護理技術操作規(guī)范 (衛(wèi)生部)

一、手衛(wèi)生二、無菌技術三、生命體征監(jiān)測技術十一、霧化吸入療法十二、血糖監(jiān)測十四、密閉式輸液技術十六、靜脈留置針技術十七、靜脈采血技術十八、靜脈注射法十九、經(jīng)外周插管的中心靜脈導管（PICC）二十、動脈血標本的采集技術1二十四、物理降溫法二十五、心肺復蘇基本生命支持術二十六、經(jīng)鼻/口腔吸痰法二十七、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法二十八、心電監(jiān)測技術二十九、血氧飽和度監(jiān)測技術三十、輸液泵／微量輸注泵的使用技術三十一、除顫技術三十二、軸線翻身法三十三、患者搬運法三十四、患者約束法 四十三、產(chǎn)時會陰消毒技術三十五、痰標本采集法 四十四、早產(chǎn)兒暖箱的應用三十六、咽拭子標本采集法 四十五、光照療法三十七、洗胃技術 四十六、新生兒臍部護理技術三十八、"T"管引流護理 四十七、聽診胎心音技術三十九、造口護理技術 四十八、患者入出院護理四十、膀胱沖洗的護理 四十九、患者跌倒的預防四十一、腦室引流的護理 五十、壓瘡的預防及護四十二、胸腔閉式引流的護理2一、手衛(wèi)生一般洗手（一）目的去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。（二）實施要點1.洗手指征：(1)直接接觸患者前后。(2)無菌操作前后。(3)處理清潔或者無菌物品之前。(4)穿脫隔離衣前后，摘手套后。(3)如水龍頭為手擰式開關，則應采用防止手部再污染的方法關閉水龍頭。（三）注意事項認真清洗指甲、指尖、指縫和指關節(jié)等易污染的部位。手部不佩帶戒指等飾物。應當使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應當一用一消毒。手未受到患者血液、體液等物質明顯污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手3（一）目的清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。將常居菌減少到最低程度。抑制微生物的快速再生外科手消毒指征：1/31/31/3（三）注意事項沖洗雙手時，避免水濺濕衣褲。保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。使用后的海棉、刷子等，應當放到指定的容器中，一用一消毒。手部皮膚無破損。手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。二、無菌技術無菌持物鉗的使用法（一）目的取用或者傳遞無菌的敷料、器械等。4（二）實施要點評估操作環(huán)境是否符合要求。檢查無菌持物鉗包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。打開無菌鉗包，取出鑷子罐置于治療臺面上。取放無菌鉗時，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內。標明打開日期及時間。（三）注意事項無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。取遠處物品時，應當連同容器一起搬移到物品旁使用。使用無菌鉗時不能低于腰部。4（一）目的執(zhí)行無菌操作或者接觸無菌物品時戴無菌手套，以保護患者，預防感染。（二）實施要點評估操作環(huán)境是否符合要求。取下手表，洗手。按照無菌技術原則和方法戴無菌手套。雙手對合交叉調整手套位置，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。（三）注意事項戴手套時應當注意未戴手套的手不可觸及手套的外面，戴手套的手不可觸及未戴手套的5戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞，應當立即更換。脫手套時，應翻轉脫下（一）目的保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。（二）實施要點評估操作環(huán)境是否符合要求。對所使用的無菌溶液進行檢查、核對。按照無菌技術要求取出無菌液體。手握標簽面，先倒少量溶液于彎盤內，再由原處倒所需液量于無菌容器內，蓋好治療巾。取用后立即塞上橡膠塞，消毒瓶塞邊緣。24（三）注意事項不可以將無菌物品或者非無菌物品伸入無菌溶液內蘸取或者直接接觸瓶口倒液。已倒出的溶液不可再倒回瓶內（一）目的保持已經(jīng)滅菌的物品處于無菌狀態(tài)。（二）實施要點評估操作環(huán)境是否符合要求。打開無菌容器時，應當將容器蓋內面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。用畢即將容器蓋嚴。6從中取物品時，應將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣而污染。（三）注意事項使用無菌容器時，不可污染蓋內面、容器邊緣及內面。24鋪無菌盤法（一）目的將無菌巾鋪在清潔干燥的治療盤內，形成無菌區(qū)，放置無菌物品，以供實施治療時使用。（二）實施要點評估操作環(huán)境是否符合要求。檢查無菌包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。1雙手捏住無菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內，上層向遠端呈扇形折疊放入無菌物品后，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對齊，開口處向上翻折兩次，兩側邊緣（三）注意事項鋪無菌盤區(qū)域必須清潔干燥，無菌巾避免潮濕。非無菌物品不可觸及無菌面。4三、生命體征監(jiān)測技術體溫的測量（一）目的7測量、記錄病人體溫。監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。（二）實施要點1.評估患者：詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合2.操作要點：35測腋溫時應當擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防5---1033-4讀取體溫數(shù)，消毒體溫計15-30根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正確測量體溫的方法。（三）注意事項嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護理人員應當守侯在患者身旁。30發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應當復測體溫。8極度消瘦的患者不宜測腋溫。脈搏的測量（一）目的測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。（二）實施要點1.評估患者：詢問、了解患者的身體狀況。向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或桌面。以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜301指導要點：告知患者測量脈搏時的注意事項。根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正確測量脈搏的方法如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護士測脈搏，另一名護士聽心率，同時測量1呼吸的測量9(一)目的測量患者的呼吸頻率。監(jiān)測呼吸變化。（二）實施要點評估患者：詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。操作要點301（三）注意事項呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。1（一）目的測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（二）實施要點1.評估患者：詢問、了解患者的身體情況；告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合檢查血壓計。10協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。2-3聽診器置于肱動脈位置。按照要求測量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓．指導患者：告知患者測血壓時的注意事項。根據(jù)患者實際情況，可以指導患者或者家屬學會正確測量血壓的方法。（三）注意事項保持測量者視線與血壓計刻度平行。按照要求選擇合適袖帶。若衣袖過緊或太多時，應當脫掉衣服，以免影響測量結果。四、口腔護理技術(一)目的保持口腔清潔，預防感染等并發(fā)癥。觀察口腔內的變化，提供病情變化的信息。保證患者舒適評估患者：11詢問、了解患者身體狀況。向患者解釋口腔護理的目的，取得患者的配合準備用物，根據(jù)患者病情選擇口腔護理溶液。進行口腔護理操作時，避免清潔、污染交叉混淆3.指導要點：告知患者在操作過程中的配合事項。指導患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。（三）注意事項對昏迷患者應當注意棉球干濕度，禁止漱口。使用開口器時，應從臼齒處放入。擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內。如患者有活動的假牙，應先取下再進行操作。護士操作前后應當清點棉球數(shù)量。五、鼻飼技術（一）目的康復。12（二）實施要點1.評估患者：(1)詢問患者身體狀況，了解患者既往有無插管經(jīng)歷。(2)向患者解釋，取得患者合作?；?。2.操作要點：(1)核對醫(yī)囑，準備用物。(2)根據(jù)醫(yī)囑準備鼻飼液。(3)攜物品至患者旁，為患者取適當體位。(4)檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。(7)灌注鼻飼液。3.指導要點：(1)告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應。(2)告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。(3)指導患者在惡心時做深呼吸或者吞咽動作。指導患者在帶管過程中的注意事項，避免胃管脫出。（三）注意事項插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應立即拔出，休息片刻重插。1513每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內，并檢查患者有無胃潴留，胃內容150毫升時，應當通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。20鼻飼混合流食，應當間接加溫，以免蛋白凝固。對長期鼻飼的患者，應當定期更換胃管。六、導尿技術及護理（一）目的采集患者尿標本做細菌培養(yǎng)。為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。用于患者術前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術中持續(xù)排空膀胱，避免術中誤傷?；颊吣虻罁p傷早期或者手術后作為支架引流，經(jīng)導尿管對膀胱進行藥物灌注治療?；颊呋杳?、尿失禁或者會陰部有損傷時，留置導尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的搶救休克或者危重患者，準確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。評估患者:詢問、了解患者的身體狀況。向患者解釋導尿的目的、注意事項，取得患者的配合操作要點:核對醫(yī)囑，做好準備。14攜用物至患者旁，關閉門窗，為患者遮擋，協(xié)助患者做好準備10-15指導患者放松，在插管過程中協(xié)調配合，避免污染。指導患者在留置尿管期間保證充足入量，預防發(fā)生感染和結石。告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉。1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿?；颊吣蚬馨纬?，觀察患者排尿時的異常癥狀。七、胃腸減壓技術解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。進行胃腸道手術的術前準備，以減少胃腸脹氣。術后吸出胃腸內氣體和胃內容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進傷口愈合通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。（二）實施要點151.評估患者詢問、了解患者身體狀況。向患者解釋，取得患者配合核對患者，準備用物。攜物品至患者旁，為患者選擇適當體位告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項。告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。（三）注意事項妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。24留置胃管期間應當加強患者的口腔護理。胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質及胃腸功能恢復情況。八、灌腸技術（一）目的為手術、分娩或者檢查的患者進行腸道準備。刺激患者腸蠕動，軟化糞便，解除便秘，排除腸內積氣，減輕腹脹。稀釋和清除腸道內有害物質，減輕中毒。16灌入低溫液體，為高熱患者降溫1.評估患者：核對醫(yī)囑，做好準備，保證灌腸溶液的溫度適宜。攜物品至患者旁，幫助患者取左側臥位，為患者遮擋。按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應1020（三）注意事項對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷500303030九、氧氣吸入技術（一）目的提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。（二）實施要點17評估患者(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。(2)評估患者鼻腔情況。操作要點:核對醫(yī)囑，做好準備。攜用物至患者旁，協(xié)助患者取得舒適體位告知患者不要自行摘除鼻導管或者調節(jié)氧流量。告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應當及時通知醫(yī)護人員（三）注意事項患者吸氧過程中，需要調節(jié)氧流量時，應當先將患者鼻導管取下，調節(jié)好氧流量后，再持續(xù)吸氧的患者，應當保持管道通暢，必要時進行更換。觀察、評估患者吸氧效果。十、換藥技術（一）目的為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預防、控制傷口感染，促進傷口愈合。（二）實施要點18詢問、了解患者的身體狀況核對醫(yī)囑。協(xié)助患者取得舒適的體位(4)區(qū)分傷口類型并采取相應的換藥方法。(5)正確處理傷口并固定。3.指導患者:告知患者換藥的目的及配合事項。告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，敷料潮濕時應當及時更換嚴格執(zhí)行無菌操作原則。脈回流。十一、霧化吸入療法（一）目的協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰。幫助患者解除支氣管痙攣，改善通氣功能。預防、治療患者發(fā)生呼吸道感染。（二）實施要點1.評估患者:19打開霧化開關，調節(jié)霧量，將面罩罩住患者口鼻。指導患者用口吸氣、鼻呼氣的方法。告知患者如有不適時，及時通知醫(yī)護人員。（三）注意事項水槽和霧化罐中切忌加溫水或者熱水。60水槽內無足夠的冷水及霧化罐內無液體的情況下不能開機。十二、血糖監(jiān)測(一)目的1.評估患者:詢問、了解患者的身體狀況。向患者解釋血糖監(jiān)測的配合事項，取得患者配合核對醫(yī)囑，做好準備。202(4)讀數(shù)記錄，數(shù)值異常時通知醫(yī)師。3.指導患者：告知患者血糖監(jiān)測的目的。1～2對需要長期監(jiān)測血糖的患者，可以教會患者血糖監(jiān)測的方法。（三）注意事項確認患者手指酒精干透后實施采血。滴血量。應使試紙測試區(qū)完全變成紅色。避免試紙發(fā)生污染。十三、口服給藥法（一）目的按照醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。（二）實施要點1.評估患者:操作要點:發(fā)藥前進行核對。按規(guī)定時間送藥至患者旁，核對床號、姓名無誤后再發(fā)藥。21協(xié)助患者服藥，為鼻飼患者給藥時，應當將藥物研碎溶解后由胃管注入(5)觀察患者服藥效果及不良反應。3.指導患者：(1)告知患者所服的藥物藥、服用方法。(2)告知患者特殊藥物服用的注意事項。注意事項１.嚴格執(zhí)行查對制度。２.掌握患者所服藥物的作用、不良反應以及某些藥物服用的特殊要求。60分鐘或者節(jié)律不齊時，不可以服用。十四、密閉式輸液技術(一)目的按照醫(yī)囑正確地為患者實施輸液治療。（二）實施要點1.評估患者:詢問、了解患者的身體狀況。評估患者穿刺部位的皮膚、血管狀況核對醫(yī)囑，做好準備工作。攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準備工作，取舒適體位22穿刺部位下鋪墊巾，在穿刺處上部系緊止血帶，消毒注射部位皮膚，囑患者握緊拳頭，使按無菌技術原則進行穿刺，成功后松止血帶，固定。40～6020～40分鐘(8)觀察患者情況及有無輸液反應。指導患者：告知患者所輸藥物。告知患者輸液中的注意事項。（三）注意事項對長期輸液的患者，應當注意保護和合理使用靜脈。防止空氣進入血管形成氣栓，及時更換輸液瓶，輸液完畢后及時拔針。根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質調節(jié)滴速。患者發(fā)生輸液反應時應當及時處理。十五、密閉式靜脈輸血技術（一）目的為患者補充血容量，改善血液循環(huán)。為患者補充紅細胞，糾正貧血。為患者補充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能。為患者輸入新鮮血液，補充抗體及白細胞，增加機體抵抗力。（二）實施要點23組胺或者類固醇藥物。評估患者血管情況，選擇適宜的輸注部位。操作要點：核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑采血樣送血庫做交叉配血試驗輸血前再次雙人核對血袋包裝、血液性質，配血報告單上的各項信息，核實血型攜輸血用物至患者旁，由兩名醫(yī)務人員共同核對患者姓名及血型根據(jù)患者情況及輸入血液成份調節(jié)滴速。協(xié)助患者取舒適體位，將呼叫器放于患者可觸及位置指導患者：向患者解釋輸血的目的及所輸入血液制品的種類。告知患者常見輸血反應的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適時及時告訴醫(yī)護人員。（三）注意事項輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸入。血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞引起不良反應。0.9%152424十六、靜脈留置針技術（一）目的為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長期輸液患者。（二）實施要點1.評估患者:2.操作要點：攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準備，取舒適體位。將輸液器與肝素帽或者正壓接頭連接在無菌透明膜上注明穿刺日期。協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放置于病人可及位置5-10毫升肝素鹽水正壓封管向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。力作用造成回血堵塞導管。(三)注意事項25更換透明貼膜后，也要記錄當時穿刺日期。靜脈套管針保留時間可參照使用說明。時及時拔除導管，給予處理。十七、靜脈采血技術（一）目的為患者采集、留取靜脈血標本。（二）實施要點1.評估患者:2.操作原則:協(xié)助患者做好準備，取舒適體位。選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術原則進行穿刺(5)按要求正確處理血標本。3.指導患者：按照檢驗的要求，指導患者采血前做好準備(三)注意事項若患者正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側手臂采血。26在采血過程中，應當避免導致溶血的因素。十八、靜脈注射法（一）目的不宜口服及肌內注射的藥物，通過靜脈注射迅速發(fā)揮藥效。通過靜脈注入用于診斷性檢查的藥物。（二）實施要點1.評估患者：(1)詢問患者的身體狀況，向患者解釋，取得患者的配合。(2)評估患者局部皮膚、血管狀況。操作要點：核對醫(yī)囑，做好準備。攜用物至患者旁，幫助患者做好準備，取舒適體位選擇患者合適的血管，緊止血帶，按照無菌技術原則穿刺成功后，松止血帶，緩慢注注射過程中，觀察患者局部和全身反應。指導患者：向患者解釋注射的目的及注意事項。告知患者可能發(fā)生的反應，如有不適及時告訴醫(yī)護人員。（三）注意事項27對需要長期靜脈給藥的患者，應當保護血管，由遠心端至近心端選擇血管穿刺。注射過程中隨時觀察患者的反應。靜脈注射有強烈刺激性的藥物時，應當防止因藥物外滲而發(fā)生組織壞死。十九、經(jīng)外周插管的中心靜脈導管（PICC）護理技術(一)目的為患者提供中、長期的靜脈輸液治療。靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營養(yǎng)（PN）等1.評估患者:(1)詢問、了解患者的身體狀況、出凝血情況。(2)評估患者局部皮膚組織及血管情況。(3)由醫(yī)生負責與患者簽署知情同意書。2.PICC置管操作要點:(1)做好準備,保證嚴格的無菌操作環(huán)境。脈為最佳穿刺血管。③松開止血帶。 90點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2厘米。④測量上臂中段周徑（臂圍基礎值：以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應測量雙臂圍。PICC無菌包，帶手套。②應用無菌技術，準備肝素帽、抽吸生理2810厘米兩側至臂緣。②先預沖導管。15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放PICC導管：將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。管，從靜脈內退出套管，使其遠離穿刺部位。撤出導引鋼絲：一手固定導管，一手移去導絲，移去導絲時，動作要輕柔。連接肝素帽或者正壓接頭。③用肝素鹽水正壓封管。加壓粘貼。④在襯紙上標明穿刺的日期。X3.PICC241-2定期檢查導管位置、導管頭部定位、流通性能及固定情況。(5) 每次輸液后，封管時不要抽回血，用1010-20毫升以脈沖29內的血凝快，嚴禁將血塊推入血管。PICC4.指導患者：向患者做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時靜脈的最佳狀態(tài)。PICC一側手臂過度活動，避免置管部位污染穿刺時注意事項:穿刺前應當了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。穿刺后護理注意事項:輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體后，應當以等滲液體沖管，防止管腔堵塞。輸入化PICC10PICC二十、動脈血標本的采集技術30（一）目的采集動脈血，進行血氣分析，判斷患者氧合情況，為治療提供依據(jù)。（二）實施要點1.評估患者：核對醫(yī)囑，做好準備。攜用物至患者旁，核對后協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位。消毒穿刺部位，確定動脈及走向后，迅速進針，動脈血自動頂入血氣針內，一般需要1拔針后立即將針尖斜面刺入橡皮塞或專用凝膠針帽隔絕空氣510（三）注意事項消毒面積應較靜脈穿刺大，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，預防感染?；颊叽┐滩课粦攭浩戎寡敛怀鲅獮橹?。3130做血氣分析時注射器內勿有空氣。標本應當立即送檢，以免影響結果。有出血傾向的患者慎用。二十一、肌內注射技術（一）目的通過肌內注射給予患者實施藥物治療。（二）實施要點1.評估患者:核對醫(yī)囑，做好準備。(4)推注藥液時觀察患者反應。指導患者：三、注意事項需要兩種藥物同時注射時，應注意配伍禁忌。選擇合適的注射部位，避免刺傷神經(jīng)和血管，無回血時方可注射。32注射部位應當避開炎癥、硬結、瘢痕等部位注射。對經(jīng)常注射的患者，應當更換注射部位。注射時切勿將針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。二十二、皮內注射技術（一）目的用于藥物的皮膚過敏實驗、預防接種及局部麻醉的前驅步驟。（二）實施要點1．評估患者：．操作要點：攜用物至患者旁，核對患者后，幫助患者取舒適體位。按無菌操作原則抽取藥液，選擇適當注射部位，消毒注射部位皮膚，進行注射指導患者：如患者對皮試藥物有過敏史，禁止皮試。皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品。皮試結果陽性時，應告知醫(yī)師、患者及家屬，并予注明。33二十三、皮下注射技術（一）目的通過皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉和胰島素治療。（二）實施要點1.評估患者:2.操作要點:攜用物至患者旁，核對患者，幫助患者取舒適體位。(5)觀察患者用藥反應。3.指導患者:向患者解釋操作目的及配合、注意事項。15分鐘開始進食，以免因注射時間過長而造成患三、注意事項盡量避免應用刺激性較強的藥物做皮下注射。選擇注射部位時應當避開炎癥、破潰或者有腫塊的部位。經(jīng)常注射者應每次更換注射部位。二十四、物理降溫法34(一)目的為高熱患者降溫。為患者實施局部消腫，減輕充血和出血，限制炎癥擴散，減輕疼痛。為患者實施頭部降溫，防止腦水腫，并可降低腦細胞的代謝，減少其需氧量，提高腦細胞詢問、了解患者身體狀況。了解患者局部組織狀態(tài)，皮膚情況操作要點：核對醫(yī)囑，核對患者后，進行環(huán)境準備，關閉門窗，保證室內溫度適宜，為患者進行遮擋部血液循環(huán)和體溫變化情況。液循環(huán)和體溫變化情況。(6) 局部皮膚顏色和體溫變化。)實施溫水袋，按正確方法及順序擦浴，擦拭完畢半小時后測量體溫。指導患者:(1)告知患者物理降溫的目的及有關配合事項。(2)告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。35指導患者在高熱期間采取正確的通風散熱方法，避免捂蓋48（三）注意事項隨時觀察患者病情變化及體溫變化情況。隨時檢查冰袋、冰囊、化學制冷袋有無破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后應當立即更換。冰融化觀察患者皮膚狀況，嚴格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，用冰帽時，應當保護患者耳部，防止發(fā)生凍傷。二十五、心肺復蘇基本生命支持術(一)目的評估患者:（看：胸部有無起伏；聽：有無呼吸音；感覺：有）三步驟來完成，判斷時間為10（相當于喉結的部位，旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。判斷時間為10秒鐘。如無頸動脈搏動，應立即進行胸外按壓。36操作要點:(1)開放氣道:如有明確呼吸道分泌物，應當清理患者呼吸道，取下活動義齒。開放氣道，采用仰頭抬頦法。(2)人工呼吸:18-10分，一手以“EC4006001012分。(3)胸外按壓：按壓部位：胸骨中下1/3處。部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。4-5=1:1按壓頻率:100次/分。=302操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及人工呼吸10秒鐘，如已恢復，進行進一步生命支5持人員及儀器設備的到達。(三)注意事項人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。胸外按壓時要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸37充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。開胸壁。二十六、經(jīng)鼻/口腔吸痰法（一）目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（二）實施要點1.評估患者:(1)了解患者的意識狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。連接導管，接通電源，打開開關，檢查吸引器性能，調節(jié)合適的負壓連接吸痰管，滑潤沖洗吸痰管。插管深度適宜，吸痰時輕輕左右旋轉吸痰管上提吸痰。(7) (1)如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導其自主咳嗽。(2)告知患者適當飲水，以利痰液排除。（三）注意事項按照無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。1535分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管只能使用一次。38觀察患者痰液性狀、顏色、量。二十七、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法(一)目的評估患者:(1)了解患者病情、意識狀態(tài)。(2)了解呼吸機參數(shù)設置情況。100%2（150200mmHg；(6打開沖洗水瓶。撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負壓管相連。非無菌手斷開呼吸機與氣管導管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅在氣管內上下提插。100%239后再將氧濃度調至原來水平。沖洗吸痰管和負壓吸引管，如需再次吸痰應重新更換吸痰管。(12)協(xié)助患者取安全、舒適體位。（三）注意事項操作動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過153注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。1/2,負壓不可過大，進吸痰管時不可給予負壓，以注意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。沖洗水瓶應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。二十八、心電監(jiān)測技術（一）目的監(jiān)測患者心率、心律變化。（二）實施要點1.評估要點：(1)評估患者病情、意識狀態(tài)。(2)評估患者皮膚狀況。對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。40評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾檢查監(jiān)測儀功能及導線連接是否正常。清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。將電極片連接至監(jiān)測儀導聯(lián)線上，按照監(jiān)測儀標識要求貼于患者胸部正確位置，避開傷口，選擇導聯(lián)，保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設置相應合理的報警界限告知患者不要自行移動或者摘除電極片。告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。指導患者學會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員。（三）注意事項根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。24正確設定報警界限，不能關閉報警聲音。定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時更換電極片和電極片位置。停機時，先向患者說明，取得合作后關機，斷開電源。二十九、血氧飽和度監(jiān)測技術(一)目的監(jiān)測患者機體組織缺氧狀況。41(二)實施要點1.評估患者:了解患者身體狀況、意識狀態(tài)、吸氧流量。（趾）甲情況。準備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，或者將監(jiān)測模塊及導線與多功能監(jiān)護儀連接，檢測儀器功清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好3.指導患者：告知患者不可隨意摘取傳感器。告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形觀察監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。下列情況可以影響監(jiān)測結果：患者發(fā)生休克、體溫過低、使用血管活性藥物及貧血等。周圍觀察患者局部皮膚及指（趾）甲情況，定時更換傳感器位置。三十、輸液泵/微量泵的使用技術42(一)目的評估患者：操作要點：(1)核對醫(yī)囑，做好準備。(2)安全準確地放置輸液泵。正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。按照醫(yī)囑設定輸液速度和輸液量以及其他需要設置的參數(shù)。（三）注意事項正確設定輸液速度及其他必需參數(shù)，防止設定錯誤延誤治療。護士隨時查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時排除報警、故障，防止液體輸入失控。注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲及時給予相應處理。三十一、除顫技術43（一）目的糾正患者心律失常。（二）(1)迅速攜除顫器及導電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。(2)監(jiān)測患者心律。在電極板上涂以適量導電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻再次觀察心電示波，確實需要除顫，充電后雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。（三）注意事項除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器，應注意避開起搏器10除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸。操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。動作迅速，準確。保持除顫器完好備用。三十二、軸線翻身法（一）目的協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術、髖關節(jié)術后的患者在床上翻身。44預防脊椎再損傷及關節(jié)脫位。3預防壓瘡，增加患者舒適感。（二）實施要點1.評估患者:了解患者病情、意識狀態(tài)及配合能力。觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況核對患者，幫助患者移去枕頭，松開被尾。三位操作者站于患者同側，將患者平移至操作者同側床旁。患者有頸椎損傷時，一操作者固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一兩位操作者完成軸線翻身。將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。（三）注意事項翻轉患者時，應注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，60翻身時注意為患者保暖并防止墜床。準確記錄翻身時間。45三十三、患者搬運法協(xié)助患者移向床頭法(一)目的1.評估患者：(1)了解患者病情、意識狀態(tài)、肢體肌力、配合能力。(2)了解患者有無約束、各種管路情況。放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。（2）兩人幫助患者移向床頭法：視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；護士放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。3．指導患者：(1)告知患者操作目的、方法，取得配合。(2)指導患者與護士同時用力。（三）注意事項46注意遵循節(jié)力原則。護士動作輕穩(wěn)，避免對患者的拉、拽等動作，防止關節(jié)脫位，使患者舒適、安全。協(xié)助患者由平車法運送不能下床的患者。(二)實施要點1.評估患者：(1)了解患者病情、意識狀態(tài)、肢體肌力、配合能力。(2)了解患者有無約束、各種管路情況。下肢的順序向平車挪動（從平車移回床上時，先助患者移動下肢、臀部，再移動上身，為患者蓋好被，使患者舒適。一人法：適用于兒科患者或者體重較輕的患者。具體方法是：將平車推至床尾，使平車頭端與兩人法：適用于不能自行活動或體重較重者。具體方法是：將平車推至床尾，使平車頭端與床47放于平車上，為患者蓋好被。三人法：適用于不能自行活動或體重較重者。具體方法是：將平車推至床尾，使平車頭端與床上，為患者蓋好被。四人法：適用于病情危重或頸腰椎骨折患者。具體方法是：移開床旁桌、椅，推平車與床平行(2)4545患者向車側翻身，將“過床易”從患者身下取出。3.指導患者：(1)告知患者操作的目的、方法，以取得配合。(2)告知患者配合移動時的注意事項.(三)注意事項:搬運患者時動作輕穩(wěn)，協(xié)調一致，確?；颊甙踩?、舒適。盡量使患者靠近搬運者，已達到節(jié)力。48三十四、患者約束法（一）目的對自傷、可能傷及他人以及的病人限制其身體或肢體活動，確?；颊甙踩?，保證治療、護防止患兒過度活動，以利于診療操作順利進行或者防止損傷肢體。（二）實施要點1.評估患者:評估患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動度、約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等別穿過病人腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被，整理床單位及用物?；純悍庞谥虚g；用靠近護士一側的大單緊緊包裹同側患兒的手足至對側，自患兒腋窩下掖于身下，再將大單的另一側包裹手臂及身體后，緊掖于靠護士一側身下；如患兒過分活動，可用繃帶系好。49指導患者:指導患者和家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當?shù)幕顒佣?。（三）注意事項密切觀察約束部位的皮膚狀況。21準確記錄并交接班，包括約束的原因、時間，約束帶的數(shù)目，約束部位，約束部位皮膚三十五、痰標本采集法(一)目的評估患者:(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。(2)觀察患者口腔黏膜有無異常和咽部情況。操作要點:核對醫(yī)囑，做好準備。50指導或者幫助患者按要求排痰。為人工輔助呼吸者吸痰時，要帶無菌手套，將痰液收集器連接在負壓吸引器上，注明標本留取時間，并按照要求送檢告知患者檢查目的、采集方法、采集時間。告知患者不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中護士在采集過程中要注意根據(jù)檢查目的選擇正確的容器。24三十六、咽拭子標本采集法(一)目的評估患者:了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情況操作要點:51讓患者用清水漱口，然后讓患者張口發(fā)“啊”音，必要時使用壓舌板試管口在酒精燈火焰上部消毒操作過程中，應注意瓶口消毒，保持容器無菌。最好在使用抗菌藥物治療前采集標本。三十七、洗胃技術(一)目的通過實施洗胃搶救中毒患者，清除胃內容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。1.評估患者:了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。52300～500嗅之無味為止。自動洗胃機洗胃法：連接洗胃機并打開電源；患者取左側臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭300～500毫升；洗胃過程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣味。(三)注意事項插管時動作要輕快，切勿損傷患者食管及誤入氣管?；颊咧卸疚镔|不明時，及時抽取胃內容物送檢，應用溫開水或生理鹽水洗胃?；颊呦次高^程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。4-6小時或者空腹時進行，并記錄胃內潴留量，以了解梗阻吞服強酸、強堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。及時準確記錄灌注液名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過程。．保證洗胃機性能處于備用狀態(tài)。三十八、"T"管引流護理(一)目的防止患者發(fā)生膽道逆行感染。通過日常護理保證引流的有效性。觀察膽汁的量、顏色、性質53評估患者：詢問、了解患者病情。評估患者“TT將固定于腹壁外的“TT維持有效引流，引流管勿打折、勿彎曲，囑病人保持有效體位，即平臥時引流管應低于觀察膽汁顏色、性質、量，并記錄?！癟1-2日會自行封閉，觀察傷口滲出情況3.指導患者:告知患者放置或者更換引流袋的注意事項T嚴格執(zhí)行無菌操作，保持膽道引流管通暢。妥善固定好管路，操作時防止牽拉，以防“T保護患者引流口周圍皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸漬引起局部皮膚破潰和感染。54三十九、造口護理技術(一)目的保持造口周圍皮膚的清潔。幫助患者掌握護理造口的方法１.評估患者：(１)評估患者對造口接受程度及造口護理知識了解程度。(２)評估患者造口的功能狀況及心理接受程度。(３)評估患者自理程度：決定給予護理的方式。(４)觀察造口類型及造口情況。２.操作要點：(１)協(xié)助患者取舒適臥位，必要時使用屏風遮擋。(２)由上向下撕離已用的造口袋，并觀察內容物。(５)繪線，做記號。(６)沿記號修剪造口袋底盤，必要時可涂防漏膏、保護膜。(１)向患者解釋利用造口袋進行造口管理的重要性，強調患者學會操作的必要性。理。55１.護理過程中注意向患者詳細講解操作步驟。造口袋裁剪時與實際造口方向相反，不規(guī)則造口要注意裁剪方向。（1-2如使用造口輔助用品應當在使用前認真閱讀產(chǎn)品說明書，如使用防漏膏應當按壓底盤15-20分鐘。教會患者觀察造口周圍皮膚的血運情況，并定期手擴造口，防止造口狹窄。四十、膀胱沖洗護理(一)目的使尿液引流通暢。治療某些膀胱疾病。清除膀胱內的血凝塊、粘液、細菌等異物，預防膀胱感染。前列腺及膀胱手術后預防血塊形成評估患者：（1)評估患者病情、自理能力及合作情況等。評估患者尿液的性狀、有無尿頻、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排盡尿液及尿管通暢56操作要點：備齊用物，床旁核對，取得患者合作將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y打開沖洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調節(jié)沖洗速度。夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。如此反復進行。在持續(xù)沖洗過程中，觀察患者的反應及沖洗液的量及顏色。評估沖洗液入量和出量，膀胱沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液(三)注意事項嚴格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。沖洗時若患者感覺不適，應減緩沖洗速度及量，必要時停止沖洗，密切觀察，若患者感到?jīng)_洗時，沖洗液瓶內液面距床面約60度根據(jù)流出液的顏色進行調節(jié)。一般為80-100滴分鐘；如果滴入藥液，須在膀胱內保留15-30分鐘后再引流出體外，或根據(jù)需要延長保留時間。35沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。四十一、腦室引流管的護理(一)目的57保持引流通暢。防止逆行感染。評估患者：評估患者病情、生命體征。詢問患者有無頭痛等主觀感受。操作要點：(1)備齊用物，床旁核對，向患者解釋、取得合作。(2)洗手，戴口罩。觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。嚴密觀察腦脊液引流量、顏色、性質及引流速度。1020患者體位舒適。整理物品、洗手、記錄。指導患者：患者按要求臥位。引流袋位置不能隨意移動。保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷患者頭枕無菌治療巾。58搬動患者時先夾畢引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開引流管。翻身時避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。精神癥狀、意識障礙者應適當約束。引流不暢時，告知醫(yī)師。四十二、胸腔閉式引流管的護理(一)目的保持引流通暢，維持胸腔內壓力。防止逆行感染。便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量評估患者：(1)評估患者病情、生命體征。(2)評估胸腔引流情況。操作要點：備齊用物，核對患者，解釋目的，取得合作（注：水封瓶準備：要在瓶內注入外用鹽水，注4-6）洗手，戴口罩。用兩把止血鉗雙重加閉引流管。消毒引流管連接口，并與負壓引流筒或水封瓶連接60100厘米。59整理用物，洗手，記錄引流液的性質、量及患者反應囑患者不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。拔除引流管前囑患者深吸氣，然后摒住，以免拔出引流管時管端損傷肺臟或疼痛及造成氣胸術后患者若血壓平穩(wěn)，應取半臥位以利引流。水封瓶應位于胸部以下，不可倒轉，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定。保持引流管長度適宜，翻身活動時防止受壓、打折、扭曲、脫出。保持引流管通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質，并作好記錄。如引流液量增多，更換引流瓶時，應用止血鉗夾閉引流管防止空氣進入。注意保證引流管與引流瓶連接的搬動患者時，應注意保持引流瓶低于胸膜腔。24四十三、產(chǎn)時會陰消毒技術(一)目的1．評估要點：檢查會陰清潔度及外陰皮膚情況，做好操作前的解釋工作。60如為孕婦，了解孕周及產(chǎn)程開始情況，陰道流血、流液情況患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，臥位合適。清潔：消毒前用清水或者肥皂水依順序沖洗擦洗會陰。消毒：第一遍消毒：用持物鉗夾取浸有消毒液的紗球或棉球擦洗小陰唇、大陰唇→陰阜→左1/33.指導要點：(三)注意事項：操作中注意無菌原則。四十四、早產(chǎn)兒暖箱的應用(一)目的為患兒提供適宜的溫度和濕度環(huán)境，保持體溫穩(wěn)定。提高早產(chǎn)兒的成活率61評估患兒暖箱應用前核對患兒姓名、床號。55-65%之間。1501-200030-321001-1500克者，暖箱溫度在32-34℃；體重﹤1000克者，暖箱溫度宜在34-36℃。監(jiān)測患兒體溫，一般在32-36℃之間。預防交叉感染。每日清潔暖箱，更換水槽中蒸餾水。各項治療、護理盡量在暖箱內集中進行，避免過多搬動刺激患兒，如須將患兒抱出暖箱密切觀察患兒生命體征變化，注意面色、呼吸、心率、體溫等，做好記錄。密切觀察箱暖箱應避免陽光直射，冬季避開熱源及冷空氣對流處。使用暖箱時室溫不宜過低，以免暖箱大量散熱。使用中注意觀察暖箱各儀表顯示是否正常，出現(xiàn)報警要及時查找原因并予處理，必要時在使用中嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，以保證安全。長期使用暖箱的患兒，每周更換一次暖箱并進行徹底消毒。使用過程中定期進行細菌學監(jiān)測。四十五、光照療法62(一)目的評估患兒：性。操作要點：核對患兒姓名、床號。50-60%30夏季保持在28℃。患兒入箱前予裸露，清潔皮膚，剪指甲，戴眼罩，遮蓋會陰，測體溫、體重并記錄。22-4小時測體溫一次，觀察患兒精神反應光照過程中患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、高熱、皮疹、嘔吐、拒奶、腹瀉及脫水等癥狀時，患兒出箱后記錄出箱時間及燈管使用時間嚴格交接班。患兒光療時隨時觀察患兒眼罩、會陰遮蓋物有無脫落，注意皮膚有無破損。注意患兒洗浴后不要擦抹爽身粉，防止降低光療效果。37.835光療不良反應有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、維生素B2缺乏、低血鈣、貧血、青銅癥等，注意