循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下心力衰竭藥物治療的新認識

向參加“循證醫(yī)學(xué)WORKSHOP”的學(xué)員們致意！第一頁，共五十七頁。循證醫(yī)學(xué)概論

(Evidence-basedMedicine)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

呂卓人第二頁，共五十七頁。循證醫(yī)學(xué)的提出與發(fā)展1948年第一篇臨床對照試驗結(jié)果在英國發(fā)表。1972年Cochrane:應(yīng)用隨機對照試驗(RCT)的證據(jù)之所以重要，是它比任何證據(jù)更為可靠。1976年Glass：Meta-analysis(MA，匯總分析)。1987年Cochrane：RCT系統(tǒng)評價(systemicreview,SR)。1992年Sackett:正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念。呂卓人第三頁，共五十七頁。一、循證醫(yī)學(xué)的概念和內(nèi)容DanielJ.Friendland(1998):應(yīng)用最多的有關(guān)信息，通過明智的確認和評估，作出醫(yī)學(xué)方面決策的實踐活動。

DavidSackett(2000):慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施。呂卓人第四頁，共五十七頁。醫(yī)學(xué)的發(fā)展與循證醫(yī)學(xué)古代醫(yī)學(xué)（15世紀中葉）：醫(yī)學(xué)被稱為art或skill，醫(yī)學(xué)重視醫(yī)生的經(jīng)驗，稱為“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”。近代醫(yī)學(xué)（15世紀后半葉以后的4個世紀）：自然科學(xué)的發(fā)展使醫(yī)學(xué)的理論建立在實驗的基礎(chǔ)上，形成了“實驗醫(yī)學(xué)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)（19世紀中葉至今）：細胞的發(fā)現(xiàn)和細胞生物學(xué)、細胞生理學(xué)、細胞病理學(xué)的形成是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的第一個里程碑。以分子生物學(xué)為主要依托，使醫(yī)學(xué)深入到分子水平，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的第二個里程碑。呂卓人第五頁，共五十七頁。存在的問題和矛盾將動物實驗中得到的結(jié)論直接用于臨床與療效－安全性的矛盾；將分散、個別的觀察性研究或經(jīng)驗方法在臨床上推廣，以至臨床上的診治手段相互矛盾；單純依據(jù)病理生理機制，推論的臨床療效與實際效果間的矛盾；以癥狀及生物學(xué)指標改善的評估體系與預(yù)后不佳的矛盾；微觀的研究結(jié)果與宏觀療效間的矛盾。呂卓人第六頁，共五十七頁。循證醫(yī)學(xué)的誕生與發(fā)展背景對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)局限性的認識；RCT及匯總分析的結(jié)果逐步被認可；繁忙的臨床工作與知識更新和擴容的矛盾日益突出；如何評價與選擇文獻的問題十分嚴重：1980－1998年中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合13種核心期刊中屬RCT者占10.1%,CCT占7.7%；雙盲占2.2%，主要集中在“中西醫(yī)結(jié)合雜志”；多數(shù)缺乏正確的統(tǒng)計方法，樣本數(shù)小，不良反應(yīng)觀察很少，常缺乏客觀指標，極少有陰性結(jié)果的文章發(fā)表，對長期生存質(zhì)量、病死率、大樣本、多中心觀察很少。呂卓人第七頁，共五十七頁。臨床治療由單純的控制癥狀向改善轉(zhuǎn)

歸、提高生活質(zhì)量轉(zhuǎn)化；

日益尖銳的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)問題：

醫(yī)療費用增長過快：1997年職工醫(yī)療費用比1978年增加了28倍，平均年遞增19％。

衛(wèi)生資源配置條塊分割、重復(fù)建設(shè)、整體利用率低：1992－1995年共引進刀13臺（350萬元/臺），而整個歐洲只裝備1臺；刀最佳適應(yīng)癥為顱內(nèi)良性腫瘤，而我國用于治療惡性腫瘤的比例高達30％。

呂卓人第八頁，共五十七頁。

高新技術(shù)濫用現(xiàn)象普遍：一些高新技術(shù)在不具備條件的地方被濫用；低效、無效的“新技術(shù)”泛濫；效果相近但費用高的所謂新技術(shù)濫用；任意擴大新技術(shù)的應(yīng)用范圍；陳舊、無效、落后的技術(shù)繼續(xù)在使用。

SBU采用Rand公司的“適用性測評方法”對瑞典2800名持續(xù)性心絞痛接受旁路手術(shù)和PTCA者進行評價：

#旁路手術(shù)中78％符合適應(yīng)證，10％不符合，12％未定；

#PTCA中32％符合適應(yīng)證；38％不符合；30％未定。呂卓人第九頁，共五十七頁。在市場經(jīng)濟的沖擊下，沒有嚴格驗證和良好效果的治療或藥物泛濫：例如由于存在發(fā)表偏倚、小樣本及普遍低質(zhì)量的隨機對照試驗，中草藥治療慢性乙型肝炎目前尚無充分依據(jù)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以教師為中心、課堂為中心、教材為中心，束縛了學(xué)生的創(chuàng)新精神；強調(diào)循證醫(yī)療和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方法，掌握自我更新知識和臨床技能的方法和技巧，在臨床醫(yī)療決策中將最佳的臨床研究證據(jù)融入臨床實踐中?？s小與先進國家差距的良好機遇，與國際分享資源和信息成果。呂卓人第十頁，共五十七頁。中英急性缺血性卒中治療方法對比

ChenZM,etal.JStrokeCerebrovascDis1997;6:361治療方法中國（％）英國（％）甘露醇691中藥660阿斯匹林5439鈣拮抗劑53<1低右440蛇毒300激素19<1呂卓人第十一頁，共五十七頁。Cochrane(70年代）提出：現(xiàn)有的臨床診治措施中，僅20%被證明有效。因而疾呼臨床實踐需要證據(jù)。大量的臨床隨機對照試驗（randomized-controlledtrial,RCT)得的出驚人的結(jié)論，使得臨床醫(yī)生開始懷疑常用的診治方法是否合適，有必要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的思維和方法尋求最佳證據(jù)。因此，如RCT、Meta-分析、系統(tǒng)評價等方法應(yīng)運而生，Internet的發(fā)展及推廣，更使循證醫(yī)學(xué)如虎添翼。呂卓人第十二頁，共五十七頁。許多學(xué)者提出：循證醫(yī)學(xué)的廣泛推廣，可與顯微鏡的發(fā)明相媲美，是臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐的新紀元和里程碑。呂卓人第十三頁，共五十七頁。1.醫(yī)學(xué)決策的制定2.醫(yī)學(xué)信息的使用(1)準確認識臨床上面臨的問題，了解解決問題所需的信息(2)決策的分析(3)成本-效果分析(1)用先進手段進行高效檢索(2)充分利用新的醫(yī)學(xué)文獻循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容：呂卓人第十四頁，共五十七頁。

采用信息技術(shù)和邏輯方法，更精確的設(shè)計、分析及臨床流行病學(xué)的方法(1)醫(yī)學(xué)研究可靠性評估的指導(dǎo)原則；(2)應(yīng)用醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的指導(dǎo)原則；(3)綜合性文獻資料的評價。

決策的全過程為“批判地評估過程”，以能應(yīng)用最新最佳的成果解決問題。EBM為一線醫(yī)師提供“漁”而不是“魚”。3.醫(yī)學(xué)信息有效性的評估呂卓人第十五頁，共五十七頁。二、循證醫(yī)學(xué)研究方法和特點

1972年Cochrane:由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當證明有明顯效果的醫(yī)療措施應(yīng)用隨機對照試驗(RCT)的證據(jù)之所以重要，是它比任何證據(jù)更為可靠。1976年Glass：Meta-analysis(MA，匯總分析)。1987年Cochrane：RCT系統(tǒng)評價(systematicreview,SR)。RCT、MA、SR作為評價某種治療之有效性和安全性最可靠的金指標。呂卓人第十六頁，共五十七頁。

以死亡率、心腦血管事件、生活質(zhì)量為主要觀察終點，設(shè)計嚴密的前瞻性、多中心、大樣本、隨機化、雙盲、對照臨床試驗(RCT)，才能獲得大量令人信服的有力證據(jù)。匯總分析(MA)是將具有相同目的，相互孤立的多項RCT的資料進行嚴格的質(zhì)量分析，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，從新的綜合數(shù)據(jù)中得出可靠的結(jié)論。

系統(tǒng)評價(SR)則按照特定的病種和療法，全面收集全球范圍內(nèi)質(zhì)量可靠的RCT和MA，綜合分析，得出簡明扼要的結(jié)論。呂卓人第十七頁，共五十七頁。臨床決策個人臨床經(jīng)驗病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機、對照臨床試驗(RCT)科學(xué)的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個體化!可靠?正確?呂卓人第十八頁，共五十七頁。治療癥狀(心慌、氣短等)

改善生物學(xué)參數(shù)（血壓、血流動力學(xué)等）

改善生活質(zhì)量，預(yù)防致死性事件(死亡、心梗、腦卒中等）治療方案的選擇個人經(jīng)驗達不到！最關(guān)鍵,易被忽略！呂卓人第十九頁，共五十七頁。三、心衰“強心、利尿、擴血管”

常規(guī)治療的誤區(qū)

（一）短期的、血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施的再認識

1.“單純血管擴張劑（主要是硝酸制劑）作為慢性心衰長期、常規(guī)性治療措施”

V-HeFTⅡ:二硝酸異山梨醇+肼屈嗪組改善左室EF和運動耐量優(yōu)于依那普利組，但依那普利組的死亡危險卻顯著下降（28%）。呂卓人第二十頁，共五十七頁。

2.強有力的正性肌力藥物曾寄予厚望

PROMISE、PRIMEⅡ等試驗結(jié)果顯示：cAMP依賴性正性肌力藥因增加死亡危險而提前終止試驗。3.鈣拮抗劑對心衰有益或有害的推論PRAISE:氨氯地平對主要終點（總死亡率和主要心血管事件住院的復(fù)合危險）影響為中性。PRAISEⅡ：未見氨氯地平降低總死亡率。V-HeFTⅢ:非洛地平對運動耐量或總死亡率無作用。呂卓人第二十一頁，共五十七頁。4.“洋地黃是治療慢性心衰的首選藥物”DIG試驗：地高辛對總死亡率的影響是中性的。（二）長期的、修復(fù)性治療策略的新認識

1.“ACE-I近期療效差，不能用于心衰治療”

39個應(yīng)用RCT證明并用或不用地高辛都能改善癥狀，對輕、中、重度心衰、婦女、老人和不同病因的患者，使死亡的危險下降24%（95%CI13%33%）。ACE-I能延緩心室重塑。但療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性。呂卓人第二十二頁，共五十七頁。2.“阻滯劑禁用于心衰的治療”MERIT-HF、CIBISⅡ、COPERNICUS等20個以上的RCT證明：應(yīng)用阻滯劑能改善臨床情況、左室功能、降低死亡率和住院率。與ACE-I并用的匯總分析顯示：死亡率下降36%（95%CI25%45%)。癥狀改善常在治療23個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防治疾病的進展。呂卓人第二十三頁，共五十七頁。

3.“ARB的療效應(yīng)該優(yōu)于ACEI”

ELITEII:未能證實氯沙坦在降低病死率、減少住院率等方面優(yōu)于卡托普利。（三）循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的結(jié)晶－指南

“慢性心力衰竭治療建議中：RCT31個，涉及的RCT71個。呂卓人第二十四頁，共五十七頁。四、研究證據(jù)的評估

1.樣本數(shù)對RCT的結(jié)果的影響

MDC（1993）：n=383，擴張型心肌病口服美托洛爾，與安慰劑對照死亡或心臟移植的危險性降低34％CI值明顯改善（P<0.0001）運動時間明顯延長（P＝0.046）心率、肺嵌壓、運動能力等都有明顯改善病死率降低未達到統(tǒng)計學(xué)上的顯著性差異呂卓人第二十五頁，共五十七頁。

CIBIS（1994）；比索洛爾用于641例各種原因的慢性心衰(LVEF<0.4)比索洛爾組死亡率(16.6%)，略低于對照組(20.9%)，P=0.22無心梗病史者死亡率下降47％(P=0.01)擴張型心肌病患者死亡率下降53％(P=0.01)心率>80次/分者死亡率下降42％(P=0.05)心功能改善提高1級者占21％，高于安慰劑組15%(P=0.04)；心功能惡化而住院者明顯下降(P=0.01)呂卓人第二十六頁，共五十七頁。

CIBISII(1998)比索洛爾用于2647例心功III、IV級的慢性心衰患者各種原因?qū)е碌乃劳雎时人髀鍫柦M比安慰劑組下降32％(P=0.000055)猝死率下降42％(P=0.0011)因心衰惡化而住院者下降32%(P=0.01)因觀察到總死亡率下降的顯著性差異而提前結(jié)束試驗。呂卓人第二十七頁，共五十七頁。

MERIT-HF(1998)；14個國家3991名LVEF<0.40的心衰患者隨機入選，在標準治療的基礎(chǔ)上加用倍他樂克緩釋劑治療(12.5mgqd200mgqd)。

結(jié)果顯示：總死亡率下降34%。不同的年齡、性別、心功能級別組結(jié)果一樣。由于良好的結(jié)果提前終止試驗。

呂卓人第二十八頁，共五十七頁。2.臨床療效的客觀評估

USCarvedilol(1996)為PRECISE、MOCHA、SevereHeartFailure及MildHeartFailure4項美國的多中心試驗有關(guān)存活率的綜合分析，n=1094，各種病因心功能IIIV級。結(jié)果顯示

卡維地洛組比安慰劑組病死率降低65％，(p0.0001)。（非事先設(shè)定的終點，對卡維地洛耐受者才入選）。

呂卓人第二十九頁，共五十七頁。3.臨床研究證據(jù)真實性的評價研究設(shè)計的因素：設(shè)計完善、執(zhí)行可靠、數(shù)據(jù)完整、統(tǒng)計學(xué)方法合理的RCT受偏倚因素干擾的程度最小。研究對象的因素：納入及排除標準；樣本量、有無混雜因素。觀察結(jié)果的因素：終點指標、觀測指標的敏感性和特異性；有無測量偏差。資料收集與整理的因素：基線狀況與可比性；>80％的依從者。統(tǒng)計分析的因素：方法正確；內(nèi)在的真實度和外在真實度（系統(tǒng)評價）。呂卓人第三十頁，共五十七頁。匯總分析質(zhì)量特征前瞻設(shè)計；準確終點；同質(zhì)對象；涵蓋全部研究和病例。

呂卓人第三十一頁，共五十七頁。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級水平及依據(jù)(4等5級)

(SackettDC,etal.Evidence-basedMedicine.HowtopracticeandteachEBM,2nded.,2000)

A(設(shè)計良好的RCT)

1a:RCTs的系統(tǒng)綜述

1b：單項RCT(95%CI較窄）

1c：①傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失??；新方法使部分患者存活或治愈；②傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失??；新方法無一死亡或治療失敗

呂卓人第三十二頁，共五十七頁。

B（設(shè)計較好的隊列或病例對照研究）

2a：隊列研究的綜述

2b：單項隊列研究（包括質(zhì)量較差的RCT)

2c：結(jié)局研究

3a：病例對照研究的綜述

3b：單項病例對照研究C（病例報告或有缺點的臨床試驗）4：系列病例分析及質(zhì)量較差的病例對照研究D5：沒有分析評價的專家意見

呂卓人第三十三頁，共五十七頁。4.個體化原則

患者之間以及同一患者在不同狀態(tài)下存在較大變異。不同患者應(yīng)用同樣劑量的同一種藥物，其血濃度可有獲得差異。對不同的個體，采用固定的治療方案，則不可能均獲得滿意的療效。對每個具體的患者均應(yīng)評估獲益/風(fēng)險比，以確定治療方案，并在長期的醫(yī)療實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗。呂卓人第三十四頁，共五十七頁。五、成本-效果分析（分五步）

(Cost-effectivenessanalysis)作為循證醫(yī)學(xué)重要內(nèi)容的成本-結(jié)果分析，將有助于實現(xiàn)21世紀采取合理、高效應(yīng)用先進技術(shù)科學(xué)防病治病的新目標。A.明確需進行分析的問題B.構(gòu)建決策程序

C.充填數(shù)據(jù)及資料

D.確定干預(yù)措施的價值E.敏感性分析

呂卓人第三十五頁，共五十七頁。

作為一種衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析和評估方法的成本-效果分析是醫(yī)學(xué)決策制定的重要依據(jù)和技巧之一。成本-效果分析從整體上評估投入和收益間的關(guān)系，用于確定與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的被評估價對象的價值。成本-效果分析不僅是國家及衛(wèi)生管理部門的重要任務(wù)，也應(yīng)該引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，作為知識更新和擴容的新增長點。

呂卓人第三十六頁，共五十七頁。成本－效果分析中：(1)成本包括直接和間接成本兩部分。直接成本是指直接用于患者預(yù)防、治療和康復(fù)的支出，間接成本則指由傷病或死亡使患者本人及其親友們所付出的代價或社會成本。

呂卓人第三十七頁，共五十七頁。我國4項臨床試驗的綜合分析：單用一種降壓藥，多數(shù)SBP10mmHgDBP5mmHg。SBP9mmHg和DBP4mmHg---腦卒中36%

，冠心病16%，主要CVD34%。絕對效益CVD5~17/1000/年

。腦血管病全國每年死亡超過100萬，存活的600萬中75%以上殘疾！機率：死亡1.3/1000高血壓患者/年，致殘5/1000/年，CVD15￣30/1000/年！呂卓人第三十八頁，共五十七頁。成本-效益分析(cost-benefitanalysis,貨幣計算)：藥費：波依定5mg4.70元/天，1715.50元/年。直接成本：住院費CVD平均約1.5萬元/例?？祻?fù)的支出、醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費、衛(wèi)生服務(wù)消耗的資源……。約1.2萬元/例以上。間接成本：患者工資、獎金損失；不能為社會創(chuàng)造財富；生活照料費用；親友們的付出……。約10萬元/例/年以上。死亡：13.5萬元/例，(間接受益：188元/人)致殘：14.8萬元/例，(間接受益：740元/人)痊愈：5.6萬元/例，(間接受益：280元/人)

病程越長、病情越重受益越大！呂卓人第三十九頁，共五十七頁。(2)效果的評估多注重于健康水平，即生命質(zhì)量的變化，治愈率、好轉(zhuǎn)率的提高，發(fā)病率、死亡率的下降，人均期望壽命的提高。

綜合指標：質(zhì)量生命年(QALYs)

生命質(zhì)量效用值(Ross疾殘及痛苦等級)

呂卓人第四十頁，共五十七頁。健康狀況的效用值健康1.00降壓治療副作用0.95-0.99輕度心絞痛0.90中度心絞痛0.70中度疼痛0.67嚴重心絞痛0.50焦慮、壓抑0.45長期住院0.33死亡0.00失去知覺0.00四肢癱瘓0.00(引自Terrance,1987)

呂卓人第四十一頁，共五十七頁。Ross疾殘和分類對QALY的評價表痛苦等級傷殘等級A(無)B(輕度)C(中度)D(重度)I1.0000.9950.9900.967II0.9900.9860.9730.932III0.9800.9720.9560.912IV0.9640.9560.9420.870V0.9460.9350.9000.700VI0.8750.8450.6800.000VII0.6770.5640.000-1.486VIII-1.028---------(資料獲自世界經(jīng)濟發(fā)展學(xué)院)呂卓人第四十二頁，共五十七頁。

（3）確定干預(yù)措施的價值

成本-效果分析的基本思路是以最低的成本去實現(xiàn)確定的計劃目標。

降低成本或節(jié)約開支達到相同的甚至更好的結(jié)果；(科學(xué)的治療方案，包括健康的生活方式）

成本雖增加，但增加的效益大于成本的增加；（可靠的藥物）

呂卓人第四十三頁，共五十七頁。盡管效果差一些，但成本也低，相對而言成本降低的幅度大于效益減少的程度;（需開展復(fù)降片、降壓0號等的大規(guī)模臨床試驗和成本-效果分析）成本相同但效果較好；(個體化原則)效果相同但成本較低。(優(yōu)化治療方案)呂卓人第四十四頁，共五十七頁。

成本-結(jié)果分析在應(yīng)用于個體患者的決策選擇方面有一定的局限性，但能對現(xiàn)有眾多的診斷、治療或其他干預(yù)措施的評估和臨床上作出選擇的決策提供客觀的證據(jù)，使衛(wèi)生資源得到優(yōu)化配置和利用，以緩解人口老齡化、疾病譜改變、醫(yī)療制度轉(zhuǎn)軌和衛(wèi)生保健巨大需求與衛(wèi)生資源有限支付能力之間日益尖銳的矛盾。呂卓人第四十五頁，共五十七頁。六、衛(wèi)生決策的科學(xué)依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA）：運用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，對衛(wèi)生技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理特性作出系統(tǒng)全面的科學(xué)評價。衛(wèi)生技術(shù)準入管理：根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評估的結(jié)果，由權(quán)威機構(gòu)對衛(wèi)生技術(shù)作出采用、推廣使用、停止使用或禁止使用的規(guī)定或命令。呂卓人第四十六頁，共五十七頁。1972年美國國會制訂和通過了技術(shù)評估條例；1980年后丹麥、荷蘭、瑞典相繼開展了衛(wèi)生技術(shù)評估工作；1990年法國、英國、加拿大、澳大利亞先后建立了國家衛(wèi)生技術(shù)評估規(guī)劃和相應(yīng)機構(gòu)；國際HTA組織、機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)、雜志、數(shù)據(jù)庫等的建立，為衛(wèi)生技術(shù)的開發(fā)、應(yīng)用、推廣與淘汰，提供了科學(xué)、客觀的依據(jù)；為國家面臨的醫(yī)療實踐、醫(yī)療保險、醫(yī)療教育、新藥研究等重大問題的衛(wèi)生決策提供可靠的科學(xué)答案。呂卓人第四十七頁，共五十七頁。加拿大1993－1994年針對部分一次性醫(yī)療器械的再利用，從安全性、法律和倫理方面進行了評估，發(fā)現(xiàn)血液透析儀和心導(dǎo)管可以安全地再次使用。衛(wèi)生部采納該報告的建議，向各地區(qū)醫(yī)學(xué)委員會和醫(yī)院推廣，每年可節(jié)約700萬美元。80年代末，加拿大各醫(yī)院普遍使用高滲造影劑（HOM），后有報道低滲造影劑（LOM）的副作用比HOM小，從而很快取代了HOM，使魁北克省每年醫(yī)療費上漲2000萬美元。1990年魁北克省HTA委員會發(fā)表了分析報告，明確指出：沒有證據(jù)表明HOM會增加生命危險。結(jié)果使LOM費用明顯降低，凈節(jié)約1200萬美元/年。呂卓人第四十八頁，共五十七頁。循證醫(yī)學(xué)治療學(xué)可帶來的變化

原有的治療方法或診斷手段被肯定或否定?？赏纳啤霸撚玫臎]用”或“濫用、誤用”的診斷和治療方案。估計將節(jié)約20％以上的醫(yī)療資源。明顯改善病人的遠期療效和生活質(zhì)量。呂卓人第四十九頁，共五十七頁。扎實的基本功，掌握患者真實情況，積累豐富的臨床經(jīng)驗將循證醫(yī)學(xué)作為終身教育，不斷豐富更新知識、評價證據(jù)的工具七、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的要求重視人為主體的臨床研究證據(jù)，以病人為中心，個體化呂卓人第五十頁，共五十七頁。循證醫(yī)學(xué)