醫(yī)療質(zhì)量管理十七項(xiàng)核心制度

--PAGE1---PAGE10-醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度目 錄一、首診負(fù)責(zé)制二、三級(jí)醫(yī)師查房制度四、危重病人搶救工作制度五、死亡病例討論制度六、術(shù)前討論制度七、分級(jí)護(hù)理制度（一)特級(jí)護(hù)理（二）一級(jí)護(hù)理(三）二級(jí)護(hù)理(四)三級(jí)護(hù)理八、查對(duì)制度1、醫(yī)囑查對(duì)制度2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度3、手術(shù)患者查對(duì)制度4、配血與輸血查對(duì)制度5、飲食查對(duì)制度6、醫(yī)技檢查查對(duì)制度7、供應(yīng)室查對(duì)制度九、交接班制度(一）醫(yī)師值班、交接班制度（二）護(hù)理值班、交接班制度十、鐘村醫(yī)院臨床輸血管理制度邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度（三)應(yīng)邀外出會(huì)診制度（四會(huì)診管理制度十二、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度（一）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（二)病歷質(zhì)量控制（三)病案管理制度十三、手術(shù)分級(jí)管理制度十五、醫(yī)患溝通制度十七、孕產(chǎn)婦三級(jí)轉(zhuǎn)診制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人、特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底.2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外、對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療;對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療、邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人、必須及時(shí)收入院、如因本院條件所限、確需轉(zhuǎn)院者、按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行.4、如遇危重病人需搶救時(shí)、首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作、不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對(duì)已接診的病人、需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的、首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。7、急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄、完善有關(guān)檢查并給予積極處理、若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診、直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科.8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者、由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任.二、三級(jí)醫(yī)師查房制度(一）科主任查房制度11—22、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房、以提高教學(xué)水平。5、聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)、提出解決問(wèn)題的辦法或建議、以提高管理水平。(二)主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次、應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。2、對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房、確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施、了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。3、對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房、如住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到、提出有效和切實(shí)可行的處理措施、必要時(shí)進(jìn)行晚查房。4查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例、應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排科主任查房。6、對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房、結(jié)合實(shí)際、系統(tǒng)講解、不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平.7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄、詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況、嚴(yán)密觀察治療效果等、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題.8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑、避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生、簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方、檢查病歷首頁(yè)并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。10、注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。(三)住院醫(yī)師查房制度1、對(duì)所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次、危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)、發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄、審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單、及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況、并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、介紹病情或報(bào)告病例。三、疑難、危重病例討論制度1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷、制定最佳治療方案、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施、是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段.2病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。3、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定、科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持、本科(組)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加、必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家參加、特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。4人進(jìn)行總結(jié)、并確定進(jìn)一步診療方案。5、討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記、附病歷存檔.四、危重病人搶救工作制度1、為及時(shí)有效搶救急危重病員、提高搶救成功率制定本制度.2、搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持.接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救、同時(shí)將情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置.3、搶救過(guò)程中需請(qǐng)他科會(huì)診或者協(xié)助搶救、應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加、緊急情況可以口頭或者電話(huà)通知。410作、主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診、應(yīng)由值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救、同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、指導(dǎo)搶救工作.5、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程、尊重患者及家屬的知情同意權(quán)、嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6、因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑、護(hù)士必須復(fù)述一遍、確定無(wú)誤后執(zhí)行、醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑.7、搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄、搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的、應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。8、對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救、待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理、對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班、需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時(shí)報(bào)告、組織搶救。凡涉及法律糾紛的病員、在積極救治的同時(shí)應(yīng)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告.10、各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)、及時(shí)消毒滅菌、整理補(bǔ)充、班班清點(diǎn)交接、確保齊全完備、隨時(shí)可用.11、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、不斷提高危重病人搶救水平。五、死亡病例討論制度1、為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)、提高搶救成功率、降低臨床死亡率制定本制度.2、凡死亡病例、一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論、特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論、待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行、但一般不超過(guò)二周。3、死亡病例討論由科主任主持、醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加、必要時(shí)、醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專(zhuān)門(mén)記錄本記錄、并摘要記入病歷。4(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。六、術(shù)前討論制度術(shù)前討論是提高手術(shù)質(zhì)量,規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要措施統(tǒng)一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論在術(shù)前進(jìn)行,也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。1、二類(lèi)(此處是指二類(lèi)中難度相對(duì)較大的手術(shù)，詳見(jiàn)本院術(shù)前討論目錄)及二類(lèi)以上擇期手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論,并有主治醫(yī)師或以上職稱(chēng)醫(yī)師簽名。2室(如麻醉科、內(nèi)科等、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)參加.如遇急診搶救病人來(lái)不及討論時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、專(zhuān)科醫(yī)生，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，并通知手術(shù)室、麻醉科，手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單術(shù)前討論（術(shù)后及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)相關(guān)記錄，作必須的術(shù)前準(zhǔn)備后即行手術(shù)。3、部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的疑難、危重患者手術(shù)或涉及多學(xué)科合作、超出本院相關(guān)規(guī)定的手術(shù)，需由科主任報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室的人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論。一般手術(shù)的術(shù)前討論可以在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進(jìn)行多次討論.4、討論前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)向科主任提出申請(qǐng).討論應(yīng)在術(shù)前一天(或以上）組織進(jìn)行，手術(shù)前一天必須完成。5、術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師或以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,科室醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和負(fù)責(zé)護(hù)士必須參加。必要時(shí)可邀請(qǐng)麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關(guān)人員參加。特殊病例、特級(jí)手術(shù)及重點(diǎn)保健對(duì)象手術(shù)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論.6、術(shù)前討論要認(rèn)真和縝密.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論中有重點(diǎn)的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料,術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外情況及對(duì)策、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，進(jìn)行充分討論。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項(xiàng)及防范應(yīng)急預(yù)案.7錄中?？剖?術(shù)前討論記錄本)由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符.七、分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理.醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。確定患者的級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù),并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整.分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別:特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理.1、特級(jí)護(hù)理（1）特級(jí)護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為特技護(hù)理：1）2）重癥監(jiān)護(hù)患者；3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征;根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位;實(shí)施床旁交接班.2、Ⅰ級(jí)護(hù)理(1）Ⅰ級(jí)護(hù)理的確定：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。對(duì)Ⅰ級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3、Ⅱ級(jí)護(hù)理Ⅱ級(jí)護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理1)病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;2）生活部分自理的患者。（2)對(duì)Ⅱ級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：2根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、Ⅲ級(jí)護(hù)理（1)Ⅲ級(jí)護(hù)理的確定：1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。對(duì)Ⅲ級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：3根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo).護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者,發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。八、查對(duì)制度1、醫(yī)囑查對(duì)制度(1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。（2一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。(3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑,需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名.（4）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。(5）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢(xún)問(wèn)清楚后,方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度（1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”.三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。無(wú)松動(dòng);輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行.（4)易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；同時(shí)，護(hù)理部要根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表.［2005］438號(hào)文件（5）發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查,核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行.(6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。（7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。查對(duì)時(shí)，應(yīng)至少查對(duì)患者姓名、年齡，讓患者或親屬陳述姓名和年齡，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行.3、手術(shù)患者查對(duì)制度（1術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片。評(píng)估患者的整體狀況及皮膚情況，詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史。（2)手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求.患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。（3）手術(shù)開(kāi)始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)或巡回護(hù)士在執(zhí)行最后程序后，方可開(kāi)始實(shí)施麻醉、手術(shù).(4）洗手護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)沒(méi)用到的器械畫(huà)斜杠標(biāo)識(shí),由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名，術(shù)中添加器械、大紗墊、紗（5)手術(shù)切除的活檢標(biāo)本,應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，專(zhuān)人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢.4、配血與輸血查對(duì)制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對(duì)制度、取血查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度。輸血查對(duì)制度通過(guò)“輸血安全護(hù)理單”組織實(shí)施。抽血交叉配血查對(duì)制度：等。2（一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助2③抽血（交叉）后須在試管上寫(xiě)上病區(qū)（號(hào)核對(duì)工作.④血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫(xiě)正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽.取血查對(duì)制度。護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對(duì)"內(nèi)容.三查：一查交叉配血報(bào)告單。包括受血者科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血液種類(lèi)、有無(wú)凝集反應(yīng).二查血袋標(biāo)簽.包括血袋號(hào)、血型、血液種類(lèi)、劑量、血液有效期。三查質(zhì)量。包括血袋有無(wú)破損滲漏,血袋內(nèi)血液有無(wú)變色及凝塊。八對(duì)：包括核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血液制品種類(lèi)和劑量、血型鑒定和交叉配血結(jié)果。核對(duì)無(wú)誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名.輸血查對(duì)制度：①輸血前患者查對(duì)：須由2血量；核對(duì)血袋編號(hào)、血型與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符,相符的進(jìn)行下一步檢查。②輸血前用物查對(duì)：檢查袋血的采血日期，血袋有無(wú)外滲,血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫(kù)取出后勿振蕩，勿加溫,勿262℃～6℃冰箱內(nèi)保存。③輸血時(shí),由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對(duì)床號(hào)，性別，并詢(xún)問(wèn)患者姓名、年齡、血型,查看床頭卡,以確認(rèn)受血者。再次核對(duì)檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常,準(zhǔn)確無(wú)誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋.輸血期間，密切巡視患者有無(wú)輸血反應(yīng).⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、采血日期,確認(rèn)無(wú)誤后簽名。將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)附在病歷中,并將血袋送回輸血科（血庫(kù))至少保存一天。5、飲食查對(duì)制度（1）每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù),核對(duì)患者床前飲食標(biāo)志，查對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種類(lèi)，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義.(2）發(fā)放飲食前,查對(duì)飲食單與飲食種類(lèi)是否相符。開(kāi)餐前在患者床頭再查對(duì)一次.對(duì)禁食患者，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時(shí)限.6、醫(yī)技檢查查對(duì)制度1、臨床檢驗(yàn)、病理檢查，應(yīng)對(duì)接受的標(biāo)本進(jìn)行查對(duì):姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、告時(shí)、應(yīng)查對(duì)科別、避免錯(cuò)送、送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。2/病室、床號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收.7、供應(yīng)室查對(duì)制度1、接受器械包時(shí)查對(duì)名稱(chēng)、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損及初步清潔處理情況。2、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。3、滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間、滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及無(wú)濕包情況以及消毒日期。4、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。九、交接班制度(一）醫(yī)師值班、交接班制度1、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。2、各科室值班、排班工作由科主任負(fù)責(zé)?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排.排班表一式兩份，一份留科室、一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn),無(wú)特殊情況,未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。3培訓(xùn)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后、由科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核、獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。4、臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制、不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制.一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位；三線醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制，但必須去向明確、通訊暢通。5、醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開(kāi)展工作應(yīng)滿(mǎn)足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。6、值班醫(yī)(技）師必須堅(jiān)守工作崗位、履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)暢通、隨請(qǐng)隨到。715作，危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接區(qū)。8運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。(二）護(hù)理值班、交接班制度（1）交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證.(2）治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。(3）新入患者，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作.15（急救車(chē)、麻醉藥品等。對(duì)患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。做到七不接（不清、床鋪不潔、患者皮膚不潔、管道不通、各項(xiàng)治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接。（6)早交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽(tīng)取，之后由護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過(guò)場(chǎng).（7)其余班次除詳細(xì)交接班外,均應(yīng)共同巡視病房,進(jìn)行床邊交接班。(8）交班內(nèi)容包括：①患者總數(shù),出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作,應(yīng)向接班者交代清楚。③查看重點(diǎn)患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后三天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無(wú)壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求,檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。十、鐘村醫(yī)院臨床輸血管理制度（試行十、鐘村醫(yī)院臨床輸血管理制度一、總則臨床輸血必須在輸血管理委員會(huì)指導(dǎo)下開(kāi)展工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和制度。3。臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。4.血液來(lái)源必須合法,不得非法自采自用血液。5。血庫(kù)應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)血液的入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放工作，并作好相應(yīng)記錄.6。執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血指征，科學(xué)合理使用血液，提倡成分輸血.受血者或家屬必須知情同意，在《輸血治療同意書(shū)》上簽字后，方可輸血。執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》,并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師或以上審核簽字后申請(qǐng)備血.血庫(kù)應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)標(biāo)本收集、處理、檢測(cè)及輸血前檢查工作.10。血庫(kù)認(rèn)真做好血型鑒定（包適ABO正反定型、Rh血型)和交叉配血工作，保證結(jié)果準(zhǔn)確可靠.11。認(rèn)真做好血液收領(lǐng)、發(fā)放、質(zhì)量檢查和發(fā)放前核對(duì)工作。12.輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員做好“七查、八對(duì)、九不用”工作糜或暗灰色的血液不用；⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；⑦血漿層與紅細(xì)胞層分13.輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以1～3ml/min為宜，無(wú)輸血不良反應(yīng)后，適當(dāng)加快速度,一旦有輸血不良反應(yīng)，立即停止輸血，查清原因后再輸注。14。做好輸血過(guò)程記錄,對(duì)輸血不良反應(yīng)及時(shí)認(rèn)真處理，并記錄。15.規(guī)范書(shū)寫(xiě)輸血病歷和《臨床輸血申請(qǐng)單16。做好配血后標(biāo)本和輸血后血袋的保留工作，配血后標(biāo)本2～6℃至少保留7d，輸血后血袋至少保留1d。17.輸血相關(guān)資料年終移交檔案室妥善保存，至少十年。17.輸血相關(guān)資料年終移交檔案室妥善保存，至少十年。--PAGE11---PAGE12-二具體管理：一）開(kāi)展成份輸血1．成分輸血的目的（1）補(bǔ)充血容量，可以輸用各類(lèi)血漿制品,如新鮮冰凍血漿、白蛋白；(2)補(bǔ)充攜氧能力可輸用紅細(xì)胞懸液、少白紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞等；補(bǔ)充凝血因子糾正出血，可以輸用濃縮血小板和新鮮血漿;2．成分輸血的原則：者對(duì)失去的血液成分的恢復(fù)能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要,決不可千篇一律都輸全血,對(duì)可輸可不輸?shù)幕颊邎?jiān)決不輸，禁止輸安慰血；80%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；3．成分輸血的優(yōu)點(diǎn):一血多用,節(jié)約用血，制品濃度與純度高,療效好，最大限度地減少輸血不良反應(yīng)及輸血性疾病傳播。二）申請(qǐng)輸血程序申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師（或以上）核準(zhǔn)簽字,連同受血1）800的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（2）同一患者一天申請(qǐng)?jiān)?001600的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。(3）同一患者一天申請(qǐng)超過(guò)1600毫升（8U）的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師申請(qǐng)，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血.ABORh（D）血型、和輸血前檢查（九項(xiàng)）；曾輸過(guò)血的患者，在輸血申請(qǐng)單上注明,ABORh（D)血型和九項(xiàng)結(jié)果，如上次輸血超過(guò)7Rh（D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采取同型輸血或配合型輸血。三)受血者血樣采集與送檢住院號(hào)、病室/門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷,采集血樣。配血錯(cuò)誤。采集血液后注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。四）交叉配血33ABO血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)檢查可除外），正確無(wú)誤后方可進(jìn)行交叉配血.五)取血配血合格后，由護(hù)理人員或科室指定專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)人員到血庫(kù)取血（液)。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、病室/名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出.凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：(1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過(guò)期或其他須查證的情況.2-67）輸血血液外觀質(zhì)量是否異常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí),負(fù)責(zé)輸血的護(hù)理人員帶病歷到患者床旁，再次核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室門(mén)急診、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水.靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快,再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者知值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。告當(dāng)班醫(yī)師，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)按要求逐級(jí)上報(bào)及處理,在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：（1）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；（2)核對(duì)受血者及供血者ABO血型血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè) ABO血型、Rh（D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相與非鹽水相試驗(yàn)）；(3）立即抽取受血者血液（加肝素抗凝劑），分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；(6)盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；（7)必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單)貼在病歷中。輸血完畢，將血袋送回血庫(kù)集中處理。三、自體輸血與互助獻(xiàn)血開(kāi)展自體輸血:本院暫無(wú)相關(guān)設(shè)備。者家屬、親友為其獻(xiàn)血。十一、醫(yī)療會(huì)診管理制度（一）院內(nèi)會(huì)診制度1、院內(nèi)各科室在診療過(guò)程中,根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請(qǐng)其他科室的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)過(guò)科主任或二線值班醫(yī)師同意、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單、上級(jí)醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會(huì)診單送達(dá)邀請(qǐng)科室。2、應(yīng)邀科室接到會(huì)診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師及時(shí)完成會(huì)診工作。緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理、根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。一般會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)(節(jié)假日在48小時(shí)內(nèi))完成。緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。3、邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師做好會(huì)診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會(huì)診工作，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。4、申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上.主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診,并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于會(huì)診單上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診斷并提出治療意見(jiàn)，供兄弟科室參考.對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉，延誤治療。51~2人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。必要時(shí)院長(zhǎng)參加，主管醫(yī)師報(bào)告病歷，主管醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。6、各科室應(yīng)對(duì)會(huì)診工作情況及時(shí)進(jìn)行登記和評(píng)價(jià)，作為科間評(píng)價(jià)和考核的依據(jù).（二）邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度1者監(jiān)護(hù)人同意。2會(huì)診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作.3、有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的;（2）本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的;（3）會(huì)診超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;（4)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形.4、會(huì)診費(fèi)根據(jù)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行.5、邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無(wú)法主持時(shí)，應(yīng)委托副主任或副主任醫(yī)師主持，經(jīng)管醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會(huì)診工作,涉及需要檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加會(huì)診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持會(huì)診工作。6、會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請(qǐng)科室應(yīng)對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行登記備案，并將會(huì)診情況通報(bào)應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu).（三）醫(yī)師外出會(huì)診管理制度1。醫(yī)師外出會(huì)診管理制度11醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),不得擅自外出會(huì)診。1。2醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)（用書(shū)面文件、或電話(huà)、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科)正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本院（科）但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：1。2。1會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的;1。2。2會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；1.2。3邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；1。2.4衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形.13格呈科主任審簽；科主任在不影響本部門(mén)正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時(shí)安排邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所指定或具有相應(yīng)診療資質(zhì)的醫(yī)師外出會(huì)診，并在審核表格中填寫(xiě)和簽字；醫(yī)務(wù)科在接到科主任簽署的審核表格后，應(yīng)及時(shí)按程序?qū)徍?、批?zhǔn)。醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)外出，則由分管醫(yī)療副院長(zhǎng)簽審；分管醫(yī)療副院長(zhǎng)外出，則由授權(quán)院領(lǐng)導(dǎo)簽審。夜間、雙休日、國(guó)家法定假日發(fā)生的院外急會(huì)診，由醫(yī)院行政總值班行使醫(yī)務(wù)科的職責(zé)，聯(lián)系科主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)；相關(guān)的書(shū)面手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室在此后的正常工作日補(bǔ)辦。1。4得分管醫(yī)療副院長(zhǎng)同意后,第一時(shí)間告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1。5正副科主任不得同時(shí)承擔(dān)外出會(huì)診任務(wù)。1.6詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。17同時(shí)，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，后者應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間通報(bào)分管醫(yī)療副院長(zhǎng)。18難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治.如果確有轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療的需要，會(huì)診醫(yī)師必須在第一時(shí)間向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)（會(huì)診醫(yī)師非科主任者，需同時(shí)向科主任報(bào)告），醫(yī)務(wù)科需及時(shí)向分管醫(yī)療副院長(zhǎng)請(qǐng)示；在院領(lǐng)導(dǎo)批示同意、醫(yī)院相關(guān)科室準(zhǔn)備妥當(dāng)?shù)那闆r下,才能告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人家屬，建議其將病人安全轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)診治。21利益。定處理。必要時(shí)本院協(xié)助處理。1。12建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案,并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。1。13對(duì)于醫(yī)師擅自外出會(huì)診者的處罰如下：1。13。1擅自外出期間所發(fā)生的醫(yī)療行為的醫(yī)院不符任何責(zé)任；1。13。2違反《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的行為將記入醫(yī)師個(gè)人檔案并在院內(nèi)及科內(nèi)進(jìn)行通報(bào)；1。13。3視情節(jié)輕重，給予暫停外出會(huì)診的行醫(yī)活動(dòng)1—6個(gè)月不等,并扣發(fā)1-6個(gè)月的獎(jiǎng)金；1.13.4扣發(fā)當(dāng)事人所在科室的科主任1個(gè)月的獎(jiǎng)金;1。13。5在工作日發(fā)生的擅自外出行為者，如未能按《考勤制度》辦理相關(guān)休假手續(xù)的，則由人力資源處按曠工給予考核；1.13。6在會(huì)診中存在其他違紀(jì)、違規(guī)行為者，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)將依法給予行政或紀(jì)律處分.（四)會(huì)診管理制度1、本院會(huì)診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)會(huì)診管理工作、完善會(huì)診登記、建立會(huì)診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會(huì)診情況的科間評(píng)價(jià),將會(huì)診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī),由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。4、會(huì)診收入納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，會(huì)診收費(fèi)和醫(yī)師會(huì)診報(bào)酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行.5法規(guī)定。十二、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度(一）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》的相關(guān)規(guī)定。2、病歷書(shū)寫(xiě)統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)色墨水，門(mén)（急）診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料也可以使用黑色圓珠筆。過(guò)敏藥物在過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆填寫(xiě)。上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。3、各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷、按照”年、月、日、時(shí)、分"順序記錄、時(shí)刻統(tǒng)一采用24小時(shí)制式。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)以及通用的外文縮寫(xiě)、尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原文。簡(jiǎn)化字按照1964年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布的”簡(jiǎn)化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行.數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。5、藥名使用中文書(shū)寫(xiě)，確無(wú)譯名可使用拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)，不能用代替性符號(hào)或者縮寫(xiě)，一種藥名不能中英文混寫(xiě)。6、度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。78、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)表示。9、疾病診斷名稱(chēng)、編碼依照"國(guó)際疾病分類(lèi)"（ICD—10)書(shū)寫(xiě)、手術(shù)操作名稱(chēng)依照ICD-9—CM—3書(shū)寫(xiě)。疾病名稱(chēng)應(yīng)主次分清、順序排列,不可書(shū)寫(xiě)不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱(chēng)。10）主任醫(yī)師簽上全名和時(shí)間.11明"（術(shù)后）."12、報(bào)告單分門(mén)別類(lèi)按照時(shí)間順序粘貼,報(bào)告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。13、病程記錄中三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際聘任的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長(zhǎng)為高級(jí)職稱(chēng)人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱(chēng)（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱(chēng)記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會(huì)診搶救、行政查房時(shí)，按照行政職務(wù)記錄；履行三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)時(shí)，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。14、根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具備完全民事能力或者因病無(wú)法履行簽字時(shí)，由其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無(wú)法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)簽字的情況下、可通過(guò)電話(huà)等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見(jiàn)，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無(wú)法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長(zhǎng)或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字.15、門(mén)(急）診病歷由接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě),藥物過(guò)敏史由接診醫(yī)師填寫(xiě)。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。165在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的日常病程記錄，帶教醫(yī)2417、具備執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力、報(bào)醫(yī)務(wù)科考核合格后認(rèn)定病歷書(shū)寫(xiě)資格和醫(yī)囑處方權(quán)。18、病歷書(shū)寫(xiě)、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級(jí)醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。(二)病歷質(zhì)量控制1定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全部出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級(jí)、競(jìng)聘考核的必備項(xiàng)目?？剖也v評(píng)價(jià)結(jié)果通過(guò)文檔按月報(bào)送醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照,以了解科室的質(zhì)量管理工作。門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)各科室的門(mén)診病歷進(jìn)行抽查。3、病案室負(fù)責(zé)對(duì)入庫(kù)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,及時(shí)督促完善，并對(duì)各科病歷缺陷進(jìn)行登記。4、各職能部門(mén)的病歷檢查結(jié)果通過(guò)文檔報(bào)質(zhì)量管理辦公室,質(zhì)管辦匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。5、質(zhì)量管理辦公室每季度組織對(duì)全院的門(mén)診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查,并對(duì)院、科兩級(jí)抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過(guò)不同形式向全院反饋。并按目標(biāo)管理方案實(shí)施獎(jiǎng)懲.（三）病案管理制度一、目的本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化.二、適用范圍病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存.三、職責(zé)1。經(jīng)常檢查病歷的書(shū)寫(xiě)情況,提出改進(jìn)意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量.2.負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作;3。查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng),辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。4.做好病案管理工作,保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。四、工作程序1.日常管理（1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案,進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì).病案員將病案首頁(yè)錄入電腦;嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔.(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。（5)病案員裝訂病案并填寫(xiě)封面；按病案編碼原則編號(hào)上架.重復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。(6）每月病案錄完后,做一次軟盤(pán)備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份.及時(shí)為科室提供病案檢索服務(wù)；(7）外單位的檢索查詢(xún)，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信,并做好登記，原件不得借出。(8）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5數(shù)提供給財(cái)務(wù)作科室核算。2。病案供應(yīng)（1)患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。（2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。(4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（復(fù)印材料）.3。病案編目(1）ICD(2)認(rèn)真填寫(xiě)診斷及手術(shù)名稱(chēng)索引卡，力求準(zhǔn)確。4.病案交接(1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。（2）字妥為保管。無(wú)出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。(3）病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字.(4）病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。（5）特別情況較急出院者，病房不能立即填寫(xiě)完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫(xiě).（6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無(wú)接收部門(mén)人簽字,如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的,由簽字單位負(fù)責(zé)。(7)凡丟失1份病案者,當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者,除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。（8）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢(xún)未歸病案下落.按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理情況。5。病案借閱(1）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí),應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)單;10,1030按要求登記，方可借出,兩周內(nèi)歸還,逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。(2)借閱病案凡丟失1份者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理.(3）院外和本院非醫(yī)教人員,不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明,但不得借出病案室。寫(xiě)診斷證明，摘錄治療過(guò)程，病案概不外借.公函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交司法人員查閱，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。五、不合格的控制1。未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。2。經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。3。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。十三、手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)手術(shù)分類(lèi)手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度,將手術(shù)分為四級(jí):一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。醫(yī)師級(jí)別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等,規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者.高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3262、主治醫(yī)師（1)低年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者.（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上,或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者，或獲得主治資格后到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修6個(gè)月或以上的醫(yī)師.3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。(2)高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者,或獲得副主任醫(yī)師資格后到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修6個(gè)月或以上的醫(yī)師。.4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持一級(jí)手術(shù).（二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù).(三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。（四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù).(六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù).手術(shù)。（八）資格者.審批程序1天交科主任組織全科會(huì)診并審批（注：科主任休息不在科室時(shí)由科副主代理審批并報(bào)科主任，當(dāng)正副科主任都不在時(shí)則由相關(guān)科組的副主任醫(yī)師或以上職稱(chēng)的醫(yī)師審核并報(bào)科主任）患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提,經(jīng)科主任同意方可.審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的審批權(quán)限.我院施行主管醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單，上級(jí)醫(yī)師初審，科主任終審?fù)獠派蠄?bào)手術(shù)通知單（注：科主任休息不在科室時(shí)由科副主任代理審核并報(bào)科主任,當(dāng)正副科主任都不在時(shí)則由相關(guān)科組的副主任醫(yī)師或以上職稱(chēng)的醫(yī)師審核并報(bào)科主任）。特殊審批1、資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定,需要專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)或其認(rèn)可的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書(shū)或授權(quán)證明.已取得相應(yīng)類(lèi)別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)責(zé)審批。3、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí),可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，向科主任上報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)致殘手術(shù)審批單》上簽署同意意見(jiàn)后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科備案并審批。（2)高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批.必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。5、需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)。（1）、我院《手術(shù)分級(jí)管理制度》中規(guī)定的四級(jí)手術(shù)中難度特別大，過(guò)程尤其復(fù)雜者；（2)、器官切除，可能有不良影響或愈后的；（3)、無(wú)主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)、進(jìn)入司法程序的患者的手術(shù);（4）、各種診斷不明的探查手術(shù)、24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等；（5業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診制度》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行;、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；70（8)、新開(kāi)展的手術(shù)，臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù);以上手術(shù),須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。行政管理行政管理1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱(chēng)承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級(jí)別時(shí)，由科主任實(shí)行具體考核，并以“術(shù)前小結(jié)”審批經(jīng)過(guò)中簽字蓋章生效.3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診,未參加術(shù)前討論,未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書(shū).對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人,一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任;對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的,追究相應(yīng)人員責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施,各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。十四、鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度善新技術(shù)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試用》,結(jié)合我院的實(shí)際，特制定新技術(shù)、新項(xiàng)目管理制度。一、新技術(shù)項(xiàng)目包括：1、使用新試劑的診斷項(xiàng)目；2、使用二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項(xiàng)目；3、創(chuàng)傷性診斷和治療項(xiàng)目；4、生物基因診斷和治療項(xiàng)目；5、使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；6、其它可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項(xiàng)目。二、我院對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類(lèi)、三級(jí)準(zhǔn)入管理。1、第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開(kāi)展的技術(shù)。2、第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切,但涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高,必須報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見(jiàn)省衛(wèi)生廳《第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄》。3、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性不確切,風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問(wèn)題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)衛(wèi)生部審批后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見(jiàn)衛(wèi)生部《第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄》.三、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)流程:12、在《申報(bào)表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述：（12、臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥；（3)、詳細(xì)介紹療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法，對(duì)有效性、安全性、可行性等進(jìn)行具體分析，并對(duì)社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)。（4)、技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；（5、擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等和各種支撐條件；（6)、詳細(xì)闡述可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的處理預(yù)案。3、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證品合格證》等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件。四、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批流程：11、申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī);2、申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、可行性和效益性;（3)、參加的人員資質(zhì)和水平是否能夠滿(mǎn)足開(kāi)展需要;4、申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。2、醫(yī)務(wù)科審核合格項(xiàng)目，委托醫(yī)療技術(shù)倫理委員會(huì)進(jìn)行論證，聽(tīng)取該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和科室答辯后，將專(zhuān)家討論意見(jiàn)記錄在《鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表》，并上報(bào)院務(wù)會(huì)研究決定。3、醫(yī)院辦公會(huì)研究決定后，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)二、三類(lèi)新技術(shù)項(xiàng)目按程序向省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部申報(bào)審批。審批后新技術(shù)項(xiàng)目通知科室可以按計(jì)劃具體實(shí)施。4五、新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：1、批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目,實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，按計(jì)劃具體實(shí)施，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開(kāi)展并取得預(yù)期效果.2、在新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過(guò)程中,主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見(jiàn)、在征得其同意并在“知情同意書(shū)”上簽字后方可實(shí)施。3、新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用,并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,科室主任立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。（1生變化，不能正常臨床應(yīng)用的；2、發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；（3)、發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；(4)、發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在倫理道德缺陷的。六、新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理流程：、醫(yī)務(wù)科定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會(huì)同財(cái)務(wù)處對(duì)其療效、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)估.、各科室在開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目過(guò)程中所遇到的各種問(wèn)題，均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào),每年11月份、各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療七、本制度從2013年3月16日試行，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋和完善.衛(wèi)生部首批允許臨床應(yīng)用的第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄序 技術(shù)名稱(chēng) 技術(shù)審核機(jī)號(hào)

負(fù)責(zé)審定技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門(mén)同種器官移植技術(shù) 按已下發(fā)規(guī)定執(zhí)行 衛(wèi)生部變性手術(shù)

技術(shù)審核機(jī)構(gòu)技術(shù)審核機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生部衛(wèi)生部自體免疫細(xì)（T細(xì)胞NK細(xì) 衛(wèi)生部第三類(lèi)醫(yī)療 衛(wèi)生胞）治療技術(shù) 技術(shù)審核機(jī)構(gòu)質(zhì)子和重離子加速器 衛(wèi)生部第三類(lèi)醫(yī)療 衛(wèi)生放射治療技術(shù) 技術(shù)審核機(jī)構(gòu)人工智能輔助診斷技術(shù)人工智能輔助治療技術(shù)基因芯片診斷技術(shù)

技術(shù)審核機(jī)構(gòu)技術(shù)審核機(jī)構(gòu)技術(shù)審核機(jī)構(gòu)技術(shù)審核機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生部口腔頜面部腫瘤顱頜 衛(wèi)生部第三類(lèi)醫(yī)療 衛(wèi)生聯(lián)合根治術(shù) 技術(shù)審核機(jī)構(gòu)序 第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)名稱(chēng) 技術(shù)審核機(jī)號(hào)

負(fù)責(zé)審定技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門(mén)顱頜面畸形顱面外科 衛(wèi)生部第三類(lèi)醫(yī)療 衛(wèi)生矯治術(shù) 技術(shù)審核機(jī)構(gòu)口腔頜面部惡性腫瘤 衛(wèi)生部第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)

技術(shù)審核機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生部細(xì)胞移植治療技術(shù) 衛(wèi)生部第三類(lèi)醫(yī)療 衛(wèi)生部（干細(xì)胞除外） 技術(shù)審核機(jī)構(gòu)臍帶血造血干細(xì)胞 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén) 省級(jí)衛(wèi)生行政部治療技術(shù) 指定機(jī)構(gòu)腫瘤消融治療技術(shù)

省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定機(jī)構(gòu)

省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)造血干細(xì)胞(臍帶血 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén) 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)171718干細(xì)胞除外）治療技術(shù)放射性粒子植入治療治療技術(shù)除外）腫瘤深部熱療組織工程化組織移植治療技術(shù)指定機(jī)構(gòu)省級(jí)衛(wèi)生行政部