膽管內(nèi)支架置入術(shù)

PAGEPAGE3膽道內(nèi)支架置入術(shù)的引流有一定的局限性。且引流導(dǎo)管容易在短期內(nèi)脫落。肝門區(qū)膽管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療。（一）適應(yīng)癥1、不能手術(shù)的惡性膽道閉塞。2、經(jīng)反復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)治療不能奏效的良性膽道閉塞（二）禁忌癥同PTBD（三）使用器具膽道支架以自膨式支架為首選。膽道內(nèi)支架的選擇（1）塑料內(nèi)涵管stent）塑料內(nèi)涵管常用材料有特氟綸、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及Percufle換，價(jià)格較金屬內(nèi)支架便宜很多。對(duì)于外科手術(shù)術(shù)前減黃、術(shù)中膽道損傷及良性狹窄，置放此種內(nèi)涵管為暫時(shí)措施，當(dāng)治療達(dá)到目的可輕易取出。其不足塑料內(nèi)涵管需要相對(duì)較大的外徑，保證有效的引流內(nèi)徑，置放時(shí)需12F以上的推送鞘，術(shù)中患者有明顯疼痛不適；支架最大引流內(nèi)徑3-4mm，膽汁很20%-41%()：再堵塞率為6%-27%，支架移位率為徑取出，重新植入新的內(nèi)涵管或金屬支架。（2）淤滯膽汁不多，可覆以膽道上皮，感染率低；④即使跨過(guò)肝內(nèi)膽管分支、膽囊管和胰管，其留置不致影響膽汁和胰液分泌。可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架分為兩大類；自張式支架和球擴(kuò)式支架，膽道中一般前者使用較多。自張式金屬內(nèi)支架是指放入狹窄部位后可自行擴(kuò)張。自張式支架8-12mm，長(zhǎng)度4-12cm。常用的有鎳合金切割而成的SMARTMemothermLuminexxWallstentWallstent支架具有良好的縱向容順性，可放置于扭曲的膽道內(nèi)，但其徑向支Wallstent特殊的釋放系統(tǒng)，使支架釋放85%時(shí)，仍可以全部回收，從一定程度上彌補(bǔ)了上述缺點(diǎn)?？傊?，放置WallstentGianturco支架是另一種自張式金屬內(nèi)支架，由由于柔順性較差，目前已很少使用。（四）、術(shù)前準(zhǔn)備1、做好術(shù)中鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備，可行硬膜外麻醉或全麻。2、術(shù)前30分鐘可給以硫酸阿托品o.5mg肌肉注射。（五）、操作方法1、肝外膽道閉塞：a、通過(guò)PTBD引流管造影，確定支架的長(zhǎng)度，通常采用10mm直徑的支架，近端盡量放置于肝門處。b、超硬交換導(dǎo)絲越過(guò)狹12PTBD引流導(dǎo)管并造影確認(rèn)效果。2、肝門部膽道閉塞需要左右肝內(nèi)膽管同時(shí)置入膽道支架，可采用side-by-side或end-to-side的方法同時(shí)解除左、右肝內(nèi)膽管的閉塞注意：①膽總管壺腹以下的阻塞，支架遠(yuǎn)端不宜超過(guò)肝胰壺腹括約肌，以維持肝胰壺腹括約肌生理功能，降低感染機(jī)會(huì)。②壺腹部、胰頭部腫瘤引起阻2個(gè)支架應(yīng)有少許重疊。④肝門部阻塞，累及左右肝管，需從左右肝管分別建立穿刺通道，第12形支架；或者從形植入。同時(shí)建立內(nèi)外引流，便于觀察膽道內(nèi)引流物的性狀。如果經(jīng)引流管造影支架通暢，可考慮夾畢引流管，留管觀察，一般2-3周拔出引流管。（五）、術(shù)后處理 臥床休息；抗生素治療周造影復(fù)查，若狹窄部位造影劑通過(guò)順利拔取PTBD導(dǎo)管。（六）、療效手術(shù)成功率接近100％，不同支架的長(zhǎng)期開(kāi)通率缺乏對(duì)比研究，對(duì)于惡性膽道狹窄，化療有助于維持支架的長(zhǎng)期開(kāi)通率。膽道支架常見(jiàn)問(wèn)題如何判斷病人是否適合介入引黃治療？Karnofsky評(píng)分≥50分，（需要很多的幫助，并時(shí)常需要醫(yī)護(hù)治療）。對(duì)評(píng)分再20-40分的病例，術(shù)后預(yù)計(jì)死亡率高達(dá)50%以上，應(yīng)和家屬認(rèn)真充分地討論，權(quán)衡利弊，達(dá)成共識(shí)后，方可實(shí)施。血清總膽紅素≥60μmol/l(4mg/l);在≥140μmol/l（8mg/l）必須進(jìn)行減黃處理。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，急性膽管炎。采用外引流還是內(nèi)引流或是內(nèi)外引流或金屬內(nèi)支架植入？即進(jìn)行金屬內(nèi)支架植入。采用多支引流的時(shí)機(jī)出現(xiàn)多支肝內(nèi)膽管梗阻，原則上是進(jìn)行多支引流。但應(yīng)根據(jù)病人的承受能力，可首先選擇1-2支穿刺引流，等病情平穩(wěn)后再在作多支引流。常在一周后二次置管引流。經(jīng)膽管內(nèi)活檢時(shí)機(jī)查，待病人接受引流后，病情緩解后可再行活檢，同時(shí)可植入金屬支架。哪種情況應(yīng)放置膽管內(nèi)金屬支架？一般肝外膽管梗阻和肝門區(qū)膽管梗阻均可行支架植入，一般認(rèn)為，支架數(shù)目越多支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)得越早。應(yīng)避免放置3只以上的支架。引流管不通暢的處理外引流管不暢時(shí)，病人可能出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸。如果引流術(shù)已超過(guò)4(),術(shù)后可能出現(xiàn)菌血癥。引流后病人腹痛的原因和處理。常見(jiàn)的原因?yàn)槟懼瓋?nèi)外引流管刺激Oddis,有發(fā)生局部感染形成膿腫者,白細(xì)胞升高和菌血癥病例常合并膽管感染。胰腺炎的處理。胰腺炎是做PTBD內(nèi)外引流最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但是多為較輕的水腫型胰腺炎，表現(xiàn)為胰淀粉酶一過(guò)性增高。腹痛或背痛，2-5天內(nèi)恢復(fù)正常，個(gè)別病例病程較長(zhǎng)，應(yīng)做腹部CT檢查了解胰腺有無(wú)滲出水何時(shí)更換引流導(dǎo)管，更換技術(shù)問(wèn)題2-4個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。更換時(shí)常因舊引流導(dǎo)管固定絲線不易打開(kāi)，造成撤出舊導(dǎo)管困難，所以應(yīng)在插入導(dǎo)絲前剪斷導(dǎo)管再行更換操作。支架內(nèi)再狹窄≤4mg/dl(70μmol/L),可能采用針對(duì)腫瘤的治療：局部調(diào)強(qiáng)適形放療或介入灌注化療等。抑制腫瘤生長(zhǎng)和內(nèi)皮增生。膽汁引流出血的處理24小時(shí)。并密切觀察病人血壓和血紅蛋白下降情況。出血量較大時(shí)如造成血壓下降應(yīng)給予補(bǔ)充血容量和輸入紅細(xì)胞。引流術(shù)后針對(duì)腫瘤治療的時(shí)機(jī)和方法？是常用的減黃技術(shù)。經(jīng)皮穿刺膽汁外引流、內(nèi)外引流和金屬內(nèi)支架植入的內(nèi)引流術(shù)是有效的引流方法。引流后24度各異。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，黃疸消退速度與多種因素有關(guān)，黃疸持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)減黃速度越慢；年齡越大減黃越慢，高位梗阻較地位梗阻減黃速度慢，合并膽管感染減黃速度慢；肝功能較差者減黃速度慢；由于肝內(nèi)疾病引起黃疸減黃速度慢。一般認(rèn)為，黃疸消退至4mg/dl，可行針對(duì)腫瘤的治療。局部治療比全身化療更有意義。局部治療主要采用調(diào)強(qiáng)適形放療和藥物局部灌注化療。支架植入后采用支架內(nèi)近距離治療可獲得較好的療效，主要目的是抑制腫瘤的局部生長(zhǎng)速度。延緩支架開(kāi)通時(shí)間。由于引流管不能耐受射線的照射，在放療結(jié)束后應(yīng)更換引流管，防止老化斷裂。高齡黃疸病人的介入治療風(fēng)險(xiǎn)70機(jī)體代償能力叫弱等因素，介入治療后住院死亡率高達(dá)。所以術(shù)前病人情況的糾正，麻醉方法的選擇，術(shù)后并發(fā)癥的及時(shí)處理，介入治療盡可能簡(jiǎn)化的基本原則以及強(qiáng)有力的支持治療等是減少并發(fā)癥和死亡率的根本保證。膽管支架應(yīng)用的原則，潛在的問(wèn)題膽管支架在同一病人中不宜超過(guò)3枚，支架越多再狹窄出現(xiàn)得越早。支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)的時(shí)機(jī)常在術(shù)后半年左右。多枚支架會(huì)使得再狹窄時(shí)間提前。金屬支架在膽管炎癥急性期內(nèi)不宜使用，應(yīng)先作引流控制感染后再放置支架。金屬支架放置后不能移動(dòng)或拔出。出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄后?？稍谥Ъ軆?nèi)再放置支道感染機(jī)會(huì)。支架內(nèi)再狹窄膽汁引流不暢時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸的表現(xiàn)，應(yīng)給予抗生素，必要時(shí)行再次PTBD引流術(shù)。良性膽道阻塞治療原則良性膽道阻塞應(yīng)以引流、球囊擴(kuò)張、引流管膽道成形為主（1）如硬化性膽管炎，首先球囊擴(kuò)張?jiān)傩幸鞴苣懙莱尚危^引流管膽道成形術(shù)既從8F依次為10、12、14F引流管每月更換1次，最后拔除引流管。（2對(duì)于外傷或術(shù)后造成的局限性狹窄以球擴(kuò)為主。（3）對(duì)于化膿性膽管或膽囊炎以引流為主。對(duì)于先天性膽總管囊腫以手術(shù)為主，合并化膿者以先引流為主。行放、化療的基礎(chǔ)上，可考慮置入支架。對(duì)于單純性左、右支或膽總管阻塞的處理，可行左或右支穿刺置入支架。對(duì)于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及者，應(yīng)左右支穿刺同時(shí)置入支架。TERCPKISS支架。對(duì)于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且已行肝左或方