超聲引導(dǎo)下人流術(shù)

超聲引導(dǎo)下人流術(shù)第一頁，共37頁。困難宮腔操作手術(shù)A其它：附件囊腫或卵泡穿刺術(shù)、多胎減胎術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)等B第二頁，共37頁。婦產(chǎn)科手術(shù)目錄一級手術(shù)1、IUD放置術(shù)及取出術(shù)2、人工流產(chǎn)術(shù)3、清宮術(shù)、診刮術(shù)4、中孕引產(chǎn)術(shù)5、腹腔穿刺術(shù)二級手術(shù)1、粘膜下肌瘤經(jīng)陰道切除術(shù)2、葡萄胎吸宮術(shù)3、產(chǎn)后清宮術(shù)4、中孕引產(chǎn)術(shù)（有合并癥者）5、毀胎術(shù)三級手術(shù)1、疑難人流取環(huán)術(shù)2、畸形子宮吸宮取環(huán)術(shù)3、多胎減胎術(shù)第三頁，共37頁。各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。(八)對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。第四頁，共37頁。困難的人工流產(chǎn)：多次人流術(shù)、切口妊娠、妊娠合并子宮畸形、哺乳期妊娠A宮腔鏡手術(shù)：宮腔粘連、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)節(jié)育器位置異常、剖宮產(chǎn)憩室修復(fù)術(shù)B引產(chǎn)后組織殘留C診斷性刮宮：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、內(nèi)膜癌D其它：上環(huán)、取環(huán)：曼月樂、吉妮環(huán)E困難宮腔手術(shù)第五頁，共37頁。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備以人流術(shù)為例：1、近期本院超聲檢查：子宮的位置，測量孕囊及胚芽的大小，準(zhǔn)確估測孕周，選擇合適手術(shù)時機確定孕囊的位置：宮角、切口排除子宮畸形:縱膈、雙子宮、雙角子宮等2、術(shù)前常規(guī)超聲掃查：膀胱是否充盈，能否充分暴露宮頸內(nèi)口及子宮底部。適度充盈膀胱，探頭放置于下腹部做縱、橫切面掃查，觀察子宮的位置、形態(tài)、大小、觀察手術(shù)靶目標(biāo)的位置及其與宮壁的關(guān)系TIPS:子宮位置極度前屈時可適當(dāng)探頭加壓，后屈時適當(dāng)牽拉宮頸，剖腹產(chǎn)后子宮通常位置較高，有時無須充盈膀胱。第六頁，共37頁。超聲報告（宮角妊娠、完整孕囊、縱膈子宮妊娠、疤痕妊娠、腺肌癥妊娠、殘留）圖片第七頁，共37頁。第八頁，共37頁。超聲引導(dǎo)下人流術(shù)手術(shù)流程：消毒-探宮-擴宮-清宮

第九頁，共37頁。手術(shù)流程：消毒-探宮-擴宮-清宮A以縱切面為主，引導(dǎo)手術(shù)者器械的進(jìn)入方向和深度，頂端到達(dá)靶目標(biāo)的位置關(guān)系。B手術(shù)成功：子宮出現(xiàn)清晰“線樣”宮腔線。D以橫切面為輔，了解宮腔內(nèi)容物的位置，尤其是宮底及雙側(cè)宮角。注意靈活改變探頭角度C超聲引導(dǎo)下人流術(shù)第十頁，共37頁。產(chǎn)后子宮、哺乳期子宮:子宮大、軟，易出血、穿孔A宮角妊娠：轉(zhuǎn)住院清宮、防止進(jìn)入肌壁B切口妊娠D縱膈子宮、雙子宮、雙角子宮：到達(dá)靶目標(biāo)且在安全范圍內(nèi)再操作C

注意事項第十一頁，共37頁。超聲引導(dǎo)下人流術(shù)第十二頁，共37頁。超聲引導(dǎo)下人流術(shù)第十三頁，共37頁。子宮下段切口妊娠（妊娠＜１０周），既往有剖宮產(chǎn)史；A孕囊型：孕囊大小１５－３５ｍｍ，孕囊可見或不可見胚芽及心管搏動；B子宮下段切口處前壁肌層變薄，厚度：２－１０ｍｍ不等；C孕囊邊緣血供豐富，但子宮肌層完整；D無陰道大出血，無心肝腎等重要臟器疾患E切口妊娠第十四頁，共37頁。子宮動脈栓塞術(shù)后超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)A藥物殺胚后行超聲引導(dǎo)下清官術(shù)B切口妊娠第十五頁，共37頁。子宮體積較大時，通常無須充盈膀胱。宮腔內(nèi)組織通常較多，多用卵圓鉗先鉗夾組織，引導(dǎo)大號吸頭先到達(dá)病變中部，然后換小號吸頭A二次手術(shù)指征：1、子宮收縮差，給予縮宮術(shù)后無明顯改善2、手術(shù)時間長3、殘留組織位于宮角處B超聲引導(dǎo)下葡萄胎吸宮術(shù)第十六頁，共37頁。超聲引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)超聲掃查適度充盈膀胱：清晰顯示宮底和宮頸內(nèi)口

第十七頁，共37頁。充盈的膀胱和充滿膨?qū)m液的宮腔形成雙重的透聲窗，清晰顯示子宮輪廓、大小、肌層厚度和宮腔中線。A以縱切面為主，橫切面為輔，實時監(jiān)測手術(shù)器械的位置和深度，確保器械的強回聲在宮腔內(nèi)的位置。B超聲引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)第十八頁，共37頁。輕度粘連用手術(shù)器械頂端進(jìn)行鈍性分離A中重度粘連需用微型剪、銳緣活檢鉗、點狀電極進(jìn)行分離。B術(shù)中B超監(jiān)測，觀察手術(shù)器械的強回聲的位置，以防子宮穿孔及形成損傷性假道。C超聲引導(dǎo)下宮腔粘連分解術(shù)第十九頁，共37頁。手術(shù)成功：宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，雙輸卵管開口清晰可見。A術(shù)后超聲引導(dǎo)下放置節(jié)育環(huán)或球囊。B超聲引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)第二十頁，共37頁。宮腔粘連第二十一頁，共37頁。宮腔粘連第二十二頁，共37頁。1、判斷肌瘤個數(shù)、位置、測量大?。ㄐg(shù)程中可能需要多次測量）A2、特殊的手術(shù)并發(fā)癥：子宮外翻B3、手術(shù)時間通常較長（40分鐘以上）C超聲引導(dǎo)下粘膜肌瘤摘除術(shù)第二十三頁，共37頁。宮腔操作手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥1、出血：瘢痕妊娠、哺乳期子宮、產(chǎn)后子宮常見2、吸宮不全、殘留3、過度吸刮→肌層損傷、宮腔粘連4、子宮穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥第二十四頁，共37頁。殘留第二十五頁，共37頁。殘留第二十六頁，共37頁。AB宮角殘留第二十七頁，共37頁。并發(fā)癥過度吸刮→肌層損傷、宮腔粘連宮腔粘連：（1）刮宮過深而損傷內(nèi)膜基底層造成粘連；（2）取環(huán)術(shù)后。第二十八頁，共37頁。并發(fā)癥子宮穿孔：子宮穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥（1）高危因素：子宮位置異常（極度前屈、后屈）、子宮畸形、多次妊娠史、多次宮腔操作史、哺乳期子宮、疤痕子宮（2）器械操作：探針、吸管、擴宮棒、刮匙、宮腔鏡吸管存在負(fù)壓或負(fù)壓過高探針探宮腔時由于探針末端較小,壓強較大,相對易致子宮穿孔第二十九頁，共37頁。穿孔小，未損傷血管，無組織嵌頓入子宮肌層，聲像圖上可無陽性表現(xiàn)，或在肌壁內(nèi)出現(xiàn)線狀較強回聲。A有大網(wǎng)膜、腸管等嵌入子宮肌層，聲像圖可見嵌入處子宮漿膜層邊界模糊不清，回聲增強，呈楔形，尖端指向?qū)m腔。B腹盆腔可見游離液性暗區(qū)。D血腫形成：無回聲區(qū)或中低回聲區(qū)C子宮穿孔聲像圖表現(xiàn)第三十頁，共37頁。請在此輸入您的標(biāo)題請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。第三十一頁，共37頁。陰道超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)卵泡穿刺術(shù)的作用1、可減少竇卵泡的數(shù)目，提高排卵率2、通過抽出卵泡液，可減低或消除雄激素水平過高對卵巢功能的影響，從而促進(jìn)優(yōu)勢卵泡的生長和排卵。3、通過破壞卵巢表面的白膜，可使卵子更順暢的排出。4、控制排卵數(shù)量，預(yù)防多胎妊娠。5、對發(fā)育過大的卵泡進(jìn)行穿刺，可增加其余卵泡的同步性第三十二頁，共37頁。預(yù)設(shè)條件：陰超，調(diào)出引導(dǎo)線A手術(shù)流程：消毒-放置陰道探頭（注意無菌操作）B定位好靶目標(biāo)后進(jìn)行穿刺，負(fù)壓抽吸后卵泡縮小。穿刺結(jié)束后再次探查卵巢及盆腔，觀察有無漏吸及出血。D探查雙側(cè)卵巢，旋轉(zhuǎn)探頭，全面觀察卵泡數(shù)目、大小，尋找最佳穿刺路徑C陰道超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)第三十三頁，共37頁。經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)術(shù)1、平臥位，排空小便，全面掃查子宮，觀察宮底高度、胎位、測出胎盤附著部位、厚度及羊水量、羊膜腔距體表深度及穿刺點部位羊水深度2、消毒鋪巾，以無菌手套包裹探頭，以消毒石蠟油或碘伏做耦合劑，超聲再次尋找最佳穿刺點。3、從選擇好的穿刺點子宮壁快速垂直進(jìn)針，一般通過三個阻力（皮膚、肌鞘、子宮壁），避免因胎膜過韌阻礙穿刺針。4、進(jìn)入羊膜腔后有落空感，此時顯示屏上可見羊水暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)針尖回聲，拔出針芯后有羊水溢出。如見血液溢出，退出針，調(diào)整穿刺部位、方向，重新穿刺。穿刺成功后，注入準(zhǔn)備好的引產(chǎn)藥物，注射完畢后可見“落雪征”第三十四頁，共37頁。穿刺失敗的原因及調(diào)整1、定位不準(zhǔn)確：經(jīng)過的路徑過長，穿刺針無法到達(dá)調(diào)整：選擇距離體表最近的位置，避開胎盤，必要時可取斜側(cè)臥位，如無法避開胎盤，可取胎盤較薄的位置。（注意測量所經(jīng)路徑的距離，可方便換PTC針）?！?、胎膜阻擋：圖像上顯示針尖到達(dá)羊膜腔處，但不能抽出液體調(diào)整：退出一段，給與適當(dāng)?shù)臎_刺力度快速穿刺3、羊水過少：回抽困難、不能準(zhǔn)確判斷穿刺針是否