上消化道大出血的護理查房

護理查房成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院——上消化道大出血的護理消化內(nèi)科三病區(qū)責(zé)任護士：陳倩上消化道大出血的護理查房內(nèi)容概要現(xiàn)病史體格檢查

專科檢查與其它檢查結(jié)果社會心理狀態(tài)既往史入院診斷及治療護理診斷、護理措施及評價健康教育討論一般資料上消化道大出血的護理查房一、一般資料

姓名：鐘威剛床號：38床性別：男年齡：51歲籍貫：四川民族：漢婚姻狀況：已婚地址：成都市龍泉驛區(qū)入院日期：2015年1月26日12：35上消化道大出血的護理查房二、現(xiàn)病史1、主訴：上腹飽脹、黑便2天，10+小時內(nèi)嘔血1次2、現(xiàn)病史：患者于2天前飲酒約200ml后感頭暈，后出現(xiàn)嗜睡，黑便等不適。夜間突然感心前區(qū)不適，隨即嘔血，為鮮紅色血液，先后共5次，共約500ml，前往新都鎮(zhèn)西橋醫(yī)院就診，病情無好轉(zhuǎn)，來我院急診科，以“上消化道出血”收入我科。上消化道大出血的護理查房三、既往史

1、既往病史：3+年前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，在新都石板灘西橋醫(yī)院就診，診斷為“肝硬化失代償期”。7月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、嘔血，在成都軍區(qū)總醫(yī)院就診，診斷為“肝硬化失代償期，食管靜脈曲張”，行食管靜脈套扎術(shù)，好轉(zhuǎn)出院。上消化道大出血的護理查房2、日常生活形態(tài)（1）飲酒史：飲白酒30年，平均200ml/日（2）休息、睡眠型態(tài)：夜間間斷入睡（3）排泄：尿：正常。大便：間斷黑便3年。上消化道大出血的護理查房3、傳染病史：否認(rèn)4、預(yù)防接種史：不詳5、過敏史：否認(rèn)過敏史6、外傷史：否認(rèn)外傷史上消化道大出血的護理查房四、社會心理狀態(tài)

一般心理狀態(tài)：患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。對健康狀態(tài)與疾病的理解與認(rèn)識：對自身疾病有一定了解應(yīng)激水平與應(yīng)對能力：近期無重大生活事件，能夠適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變。家庭及個人經(jīng)濟狀況、醫(yī)療條件：家庭經(jīng)濟一般，參與農(nóng)合保險，能夠承擔(dān)醫(yī)療費用。上消化道大出血的護理查房五、體格檢查1.生命體征：T36.1℃、P92次/分、R21次/分、BP108/68mmHg2.一般情況：神志清楚、貧血面容3.皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚鞏膜黃染。4.腹部視診：腹部外形膨隆，腹壁見靜脈曲張。上消化道大出血的護理查房五、體格檢查5.腹部觸診：腹軟。腹部無壓痛及反跳痛。肝脾腎未觸及。6.腹部叩診：移動性濁音陰性7.腹部聽診：腸鳴音4次/分。上消化道大出血的護理查房六

、?？茩z查與其它檢查結(jié)果1、內(nèi)鏡檢查：食管中下段見節(jié)段性曲張靜脈，見散在疤痕組織，見大量鮮紅色血液，近賁門處見活動性噴血。內(nèi)鏡診斷：食管靜脈曲張伴活動性出血（重度）上消化道大出血的護理查房上消化道大出血的護理查房2、實驗室檢查種類時間紅細胞計數(shù)血紅蛋白ASTALT總蛋白總膽紅素2015-1-262.7811144155.984.72014-1-302.587599556462.5上消化道大出血的護理查房3、CT檢查結(jié)果：脂肪肝，肝硬化，脾大，門脈高壓，腹水，食道胃底靜脈曲張，腹腔脂肪間隙模糊，所及部分腸管管壁增厚、分層樣變。上消化道大出血的護理查房七

、入院診斷及治療1、入院診斷：（1）上消化道大出血

（2）食管靜脈曲張破裂出血

（3）酒精性肝硬化失代償期上消化道大出血的護理查房2、治療要點一般治療內(nèi)鏡下治療上消化道大出血的護理查房一般治療：（1）注射用生長抑素（250ug/h持續(xù)泵入）降低門脈壓。（2）注射用埃索美拉唑（4mg/h，持續(xù)泵入）抑酸。（3）卡絡(luò)磺鈉（40mg靜滴1次/日）；凝血酶凍干粉口服（此藥禁止靜推、靜滴）止血。（4）復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（160mg靜滴1次/日）、門冬氨酸鳥氨酸（10g靜滴1次/日）保肝。（5）維生素K1（20mg靜滴1次/日）糾正凝血功能。（6）輸入紅細胞懸液及普通冰凍血漿糾正貧血，提高血液攜氧能力。（7）補液，維持水電解質(zhì)平衡，擴充血容量。上消化道大出血的護理查房內(nèi)鏡下治療于2015-1-26下午行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療術(shù)：（注射聚桂醇注射液30ml，共4點）。行內(nèi)鏡下治療后患者活動性出血停止。上消化道大出血的護理查房上消化道大出血的護理查房八、護理診斷、措施及評價1、體液不足與大量嘔血引起體液丟失過多有關(guān)。2、活動無耐力與失血過多導(dǎo)致機體組織缺氧有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。4、恐懼與大量嘔血，威脅生命有關(guān)。5、知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識。6、潛在并發(fā)癥：窒息7、潛在并發(fā)癥：休克與患者嘔血有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：肝性腦病上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標(biāo)護理措施效果評價停止時間1.2613：001、有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)兩天內(nèi)出血量減少，維持水電解質(zhì)平衡。（1）立即建立靜脈四通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實施輸血（1.26日輸入紅細胞懸液2單位，冰凍血漿300ml）、輸液、各種止血治療及用藥搶救措施。（2）1.26日16時密切配合醫(yī)生行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療術(shù)（3）每30分鐘監(jiān)測患者生命體征一次，尤其注重血壓的監(jiān)測，準(zhǔn)確記錄出入量。經(jīng)內(nèi)鏡下注射聚桂醇注射液后未見活動性出血，水電解質(zhì)平衡較入院時好轉(zhuǎn)，四肢由冰涼轉(zhuǎn)暖。1.2811：30上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標(biāo)護理措施效果評價停止時間1.2616：002、活動無耐力：與血容量減少導(dǎo)致機體組織缺氧有關(guān)六天內(nèi)患者乏力、頭暈癥狀得到緩解，能自行活動（1）1.26日告知患者及家屬精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止，大出血時絕對臥床休息。同時協(xié)助病人取舒適體位，每兩小時幫助病人更換體位一次。幫助病人做好保暖工作（蓋好被子，調(diào)節(jié)室溫為28度）。（2）1.28日患者病情好轉(zhuǎn)，出血減少，指導(dǎo)患者逐漸增加活動量（可在床上活動四肢，做屈伸運動，可坐起）。告知患者在坐起、站起時動作應(yīng)緩慢，如果出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并通知護士。（3）協(xié)助患者完成個人日常生活活動。禁食期間，做好口腔護理2次/日。1.28日患者出血減少后，幫助患者用溫水擦拭身體，清除血跡，更換干凈衣服以提高患者舒適度?；颊吣茏孕邢麓不顒?，活動正常，無頭暈乏力癥狀。2.115：00上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標(biāo)護理措施效果評價停止時間1.2616：003、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食水導(dǎo)致機體攝入量不足有關(guān)四天內(nèi)保證患者身體需要量的攝入，營養(yǎng)不良狀況減輕。（1）禁食期間遵醫(yī)囑及時補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)以滿足患者生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。（2）1.28患者飲食由禁食水改為全流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者先喝50ml溫開水，沒有不良反應(yīng)后可進流質(zhì)飲食（如稀粥，玉米糊）囑患者少食多餐。（3）監(jiān)測體重，測量腹圍1次/日?；颊吣苓M食全流質(zhì)飲食，營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈乏力1.3011：00上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標(biāo)護理措施效果評價停止時間1.2613：004、知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識。兩天內(nèi)病人了解疾病相關(guān)知識（1）主動向家屬及病人宣教一些本病的常識（引起消化道出血的原因，如抽煙，飲酒是誘發(fā)消化道出血的原因之一）。（2）講解內(nèi)鏡在協(xié)助診斷疾病及配合治療疾病中的作用（內(nèi)鏡如我們的眼睛，能夠直觀的看見出血點，有利于疾病的治療），告知患者內(nèi)鏡下止血后需安靜臥床休息，不能進食，防止再次出血?；颊吣軌蚺浜蟽?nèi)鏡治療，對自身疾病有一定了解1.2816：00上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標(biāo)護理措施效果評價停止時間1.2616：005、恐懼與大量嘔血威脅生命有關(guān)兩天內(nèi)消除患者恐懼心理（1）1.26日向患者及家屬講解這次出血是由于食管胃底靜脈曲張破裂引起。通過醫(yī)生的治療及我們的護理，病情會得到改善。（2）關(guān)心體貼病人。及時詢問病人的需求。（3）患者提出疑問，耐心解答病人提出的問題，使病人正確對待疾病?；颊吣軌蛘_對待疾病，積極配合治療。1.2811：00上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標(biāo)護理措施效果評價停止時間1.2613:006、潛在并發(fā)癥：休克住院期間防止休克發(fā)生（1）遵醫(yī)囑及時補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)以滿足患者生理需要量，（2）持續(xù)吸氧2L/分，心電監(jiān)護，及時觀察患者生命體征變化。（3）仔細觀察患者的癥狀和體征，如患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼，提示微循環(huán)灌注不足；如患者皮溫逐漸轉(zhuǎn)暖，出汗停止，提示血流灌注好轉(zhuǎn)。（4）觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)顏色及量?；颊呱性谧≡浩陂g，血壓、脈搏維持在正常范圍內(nèi)，目前未發(fā)生休克癥狀上消化道大出血的護理查房日期護理診斷護理目標(biāo)護理措施效果評價停止時間1.2616：007、潛在并發(fā)癥：窒息住院期間防止窒息發(fā)生（1）嘔吐時，置患者平臥位，頭偏向一側(cè)。（2）及時清除嘔吐物保持呼吸道通暢。必要時用負壓吸引器清除呼吸道分泌物?；颊呱性谧≡浩?，未發(fā)生窒息1.2616:008、潛在并發(fā)癥：肝性腦病住院期間預(yù)防患者出現(xiàn)肝昏迷（1）嚴(yán)密觀察患者神志狀況。（2）1.28日患者可進食后指導(dǎo)患者進優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食（如大豆、低脂牛奶）患者尚在住院期，神志清楚，未出現(xiàn)肝昏迷上消化道大出血的護理查房九、健康教育1、向家屬及病人宣教一些本病的常識，講解內(nèi)鏡檢查相關(guān)知識，取得患者及家屬配合。2、教會家屬及患者識別早期出血的征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少活動。3、合理安排生活，增強體質(zhì)。戒煙戒酒。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。4、開始進食后先進少量溫開水及流質(zhì)碳水化合物（如米湯，果汁，菜汁）逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|(zhì)（如米糊，玉米糊，藕粉，稀飯，素面條）。如無腹痛開始進