急性腹痛的鑒別診斷

急性腹痛------血管的啟示第一頁，共五十六頁。急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義患者最常見的主訴快診斷，防誤診，早治療醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)最易產(chǎn)生糾紛第二頁，共五十六頁。迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析急性腹痛常規(guī)的診斷流程第三頁，共五十六頁。腹腔急性血管病變第四頁，共五十六頁。Ref."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

動(dòng)脈解剖右腎動(dòng)脈左腎動(dòng)脈髂總動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腹腔干第五頁，共五十六頁。腸系膜上動(dòng)脈的解剖腸系膜動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與解剖第六頁，共五十六頁。腹腔血管解剖第七頁，共五十六頁。腹腔急性血管病變腹主動(dòng)脈瘤腸系膜動(dòng)脈阻塞急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成腹腔臟器梗死第八頁，共五十六頁。腹主動(dòng)脈瘤Abdominalaorticaneurysm,AAA第九頁，共五十六頁。

腹主動(dòng)脈瘤定義定義：腹主動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張直徑>正常50％

第十頁，共五十六頁。病理生理炎癥：白細(xì)胞細(xì)胞因子自身抗原蛋白水解酶：MMP-2，MMP-9，uPA，tPA生物力學(xué)應(yīng)力：彈性蛋白分布血流湍流附壁血栓第十一頁，共五十六頁。

發(fā)病特點(diǎn)：男性（>60歲）：4％～9％女性（>60歲）：1％瘤體直徑>5cm在男性中占0.5％幾乎所有動(dòng)脈瘤破裂均發(fā)生于65歲以上男性主要危險(xiǎn)因素：年齡：>65歲性別：男>女吸煙次要危險(xiǎn)因素：家族史冠心病吸煙高膽固醇血癥高血壓腦血管病第十二頁，共五十六頁。病因

退行性疾?。耗倚灾心乃溃鲃?dòng)脈夾層遺傳性疾?。厚R方綜合征，主動(dòng)脈縮窄等動(dòng)脈粥樣硬化血管炎：大血管炎，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，SLE等創(chuàng)傷感染性因素：真菌，結(jié)核，葡萄球菌，沙門菌等第十三頁，共五十六頁。病理分類

ABCA：真性動(dòng)脈瘤B：假性動(dòng)脈瘤C：夾層動(dòng)脈瘤第十四頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)不典型，常為體檢發(fā)現(xiàn)腹痛：從上腹不適到劇烈腹痛不等搏動(dòng)性包塊：最典型體征，常位于臍周血管雜音：收縮期雜音壓迫癥狀：消化道梗阻，輸尿管梗阻等第十五頁，共五十六頁。檢查腹部平片：動(dòng)脈瘤壁鈣化（蛋殼征）超聲CTMRI血管造影第十六頁，共五十六頁。腹部平片第十七頁，共五十六頁。CT第十八頁，共五十六頁。血管造影第十九頁，共五十六頁。腸系膜動(dòng)脈阻塞Superior

mesenteric

artery

embolus第二十頁，共五十六頁。腸系膜動(dòng)脈阻塞栓塞最常見（60%-70%），栓子多來自于心臟瓣膜病、房顫、心肌梗死、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血栓形成（約20%-30%），大多數(shù)在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，常累及整個(gè)腸系膜動(dòng)脈，也有較局限者醫(yī)源性：外科手術(shù)、支架置入其他第二十一頁，共五十六頁。ClinicalManifestation腹痛

劇烈而沒有相應(yīng)體征的腹痛基礎(chǔ)病器質(zhì)性心臟病和并發(fā)心房纖顫的心臟病伴隨癥胃腸排空障礙表現(xiàn)如腹瀉血便第二十二頁，共五十六頁。早診斷意義發(fā)生腸系膜上動(dòng)脈栓塞腸管缺血耐受時(shí)間為12h．故及早診斷，及早治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵，尤其在基層醫(yī)院。第二十三頁，共五十六頁。Diagnosis多有心臟病史或動(dòng)脈栓塞病史病史突發(fā)劇烈腹痛而體征輕微，伴有嘔吐和暗紅色血便臨床特點(diǎn)白細(xì)胞升高，血清LDH、ALT、AST、CPK升高。D2-聚體↑實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)腸系膜動(dòng)脈CRA或選擇性動(dòng)脈DSA第二十四頁，共五十六頁。腸系膜血管正常CTA表現(xiàn)第二十五頁，共五十六頁。腸系膜動(dòng)脈阻塞CTA表現(xiàn)第二十六頁，共五十六頁。第二十七頁，共五十六頁。急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成第二十八頁，共五十六頁。失去最佳治療時(shí)機(jī)

無特異癥狀體征死亡率高達(dá)20%-50%誤診率高達(dá)90%-95%

特點(diǎn)腸系膜靜脈血栓形成發(fā)病率低第二十九頁，共五十六頁。腸系膜靜脈血栓形成機(jī)制第三十頁，共五十六頁。腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)原發(fā)性腸系膜靜脈血栓發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周即有腹部不適、食欲不振，腹瀉，腹痛逐漸加重，伴惡心嘔吐、中度發(fā)熱等，如發(fā)生腸管壞死，便進(jìn)入循環(huán)衰竭狀態(tài)繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓發(fā)病較突然，上腹部或臍周痙攣性疼痛，伴有惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹肌緊張、有壓痛及反跳痛，并迅速進(jìn)入循環(huán)衰竭狀態(tài)。占75%-81%。病因原發(fā)性繼發(fā)性沒有任何其他疾病及誘發(fā)因素有易患因素，包括腹部手術(shù)、腹部鈍傷、口服避孕藥、感染、門脈高壓或高凝狀態(tài)等第三十一頁，共五十六頁。腸系膜靜脈血栓診斷首先：提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)其次：要重視臨床表現(xiàn)的分析第三：選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查第三十二頁，共五十六頁。腸系膜靜脈血栓影像學(xué)彩超聲準(zhǔn)確性達(dá)50%-80%，敏感性為80%作為AMVT的首選檢查手段螺旋CT三維重建清楚發(fā)現(xiàn)AMVT的部位及范圍準(zhǔn)確性達(dá)100%.敏感性可達(dá)100%選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影

診斷率達(dá)63%-91%

第三十三頁，共五十六頁。腸系膜靜脈血栓形成正常解剖第三十四頁，共五十六頁。腸系膜靜脈血栓形成第三十五頁，共五十六頁。腸系膜靜脈血栓形成，側(cè)枝循環(huán)建立第三十六頁，共五十六頁。布加綜合征（Budd-Chiarisyndrome,BCS）

是指肝與右心房之間的HV或(和)IVC發(fā)生阻塞而引起HV回流受阻，由此產(chǎn)生一系列癥候群

充血性心力衰竭所致的功能性HV流出道阻塞不在本病范疇之內(nèi)第三十七頁，共五十六頁。布加綜合征病因1、小肝靜脈廣泛性阻塞2、大肝靜脈阻塞

⑴紅細(xì)胞增多癥和骨髓異常增多癥⑵抗磷脂綜合癥

⑶口服避孕藥和妊娠

⑷PNH－陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

⑸外傷、感染等導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)

⑹血小板活化3、下腔靜脈阻塞

以肝后段的膜性阻塞（MOVC）多見，早期認(rèn)為MOVC是下腔靜脈的先天發(fā)育異常，最近的組織學(xué)研究表明，MOVC是一種血栓機(jī)化后改變。第三十八頁，共五十六頁。肝臟的病理生理學(xué)改變

肝靜脈流出道阻塞，導(dǎo)致進(jìn)行性肝后性門脈高壓，進(jìn)而出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血、大量腹水、惡液質(zhì)和腎功能衰竭，是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。足夠側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生，腹水可逐漸消失。第三十九頁，共五十六頁。肝靜脈阻塞

食欲不振-惡心、嘔吐（常見于有大量腹水的病人）

腹水－為漏出液，早期利尿劑有效，病程延長，效果變差；重者腹水量可以多達(dá)20000ml以上

肝臟腫大－普遍存在的體征，但肝臟淤血持續(xù)存在加重導(dǎo)致結(jié)節(jié)性肝硬化時(shí)，肝體積縮小，提示預(yù)后不佳

腹痛、腹脹－肝大，腹水所致第四十頁，共五十六頁。肝靜脈阻塞

脾臟腫大－大多為輕中度，中度以上時(shí)可出現(xiàn)脾亢

黃疸－為肝細(xì)胞性黃疸，提示肝功損害或合并消化道出血－肝靜脈阻塞導(dǎo)致門脈高壓、食管和胃底靜脈曲張破裂的直接后果腹壁靜脈曲張－門脈高壓引起，多局限在前腹壁

肝昏迷－病程長，肝硬化和肝功能衰竭，常為死亡前兆

第四十一頁，共五十六頁。第四十二頁，共五十六頁。下腔靜脈阻塞

壓力增高－下腔靜脈高壓（新概念）以雙下肢靜脈血液循環(huán)障礙為特征：雙側(cè)對(duì)稱和同時(shí)發(fā)生①

雙下肢水腫－以小腿顯著，重者可波及大腿和會(huì)陰部。②

雙下肢靜脈曲張第四十三頁，共五十六頁。下腔靜脈阻塞③

雙下肢色素沉著，初期表現(xiàn)為棕褐色斑點(diǎn)狀分布。④

雙下肢潰瘍－多發(fā)生于小腿部，多為慢性。⑤

乏力或雙下肢無力⑥

腹壁靜脈曲張⑦活動(dòng)后心悸、氣喘

第四十四頁，共五十六頁。第四十五頁，共五十六頁。布加綜合征的診斷依據(jù)

靜脈回流阻塞（狹窄或閉塞）－遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張－側(cè)支循環(huán)肝靜脈之間交通支是本病的重要特征，它的出現(xiàn)可以高度提示本病肝靜脈擴(kuò)張、肝淤血、門靜脈高壓、肝硬化和尾狀葉增大等間接征象都具有輔助診斷價(jià)值第四十六頁，共五十六頁。診斷布加的金標(biāo)準(zhǔn)眾多影像診斷方法均有重要作用存在血管交叉重疊，機(jī)器條件，檢查者經(jīng)驗(yàn)等眾多因素的影響，產(chǎn)生假陰性、假陽性digitalsubtractangiography（DSA）第四十七頁，共五十六頁。第四十八頁，共五十六頁。腹腔臟器梗死第四十九頁，共五十六頁。脾梗死（Splenicinfarction）引起脾梗死的疾病常為二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、動(dòng)脈炎、脾動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化等疾病。當(dāng)有門靜脈高壓等導(dǎo)致的脾腫大時(shí)，更易出現(xiàn)脾梗死。醫(yī)源性現(xiàn)多見。病理學(xué)變化為貧血性梗死病灶常為多發(fā)，表現(xiàn)為尖端朝向脾門的楔狀分布。有時(shí)脾梗死還可伴發(fā)脾內(nèi)出血可以無臨床癥狀，亦可以引起左上腹痛第五十頁，共五十六頁。脾梗死。CT平掃（上圖）示脾內(nèi)多發(fā)低密度區(qū)，邊界模糊。增強(qiáng)掃描（下圖）示病灶邊界變清，為多發(fā)的楔形低密度灶，無強(qiáng)化表現(xiàn)。第五十一頁，共五十六頁。急性腎臟梗死ARI腎動(dòng)脈粥樣硬化脫水、外傷主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈疾病腎臟疾病房顫、血栓第五十二頁，共五十六頁。急性腎臟梗死臨床表現(xiàn)：腰痛、腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐血尿增強(qiáng)ＣＴ和ＣＴ動(dòng)脈造影已經(jīng)成為首選的診斷方法腎動(dòng)脈造影出現(xiàn)腎動(dòng)脈閉塞或充盈缺損說明存在腎梗死，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)第五十三頁，共五十六頁。臨床癥狀歸納選擇敏感性及特異性強(qiáng)輔助檢查小結(jié)提高認(rèn)識(shí)第五十四頁，共五十六頁。

ThankYou！第五十五頁，共五十六頁。內(nèi)容總結(jié)急性腹痛。急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義。炎癥：白細(xì)胞細(xì)胞因子自身抗原。男性（>60歲）：4％～9％。腹痛：從上腹不適到劇烈腹痛不等。Superior

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