臨床流行病學(xué)淺論

臨床流行病學(xué)淺論第一頁(yè)，共44頁(yè)。一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史

二、臨床流行病學(xué)的定義

三、臨床流行病學(xué)的研究方法

四、臨床流行病學(xué)的應(yīng)用第二頁(yè)，共44頁(yè)。一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建（二）國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展（三）我國(guó)臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展第三頁(yè)，共44頁(yè)。（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建1938年美國(guó)耶魯大學(xué)JohnR.Paul教授首次提出臨床流行病學(xué)概念。第四頁(yè)，共44頁(yè)。(一)學(xué)科的提出與創(chuàng)建20世紀(jì)70年代后期和80年代初期，F(xiàn)einsteinAR、SackettDl和FletcherRH等的辛勤工作。第五頁(yè)，共44頁(yè)。(一)學(xué)科的提出與創(chuàng)建衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)等學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容也被融合到臨床流行病學(xué)中，在宏觀上豐富與發(fā)展了臨床研究的方法學(xué)，創(chuàng)建了臨床流行病學(xué)。第六頁(yè)，共44頁(yè)。（二）國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展

1982年在美國(guó)洛氏基金會(huì)衛(wèi)生科學(xué)部前主任KerrWhite和ScottHalstead等的發(fā)起和支持下，建立了國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）第七頁(yè)，共44頁(yè)。（二）國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展第一期項(xiàng)目在美國(guó)、加拿大和澳大利亞建立5個(gè)國(guó)際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心第八頁(yè)，共44頁(yè)。（二）國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展在23個(gè)國(guó)家建立了由6位臨床流行病學(xué)家、1位統(tǒng)計(jì)學(xué)家、1位經(jīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師、1位醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家及1位高級(jí)輔助人員組成的臨床流行病學(xué)工作組（ClinicalEpidemiologyUnit,CEU）。第九頁(yè)，共44頁(yè)。（二）國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展INCLEN每年召開(kāi)一次學(xué)術(shù)年會(huì)，建立了通信刊物（INCLENNewsletter）,并將“慢性病雜志”改編為“臨床流行病學(xué)雜志”。第十頁(yè)，共44頁(yè)。INCLEN提出的宗旨在最可靠的臨床依據(jù)和做有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而改善人民健康，為達(dá)此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)的各國(guó)臨床醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)師及社會(huì)學(xué)家須共同奮斗，以建立和維持最佳的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育的能力和水平，這些是致力于改善生命健康的最重要的條件。第十一頁(yè)，共44頁(yè)。（二）國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展20世紀(jì)90年代初INCLEN開(kāi)始進(jìn)入第二期項(xiàng)目（phaseⅡoftheproject），即建立地區(qū)性臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（RegionalClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,R-CERTC），第十二頁(yè)，共44頁(yè)。（三）我國(guó)臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展1980年在美國(guó)洛氏基金會(huì)資助下我國(guó)首次派出4名學(xué)者參加英國(guó)劍橋大學(xué)的臨床流行病學(xué)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。第十三頁(yè)，共44頁(yè)。（三）我國(guó)臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展1982～1983年上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)派遣高年資臨床醫(yī)師赴美國(guó)、加拿大培訓(xùn)臨床流行病學(xué)。第十四頁(yè)，共44頁(yè)。（三）我國(guó)臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展1982～1983年，在國(guó)家衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，世界銀行貸款DME項(xiàng)目在13所院校成立DME組織，并在上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)學(xué)院建立了3個(gè)DME國(guó)家級(jí)培訓(xùn)中心，舉辦了8次全國(guó)性學(xué)習(xí)班。第十五頁(yè)，共44頁(yè)。（三）我國(guó)臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展在50多所醫(yī)學(xué)院校建立了臨床流行病學(xué)DME組織，并對(duì)臨床研究生和本科生開(kāi)設(shè)臨床流行病學(xué)課程。第十六頁(yè)，共44頁(yè)。（三）我國(guó)臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展1989年在成都召開(kāi)首屆臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議，建立了中國(guó)臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,CHINACLEN）。第十七頁(yè)，共44頁(yè)。（三）我國(guó)臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展1993年在廣州召開(kāi)第三屆全國(guó)臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議，建立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)第十八頁(yè)，共44頁(yè)。二、臨床流行病學(xué)的定義（一）學(xué)科性質(zhì)（二）研究對(duì)象（三）研究?jī)?nèi)容（四）任務(wù)第十九頁(yè)，共44頁(yè)。

臨床流行病學(xué)是在病人及其群體中應(yīng)用流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法科學(xué)地觀察和解釋臨床事件，宏觀研究臨床問(wèn)題的方法學(xué)。第二十頁(yè)，共44頁(yè)。（一）學(xué)科性質(zhì)

臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)，是在臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立起來(lái)的一門(mén)方法學(xué)，構(gòu)成臨床醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)課之一。臨床流行病學(xué)具有以下四個(gè)特點(diǎn)。1．在生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，以臨床為基礎(chǔ)，與流行病學(xué)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及社會(huì)醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科相互結(jié)合、互相滲透；2．以個(gè)體病例為基礎(chǔ)擴(kuò)大到相應(yīng)的患病群體；3．由醫(yī)院的個(gè)體病人診治擴(kuò)展到社區(qū)人群疾病的防治；4．對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)與診治，以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律更加全面和深入的探討，大大提高了研究結(jié)果的真實(shí)性與可靠性。第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。（二）研究對(duì)象

臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是病人及其群體。第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。（三）研究?jī)?nèi)容

臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容是臨床研究的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)。第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。1.設(shè)計(jì)是指臨床研究方案和觀察方法的設(shè)計(jì)。（1）確定研究目的和科研假設(shè)（2）確定設(shè)計(jì)方案（3）確定研究因素（4）選擇研究對(duì)象（5）研究對(duì)象分組（6）確定資料收集和數(shù)據(jù)處理方法（7）確定效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)（8）質(zhì)量控制措施第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。2.測(cè)量是指應(yīng)用定量方法來(lái)衡量和比較各種臨床事件。在臨床流行病學(xué)資料分析中，需要應(yīng)用頻率測(cè)量指標(biāo)和效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行定量分析。為了準(zhǔn)確測(cè)量效應(yīng)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）試驗(yàn)的措施要有反應(yīng)性和可度量性。試驗(yàn)的措施要有作用，而且這種作用能客觀地反應(yīng)出來(lái)并被臨床及實(shí)驗(yàn)室等檢查方法及指標(biāo)度量。（2）測(cè)量的方法要有敏感性和特異性。良好的敏感性才能發(fā)現(xiàn)措施的效應(yīng)，而良好的特異性才能確認(rèn)這種效應(yīng)。（3）測(cè)量指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義要明確。不論是定性指標(biāo)還是定量指標(biāo)，都必須具備臨床意義，有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。3.評(píng)價(jià)是指運(yùn)用科學(xué)方法制定若干規(guī)則再進(jìn)一步評(píng)價(jià)各種臨床數(shù)據(jù)和研究結(jié)論等以檢驗(yàn)其真實(shí)性和實(shí)用性。（1）臨床意義的評(píng)價(jià)。（2）研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和評(píng)價(jià)：描述性統(tǒng)計(jì)與推斷性統(tǒng)計(jì)（顯著性檢驗(yàn)）。（3）研究結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等評(píng)價(jià)社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。（四）任務(wù)1．評(píng)價(jià)臨床論據(jù)2．評(píng)價(jià)篩檢項(xiàng)目的效能3．建立評(píng)價(jià)臨床防治措施質(zhì)量的方法4．為衛(wèi)生保健實(shí)施經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。三、臨床流行病學(xué)的研究方法（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）多階段混合設(shè)計(jì)研究（五）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析1．個(gè)案報(bào)告：是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)特殊病例或個(gè)別現(xiàn)象進(jìn)行探討，并對(duì)個(gè)別或幾個(gè)罕見(jiàn)或少見(jiàn)病例的病情、診斷及治療中特殊情況或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的報(bào)道。第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析2．病例分析：是對(duì)某疾病一批（幾例至上千例）的臨床資料進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并作出結(jié)論。

第三十頁(yè)，共44頁(yè)。（二）描述性研究1．橫斷面調(diào)查：橫斷面研究(cross-sectionalstudy)是指在特定時(shí)間內(nèi)了解人群中疾病或健康狀況及其相關(guān)因素的情況，收集的資料局限于這一特定的時(shí)間斷面，因此，亦稱現(xiàn)況研究或現(xiàn)況調(diào)查。第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。（二）描述性研究2．縱向研究：是對(duì)特定人群進(jìn)行定期隨訪，觀察疾病或某種特征在該人群中的動(dòng)態(tài)變化，即在不同時(shí)間對(duì)特定人群進(jìn)行多次橫斷面調(diào)查的綜合研究，亦稱隨訪研究。第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。（二）描述性研究3．生態(tài)學(xué)研究：生態(tài)學(xué)研究(ecologicalstudy)亦稱相關(guān)研究，是在群體水平上研究疾病與某一(或某一些)因素的關(guān)系。第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。（二）描述性研究4．篩檢：以現(xiàn)場(chǎng)人群為對(duì)象，應(yīng)用快速的試驗(yàn)、檢查或其他方法，從表面上無(wú)病的人群中查出某病的可疑患者。第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。（三）分析性研究

1．病例對(duì)照研究：是指比較患某病的病例與未患該病的對(duì)照組以往暴露于某種可能危險(xiǎn)因素持百分比之差異，以分析這些因素是否與該病存在聯(lián)系及其聯(lián)系程度。第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。（三）分析性研究2．隊(duì)列研究：選定暴露及未暴露于某因素的兩組人群，追蹤其各自發(fā)病結(jié)局，比較兩者發(fā)病結(jié)局的差異，從而判定暴露因素與發(fā)病有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察研究方法。第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。（四）多階段混合設(shè)計(jì)研究1．巢式病例對(duì)照研究：是以隊(duì)列內(nèi)所有病例為病例組，再根據(jù)病例發(fā)病時(shí)間，在研究隊(duì)列的非病例中隨機(jī)匹配（按年齡、性別、住址、民族等）一個(gè)或多個(gè)對(duì)照組成對(duì)照組，然后疾病病例對(duì)照研究分析。第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。（四）多階段混合設(shè)計(jì)研究2．病例-隊(duì)列研究：是以隊(duì)列中所有隨訪的病例為病例組，從整個(gè)隊(duì)列中采取隨機(jī)抽樣的方法選取一定比例的樣本為對(duì)照組，然后用一定的統(tǒng)計(jì)方法比較分析兩組資料，以探討影響疾病發(fā)生與預(yù)后的因素。第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。（四）多階段混合設(shè)計(jì)研究3．病例-病例研究：以患某病的兩個(gè)不同（臨床類型、有無(wú)某種生物標(biāo)志等）亞組為相互對(duì)照，不設(shè)未患病者為對(duì)照，按病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)探討該病的危險(xiǎn)因素。第三十九頁(yè)，共44頁(yè)。（五）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)1．社區(qū)試驗(yàn)(communitytrial)是以社區(qū)人群作為整體對(duì)某項(xiàng)預(yù)防疾病或促進(jìn)健康的對(duì)策或措施予以評(píng)價(jià)的方法。如對(duì)某項(xiàng)健康教育項(xiàng)目對(duì)改變?nèi)藗兊牟涣夹袨楹蜕罘绞健⒋龠M(jìn)健康水平的效果評(píng)價(jià)等。這種方法是以人群為研究單位，而不同于現(xiàn)場(chǎng)研究是以個(gè)人為研究、觀察單位進(jìn)行研究的。第四十頁(yè)，共44頁(yè)。五）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)2．現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(fieldtrial)亦稱人群預(yù)防試驗(yàn)。是以正常人為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)某一預(yù)防對(duì)策或措施的方法，如對(duì)某種新的預(yù)防接種制劑的人群保護(hù)效果評(píng)價(jià)等。這種方法的特點(diǎn)是，隨機(jī)地將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，根據(jù)對(duì)兩組的隨訪，觀察數(shù)據(jù)如發(fā)病率等，進(jìn)行評(píng)價(jià)。第四十一頁(yè)，共44頁(yè)。五）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)3．臨床試驗(yàn):臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)是以臨床病人為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)治療藥物或治療方法臨床療效的一類方法。這種方法的