阿司匹林應(yīng)用及注意事項(xiàng)

阿司匹林應(yīng)用及注意事項(xiàng)第1頁(yè)/共42頁(yè)L.CN.GM.02.2015.2850第2頁(yè)/共42頁(yè)我國(guó)主要心血管危險(xiǎn)因素人群數(shù)量龐大中國(guó)心血管病報(bào)告2013高血壓

2.7億血脂異常2.5億中國(guó)心血管病報(bào)告2012JAMA.2013;310(9):948-958糖尿病

1.14億Consider研究顯示，93.5%的高血壓患者合并心血管危險(xiǎn)因素81.1%并存血脂異常，51.3%并存糖代謝異常，18.4%并存吸煙，22.8%缺乏體力活動(dòng)，18.3%為肥胖中華心血管病雜志2011年5月第39卷增刊每5例高血壓患者中超過4例合并血脂異常L.CN.GM.02.2015.2850第3頁(yè)/共42頁(yè)我國(guó)心血管危險(xiǎn)因素知曉率低數(shù)據(jù)顯示我國(guó)高血壓、血脂異常、糖尿病等危險(xiǎn)因素的篩查不足，各項(xiàng)危險(xiǎn)因素知曉率均較低：DiabetesResClinPract.

2008Aug;81(2):250-7高血壓糖尿病男性血脂異常女性血脂異常中國(guó)心血管病報(bào)告2012危險(xiǎn)因素知曉率高血壓知曉率48.4%糖尿病知曉率23.7%男性血脂異常知曉率27.6%女性血脂常知曉率20.7%L.CN.GM.02.2015.2850第4頁(yè)/共42頁(yè)阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一級(jí)預(yù)防的建議建議下列高危人群應(yīng)用阿司匹林(75~100mg/d)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防1.患有高血壓但血壓控制滿意(<150/90mmHg),同時(shí)有下列情況之一者:①年齡在50歲以上。②具有靶器官損害,包括血漿肌酐中度增高。③糖尿病。第5頁(yè)/共42頁(yè)2.患有2型糖尿病,40歲以上,同時(shí)有心血管危險(xiǎn)因素者:①有早發(fā)冠心病家族史。②吸煙。③高血壓。④超重與肥胖,尤其腹型肥胖。⑤白蛋白尿。⑥血脂異常。

第6頁(yè)/共42頁(yè)3.10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者:①血脂紊亂。②吸煙。③肥胖體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2。④≥50歲。⑤早發(fā)CVD家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病史)。L.CN.GM.02.2015.2850第7頁(yè)/共42頁(yè)在缺血性心臟病患者應(yīng)用阿司匹林治療的建議(1)慢性穩(wěn)定型心絞痛:建議口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d),長(zhǎng)期應(yīng)用。對(duì)阿司匹林不能耐受或過敏者建議選用氯吡格雷75mg/d作為替代治療。L.CN.GM.02.2015.2850第8頁(yè)/共42頁(yè)(2)既往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后):建議口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d)長(zhǎng)期服用。對(duì)阿司匹林不能耐受或過敏者,建議選用氯吡格雷75mg/d作為替代治療。L.CN.GM.02.2015.2850第9頁(yè)/共42頁(yè)(3)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù):建議術(shù)前不必停用阿司匹林,術(shù)后24小時(shí)開始口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d),長(zhǎng)期應(yīng)用。L.CN.GM.02.2015.2850第10頁(yè)/共42頁(yè)(4)外周血管疾病:慢性肢體缺血患者無論是否接受介入治療,頸動(dòng)脈狹窄患者無論是否接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù),建議長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg/d(75~150mg/d)。對(duì)阿司匹林不能耐受或過敏者,可選用氯吡格雷75mg/d替代治療。

L.CN.GM.02.2015.2850第11頁(yè)/共42頁(yè)(5)冠心病合并糖尿病患者:建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林100mg/d(75~100mg/d)。L.CN.GM.02.2015.2850第12頁(yè)/共42頁(yè)(6)心房顫動(dòng):建議阿司匹林300mg/d,用于非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)的中低?；颊呋虿灰藨?yīng)用華法林的高?；颊?。L.CN.GM.02.2015.2850第13頁(yè)/共42頁(yè)2010中國(guó)腦卒中指南二級(jí)預(yù)防阿司匹林應(yīng)用建議1.缺血性腦卒中急性期無溶栓適應(yīng)癥，無介入條件，且在無禁忌癥情況下，發(fā)病后盡早予阿司匹林100-300mg/d，急性期后改為預(yù)防用量50mg-150mg。2.溶栓、介入患者，24h后開始口服阿司匹林，75-150mg不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷75mg/d。L.CN.GM.02.2015.2850第14頁(yè)/共42頁(yè)2010中國(guó)指南腦卒中一級(jí)預(yù)防建議1.推薦在風(fēng)險(xiǎn)足夠高的（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)6%-10%）的個(gè)體中應(yīng)用阿司匹林2.阿司匹林（75mg/d或隔日100mg）可用于高風(fēng)險(xiǎn)女性預(yù)防首次卒中3.不推薦用于低危人群的一級(jí)預(yù)防4.對(duì)于無其他明顯心腦血管疾病證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動(dòng)脈疾病的患者，不推薦使用阿司匹林L.CN.GM.02.2015.2850第15頁(yè)/共42頁(yè)臨床簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)方法（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)大于或等于6%-10%）1.男性大于40歲，伴有2項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素；男性大于50歲，伴有1項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素；2.女性大于50歲，伴有2項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素；女性大于60歲，伴有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素；危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖尿病，高血脂，肥胖，吸煙，冠心病家族史（一級(jí)親屬男<55歲，女<65歲冠心病史）L.CN.GM.02.2015.2850第16頁(yè)/共42頁(yè)2010美國(guó)AHA/ASA指南推薦1.非心源性缺血卒中或TIA患者：推薦應(yīng)用抗血小板藥物，非抗凝劑。阿司匹林單藥50mg-325mg/d（不能耐受者氯吡格雷75mg/d）不推薦阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用，因聯(lián)用后療效無統(tǒng)計(jì)差異，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。L.CN.GM.02.2015.2850第17頁(yè)/共42頁(yè)心血管疾病一級(jí)預(yù)防專家共識(shí)

推薦應(yīng)對(duì)健康人群進(jìn)行危險(xiǎn)因素的篩查血脂篩查推薦：血糖篩查推薦：血壓篩查推薦：40歲以下血脂正常人群，每2-5年檢測(cè)1次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)。心血管病高危人群每6個(gè)月檢測(cè)1次血脂健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測(cè)血壓1次，35歲以上成人至少每1年監(jiān)測(cè)血壓1次。中華內(nèi)科雜志,2010,49(2):174-85L.CN.GM.02.2015.2850第18頁(yè)/共42頁(yè)中國(guó)高血壓防治指南

通過篩查可經(jīng)濟(jì)高效檢測(cè)出心血管危險(xiǎn)因素通過系統(tǒng)篩查、機(jī)會(huì)性檢查（日常醫(yī)療服務(wù)時(shí)）及補(bǔ)充性追查可以經(jīng)濟(jì)高效地檢出高血壓患者。中華高血壓雜志,2011,19(8):701-42L.CN.GM.02.2015.2850第19頁(yè)/共42頁(yè)2型糖尿病共識(shí)

強(qiáng)調(diào)篩查對(duì)延緩糖尿病及CCVD的發(fā)生的重要性中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)：中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(4):277-83CCVD：心腦血管疾病L.CN.GM.02.2015.2850第20頁(yè)/共42頁(yè)加強(qiáng)危險(xiǎn)因素篩查可改善危險(xiǎn)因素的控制加強(qiáng)危險(xiǎn)因素篩查提高知曉率，可改善患者危險(xiǎn)因素的控制狀況高血壓的知曉率越高，其治療率和控制率亦隨之升高；知曉率降低，治療率和控制率亦隨之下降中國(guó)心血管病報(bào)告20121992-199419982004-2005高血壓的治療控制率%年份L.CN.GM.02.2015.2850第21頁(yè)/共42頁(yè)目錄提高心血管危險(xiǎn)因素篩查的必要性識(shí)別高危人群，增加心血管病一級(jí)預(yù)防獲益高危人群進(jìn)行抗血小板治療獲益顯著L.CN.GM.02.2015.2850第22頁(yè)/共42頁(yè)國(guó)家啟動(dòng)心血管疾病高危人群篩查項(xiàng)目/jkj/s5879/201409/a437995cf1a8492488e0b58527381683.shtml高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)可降低疾病負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)預(yù)期壽命L.CN.GM.02.2015.2850第23頁(yè)/共42頁(yè)CVD一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素干預(yù)的普適法則：

鎖定高危人群Lancet2012;380:581–90膽固醇治療協(xié)作組入選22項(xiàng)他汀與對(duì)照比較的研究，共納入134537例受試者，中位數(shù)隨訪4.8年CTTmeta分析2012Lancet.2014;384:591-598.BPLTTC

Meta分析2014降壓治療試驗(yàn)協(xié)作組納入11項(xiàng)研究，67,475例受試者CVD風(fēng)險(xiǎn)越高，降壓、降脂等治療獲益也越高LDL-C降幅SBP降幅5年CVD風(fēng)險(xiǎn)5年CVD風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)防心血管事件數(shù)/1000人可預(yù)防心血管事件數(shù)/1000人L.CN.GM.02.2015.2850第24頁(yè)/共42頁(yè)危險(xiǎn)因素：奠定CVD一級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)Circulation1998;97;1837-1847入選2489例男性和2856例女性，年齡在30~74歲，隨訪12年.每增加1歲5%I級(jí)vs正常II~III級(jí)vs正常67%84%吸煙vs不吸68%TC200~

239vs<20031%TC≥240vs<20090%年齡高血壓吸煙血脂異常冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高，男性Framingham研究率先確立的高血壓等使心血管風(fēng)險(xiǎn)不同程度增加的危險(xiǎn)因素DM+vsDM-糖尿病50%L.CN.GM.02.2015.2850第25頁(yè)/共42頁(yè)Braunwald’s心臟病學(xué)——

心血管疾病危險(xiǎn)因素的分類不可校正的因素：年齡，性別，家族史預(yù)防藥物：阿司匹林，β阻滯劑，ACEI，ARB可校正的因素：吸煙、血脂、血壓、糖尿病、肥胖、酗酒、飲食、活動(dòng)少介入治療：PCI，CABG診斷/篩查測(cè)試：EBT，ETT等ETT:運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn);EBT:電子束斷層掃描;PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);ARB:血管緊張素受體拮抗劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Braunwald’sHeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.8thedL.CN.GM.02.2015.2850第26頁(yè)/共42頁(yè)不可改變的危險(xiǎn)因素：可改變的危險(xiǎn)因素：Stroke2011,42:517-584.AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南

腦血管病危險(xiǎn)因素分類年齡性別人種家族史低出生體重飲食高血壓吸煙糖尿病血脂紊亂肥胖房顫缺乏運(yùn)動(dòng)頸動(dòng)脈狹窄絕經(jīng)后激素治療高同型半胱氨酸L.CN.GM.02.2015.2850第27頁(yè)/共42頁(yè)中國(guó)心血管病預(yù)防指南——

心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期高血壓血脂異常吸煙糖尿代謝異常超重和肥胖缺少運(yùn)動(dòng)心理壓力高血壓（卒中發(fā)病最重要危險(xiǎn)因素）脂代謝紊亂糖尿病吸煙冠心病的主要危險(xiǎn)因素：腦卒中主要危險(xiǎn)因素：L.CN.GM.02.2015.2850第28頁(yè)/共42頁(yè)抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)

篩查心血管高危人群的7大危險(xiǎn)因素男性≥50歲，女性絕經(jīng)后高血壓（控制到＜150/90mmHg）吸煙血脂異常(高血脂)糖尿病(高血糖)肥胖（BMI≥28）家族史（心血管?。叭摺辈涣忌罘绞?大危險(xiǎn)因素中華心血管病雜志2013年3月第41卷第3期《2013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》：7項(xiàng)CVD危險(xiǎn)因素中超過3項(xiàng)者為高危中華心血管病雜志2013年3月第41卷第3期≥50歲+

高血壓+

一項(xiàng)危險(xiǎn)因素=高危L.CN.GM.02.2015.2850第29頁(yè)/共42頁(yè)關(guān)注高血壓合并血脂異常：

高危CVD人群的“代表”NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244膽固醇

(mg/dL)收縮壓

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡/10,000病人年245+145631217N=316,099L.CN.GM.02.2015.2850第30頁(yè)/共42頁(yè)高血壓合并高血脂可使心血管病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加中華心血管病雜志,2011,39(1):3-22單純高血壓患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，單純高膽固醇者風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，而當(dāng)高血壓合并高膽固醇時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)9倍。危險(xiǎn)因素協(xié)同致心血管病作用吸煙高血壓高膽固醇X1.6X4.5X16X6X4X9X3L.CN.GM.02.2015.2850第31頁(yè)/共42頁(yè)Lancet2003;361:1149-58.ASCOT-LLA研究，10305例接受降壓治療的患者隨機(jī)分至阿托伐他汀10mg組或安慰劑組。計(jì)劃平均隨訪5年。主要終點(diǎn)為非致命性心肌梗死和致命性CHD。主要終點(diǎn)患者發(fā)生比例%3421000.51.01.52.02.53.03.5HR=0.64(0.50–0.83),p=0.0005阿托伐他汀安慰劑2010中國(guó)高血壓防治指南：對(duì)ASCOT-LLA等試驗(yàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)過降壓、調(diào)脂等危險(xiǎn)因素干預(yù)，患者的心血管“剩余危險(xiǎn)”仍然很高！中國(guó)高血壓防治指南2010高危人群即使進(jìn)行了原發(fā)疾病的治療

仍有很高的心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)L.CN.GM.02.2015.2850第32頁(yè)/共42頁(yè)目錄提高心血管危險(xiǎn)因素篩查的必要性識(shí)別高危人群，增加心血管病一級(jí)預(yù)防獲益高危人群進(jìn)行抗血小板治療獲益顯著L.CN.GM.02.2015.2850第33頁(yè)/共42頁(yè)高血壓+血脂異常風(fēng)險(xiǎn)居高不下析因：

協(xié)同致動(dòng)脈粥樣硬化VCAM-1：血管細(xì)胞粘附分子mCSF；單核細(xì)胞集落刺激因子MCP-1；單核細(xì)胞趨化蛋白-1Hypertension.1995Feb;25(2):155-61.高血壓合并高脂血癥動(dòng)脈單核白細(xì)胞補(bǔ)充增強(qiáng)輕微或無動(dòng)脈粥樣硬化增強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化反應(yīng)抑制高脂血癥促進(jìn)高脂血癥動(dòng)脈單核白細(xì)胞數(shù)量增加動(dòng)脈氧自由基的生產(chǎn)增加內(nèi)皮細(xì)胞(平滑肌細(xì)胞)氧化還原敏感基因轉(zhuǎn)錄增加VCAM-1，mCSF，和MCP-1通過內(nèi)皮表達(dá)增加即使干預(yù)血壓、血脂，后續(xù)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用仍在進(jìn)行L.CN.GM.02.2015.2850第34頁(yè)/共42頁(yè)反思CVD一級(jí)預(yù)防：

全面改變動(dòng)脈硬化進(jìn)程，危險(xiǎn)因素可能只是一部分無論一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的均是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)展過程2007年AHA治療高血壓防治缺血性心臟病聲明Circulation.2007;115:2761-2788L.CN.GM.02.2015.2850第35頁(yè)/共42頁(yè)抗血小板治療：CVD風(fēng)險(xiǎn)人群的另一道防線抑制血小板激活1抑制血管炎癥因子2抗氧化應(yīng)激3保護(hù)血管內(nèi)皮功能4促進(jìn)NO釋放5抑制平滑肌細(xì)胞增殖6逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)7減少斑塊面積2穩(wěn)定斑塊2減少心血管事件心肌梗死卒中心血管死亡阿司匹林1.HeartVessels(2011)26:267–2732.Circulation.2002;106:1282-12873.JCardiovascPharmacolTherapeut.2003;8(1):61-694.Clin.Cardiol.24,705-709(2001)5.BritishJournalofPharmacology(2004)143,159–1656.Circulation2000,102:2124-21307.ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,162–168L.CN.GM.02.2015.2850第36頁(yè)/共42頁(yè)Meta分析：阿司匹林全面降低CVD事件風(fēng)險(xiǎn)A