膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)的階梯治療詳解演示文稿

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)的階梯治療詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（優(yōu)選）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)的階梯治療目前二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)流行病學(xué)30歲開始軟骨退變10%55歲出現(xiàn)臨床癥狀1/8男:女為1:2發(fā)病率與年齡性別，職業(yè)，遺傳有關(guān)，病殘：在美國(guó)50歲以上是僅次于心臟病導(dǎo)致工作能力喪失的第二位原因。目前三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病因病理

原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因目前尚不清，可能為多因素作用的結(jié)果。1．年齡：2．損傷和過(guò)度使用；3．肥胖：4．遺傳；5．其他：目前四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病理OA的病理是以軟骨破壞為因，繼發(fā)骨組織增生，骨贅形成為果，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)障礙，甚至僵硬等臨床表現(xiàn)。目前五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)1、軟骨變化關(guān)節(jié)軟骨是玻璃樣軟骨再生能力隨年齡增長(zhǎng)而下降。正常情況下磨損與再生維持平衡，用同位素測(cè)定：表層無(wú)再生能力

深層有再生能力但個(gè)體不同深層變化能力有異，因而雖在同一環(huán)境，同一工種，OA發(fā)生率不一。目前六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)膝關(guān)節(jié)軟骨退變（IV期），刨削后可行微骨折技術(shù)修理目前七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

物理

機(jī)械→軟骨細(xì)胞損害軟骨下骨折年齡↑→軟骨基質(zhì)中拈多糖分泌↓

纖維成分↑

→韌性，耐磨度下降，→軟骨細(xì)胞損害目前八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2、骨質(zhì)的變化表層軟骨磨損深層鈣化軟骨增生，周圍血管入侵活躍→新骨形成，（骨刺及軟骨下骨板微密）在應(yīng)力作用下，新骨多沼肌腱，韌帶，關(guān)節(jié)囊生長(zhǎng)。負(fù)重區(qū)軟骨下松質(zhì)骨反復(fù)受壓，骨小梁萎縮，吸收，產(chǎn)生囊性變。其內(nèi)為關(guān)節(jié)液或纖維組織。目前九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)3.滑膜的變化早期無(wú)變化晚期----增生，增厚，絨毛狀改變關(guān)節(jié)囊

纖維化。滲出----關(guān)節(jié)腫脹纖維性變----關(guān)節(jié)活動(dòng)受限軟骨成片脫落---關(guān)節(jié)游離體（交鎖）目前十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)分類根據(jù)有無(wú)局部原因存在原發(fā)性O(shè)A--年齡、性別、體質(zhì)、工種。繼發(fā)性O(shè)A--畸形、骨折后、結(jié)核病后。目前十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)臨床特點(diǎn)

1、原發(fā)性

A、多發(fā)生50歲↑

B、受累為多關(guān)節(jié)，多部位，一活動(dòng)

量大負(fù)重多為多見(jiàn)。2、繼發(fā)性

A、年齡在40歲左右。B、局部多有病變歷史，范圍較局限。目前十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)主要癥狀A(yù)、疼痛可持續(xù)性或間歇性頓痛或刺痛，休息可緩解，活動(dòng)加重。B、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限早期膠著現(xiàn)象，稍活動(dòng)有好轉(zhuǎn)過(guò)久又出現(xiàn)疼痛。不能在一個(gè)體位停留過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，必須經(jīng)常轉(zhuǎn)換姿勢(shì)。C、常感乏力，有滑落感，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。目前十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

D、有游離體出現(xiàn)---交鎖癥。E、易輕微外傷--關(guān)節(jié)出血，腫脹數(shù)周后

自行緩解。F、骨贅刺激（壓迫）神經(jīng)，脊髓出現(xiàn)相

應(yīng)癥狀。目前十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)檢查A、關(guān)節(jié)增大，滑膜增厚，積液，浮臏Tera（++）。B、關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)均受限，在本人允許

范圍內(nèi)無(wú)不適，超過(guò)一定范圍則出現(xiàn)疼痛。C、捫及捻發(fā)音或磨擦音。D、晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。目前十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

E、x光片---間隙變窄，骨贅形成軟骨面不平，囊性變或致密性改變，骨質(zhì)出現(xiàn)廢用性疏松，關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象。F、血尿常規(guī)基本正常，抗“o”（-）。SR少數(shù)病人升高。目前十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)X_RAY所見(jiàn):目前十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)診斷依據(jù)：1、年齡50歲以上。2、病史注意職業(yè)及外傷史。3、疼痛特點(diǎn)時(shí)好時(shí)壞，活動(dòng)加重，休

息減輕。4、局部無(wú)病因。5、化驗(yàn)基本正常。6、x光片。目前十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)全膝關(guān)節(jié)OA目前十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)膝關(guān)節(jié)OA（側(cè)位）目前二十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)骨關(guān)節(jié)炎治療的目的緩解疼痛及相關(guān)癥狀減輕關(guān)節(jié)僵硬及腫脹維持關(guān)節(jié)功能減少病殘/提高生活質(zhì)量目前為止，骨關(guān)節(jié)炎的確切病因還不清楚，現(xiàn)有的治療措施基本上都是改善癥狀，而不能阻止病情的發(fā)展。目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)患者教育（信息，自我管理）患者自理項(xiàng)目（關(guān)節(jié)炎基金會(huì)自理項(xiàng)目）個(gè)體的社會(huì)支持（電話）降低體重：減輕疼痛，改善功能。鍛煉：運(yùn)動(dòng)療法：力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)，水中運(yùn)動(dòng)；集體化運(yùn)動(dòng)比在家里獨(dú)自鍛煉好。理療原地運(yùn)動(dòng)骨關(guān)節(jié)炎的一般治療目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)骨關(guān)節(jié)炎的一般治療8.增加肌力的活動(dòng)9.協(xié)助行走的工具10.恰當(dāng)?shù)男?1.側(cè)高的鞋墊12.拐杖13.理療14.保護(hù)管節(jié)和省勁的措施15.協(xié)助日常生活活動(dòng)的輔助工具目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)1.口服藥物對(duì)乙酰氨基酚2－3G/天；對(duì)肝/腎功能損害；消化道風(fēng)險(xiǎn)太大，主要是改善疼痛（目前爭(zhēng)議）鎮(zhèn)痛抗炎類

阿斯匹林，消炎痛，炎痛喜康，諾松

選擇性COX－2抑制劑：昔布類藥物：塞來(lái)昔布celecoxib傳統(tǒng)NSAIDs＋米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑非乙酰水鹽酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)軟骨體護(hù)類硫酸葡萄糖胺，維骨力，鹽酸氨基葡萄糖葡立曲馬多鴉片類：中/輕度疼痛，副作用：惡心，便秘，

旋暈維生素E其他營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥物骨吸收抑制劑：雌激素與阿侖磷酸鈉骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥皮質(zhì)激素（1－4周內(nèi)效果好，不能多用）透明質(zhì)酸（4－12月評(píng)價(jià)）？骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療透明質(zhì)酸鈉：人體機(jī)油，就象機(jī)器要上機(jī)油一樣。注射后8周評(píng)價(jià)，效果可。目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)藥物選擇3.外用藥布洛芬第一年外用效果好，第二年口服效果好。辣椒素甲基水楊酸鹽目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)臨床治療（OARSI指南更新）

一般治療1、解除病因：正確診斷前提作好解釋工作。2、保護(hù)關(guān)節(jié)：充分休息，減少有損害的運(yùn)動(dòng)。目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)科學(xué)養(yǎng)護(hù)關(guān)節(jié)，享受健康生活

減少可能增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的不合理運(yùn)動(dòng)，避免不良姿勢(shì)。

適當(dāng)減肥，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。

進(jìn)行不增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的有氧鍛煉，如游泳、騎車、散步等。

開展關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)度；

肌力訓(xùn)練，如直腿抬高進(jìn)行股四頭肌鍛煉和髖關(guān)節(jié)外展肌群的訓(xùn)練；

天氣變化時(shí)注意關(guān)節(jié)的保暖，避免久居潮濕環(huán)境。以上6點(diǎn)歸結(jié)為一句話：避免或減輕關(guān)節(jié)磨損。而避免或減輕關(guān)節(jié)磨損最主要就是改變運(yùn)動(dòng)方式，選擇恰當(dāng)?shù)腻憻挿绞?。目前二十九?yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

3、物理治療：A、熱療--緩解疼痛，減輕僵直。B、非負(fù)重下活動(dòng)關(guān)節(jié)--維持關(guān)節(jié)活動(dòng)功

能，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。C、被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)--避免關(guān)節(jié)僵直。4、藥物治療5、外科治療目前三十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)外科治療:關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用膝關(guān)節(jié)1.骨性關(guān)節(jié)炎游離體摘除，射頻氣化清理術(shù)關(guān)節(jié)腔灌洗與清理術(shù)有爭(zhēng)議，主要是適應(yīng)癥問(wèn)題。目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)外科治療:關(guān)節(jié)鏡及微創(chuàng)清理術(shù)的應(yīng)用膝關(guān)節(jié)1.骨性關(guān)節(jié)炎髁間窩成形術(shù)目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

--在理論上有兩種方法Overview——刺激關(guān)節(jié)軟骨軟骨再生與修復(fù)技術(shù)?！浦残迯?fù)。目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（一）刺激關(guān)節(jié)軟骨再生與修復(fù)技術(shù)骨髓刺激術(shù)（Marrowstimulationtechniques）：軟骨下骨鉆孔、磨蝕關(guān)節(jié)成形術(shù)和微骨折成形術(shù)(Microfracturingtechnique)。目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)股骨髁軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下行微骨折術(shù)1、骨髓刺激術(shù)Marrowstimulationtechniques

骨四，32床，抗美援朝醫(yī)生，70歲Articularcartilageinjury

Arthroscopicmicrefractures目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)修復(fù)效果與缺點(diǎn)Aboutmicrofracture骨髓刺激術(shù)修復(fù)的軟骨外觀上接近正常軟骨。但是此種方法修復(fù)出來(lái)的軟骨是纖維軟骨，無(wú)論在結(jié)構(gòu)上，還是生物力學(xué)特性上均與正常軟骨相去甚遠(yuǎn)?；颊叨唐趦?nèi)癥狀緩解，長(zhǎng)期效果差，只能用來(lái)做為延遲進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間的一種選擇。

Benefits:-relativesimple/reproducible-inexpensive-longhistoryofclinicaluseLimitations:-Createsfibrocartilage/poorwearcharateristics-Moreeffectiveonsmallerdefect(＜4cm2)-6-12weeksprotected–weightbearingandCPMismandatory-目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)Stepsofthemicrofracturetechnique.Left:Damagedcartilageisremoved.Center:Awlisusedtomakeholesinthesubchondralbone.Right:Healingresponsebringsnew,healthycartilagecells.目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)Mosaicplastytypeosteochondralautografttransplantationprocedure.

AutologousChondrocyteImplantation(ACI)AutologousChondrocyteImplantation(ACI)AutologousChondrocyteImplantation(ACI)，自體骨軟骨移植目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

軟骨細(xì)胞培養(yǎng)后支架植入的方法掌握在極少數(shù)公司手里。如：美國(guó)的Genzyme公司MACI；澳大利亞2000例/5500例。費(fèi)用貴13萬(wàn)－23萬(wàn)人民幣。自體軟骨細(xì)胞培養(yǎng)，再植入目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

異體骨軟骨移植

術(shù)前CT掃描及X片情況，股骨內(nèi)髁深而大的骨軟骨缺損。(CTevalution)

2.８ⅹ２.３cm骨軟骨破壞面，深約1.2－1.5cm.

目前四十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

先做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，確認(rèn)適應(yīng)癥及處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變；再做小開放4CM長(zhǎng)手術(shù)口，修補(bǔ)骨軟骨缺損。目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)HarvestImplantation目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)脛骨高位截骨術(shù)/股骨髁上截骨術(shù)---媽媽的就是最好的？手術(shù)適應(yīng)證：年齡<55歲，體形無(wú)肥胖，要求活動(dòng)量大，術(shù)前活動(dòng)度：屈曲達(dá)到90°，屈曲攣縮<15°，內(nèi)翻<10°，單間室關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。

目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2023/5/8二沙島醫(yī)院骨科做馬賽克技術(shù)時(shí)要注意下肢力線的糾正！

病例，19歲，男性，術(shù)前X線可見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形約15°，脛骨平臺(tái)前傾畸形13°目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2023/5/8二沙島醫(yī)院骨科術(shù)前膝關(guān)節(jié)MR示：右膝內(nèi)側(cè)脛、股骨骨軟骨面已有缺損并囊性變圖4應(yīng)力位過(guò)伸畸形明顯目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2023/5/8二沙島醫(yī)院骨科術(shù)后X片術(shù)后6月X片示右膝內(nèi)翻、前傾畸形已矯正，脛骨截骨處愈合，腓骨未愈合，但無(wú)癥狀。

力線糾正，才能提供穩(wěn)定的條件。才能為軟骨生長(zhǎng)提供環(huán)境。目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2023/5/8二沙島醫(yī)院骨科軟骨置換技術(shù)---

ArthrosurfaceHemiCAP技術(shù)

適用于：既往手術(shù)失敗，需快速恢復(fù)工作能力，關(guān)節(jié)要求較高的患者。目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2023/5/8二沙島醫(yī)院骨科軟骨置換技術(shù)---

ArthrosurfaceHemiCAP技術(shù)

目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)骨性關(guān)節(jié)炎的其他治療膝關(guān)節(jié)表面單側(cè)置換目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)軟骨變化，骨質(zhì)增生目前五十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)作全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).外科治療費(fèi)用：國(guó)產(chǎn)42000元（假體15000元）；進(jìn)口52000元（假體30000元，其他22000元，全包52000）目前五十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)中醫(yī)治療1．肝腎不足主證：膝部酸痛反復(fù)發(fā)作，無(wú)力,關(guān)節(jié)變形，或有膝內(nèi)翻,或筋骨外移，伴有耳鳴，腰酸，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或弱。方藥：右歸飲加減。目前五十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2．肝腎不足，脈絡(luò)瘀阻主證：關(guān)節(jié)疼痛，猶如針刺，痛有定所，固著不移，負(fù)重或勞累后則痛勢(shì)增劇，骨節(jié)僵硬，屈伸不利，