人身傷害協(xié)議書(shū)范本（6篇）

1/1人身傷害協(xié)議書(shū)范本（集錦6篇）

乙方：______________有限公司

事實(shí)概述：______年_____月_____日，陳勝受中華興建設(shè)有限公司雇傭，在中化興建設(shè)有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德?tīng)t工地工作時(shí)，因在一個(gè)工地施工的遼寧恩德工程建設(shè)有限公司的卷?yè)P(yáng)機(jī)離外墻過(guò)近，沒(méi)有指揮人員，沒(méi)有安全防護(hù)措施，陳萬(wàn)勝在經(jīng)過(guò)唯一通道進(jìn)入腳手架時(shí)被卷入卷?yè)P(yáng)機(jī)，造成重傷。后在通遼市中醫(yī)院治療31天。目前陳萬(wàn)勝仍現(xiàn)癱瘓?jiān)诖?，日常生活需完全依賴護(hù)理。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后7日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、全部手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人幣_(tái)____元，甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。

二、甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

三、甲方今后出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的.行為。

五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任。

六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

七、如果有補(bǔ)充協(xié)議雙方協(xié)商，按補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn);協(xié)商不成，在通遼市人民法院提起訴訟;

八、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：_____乙方：(簽字和公章)_____

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

人身傷害協(xié)議書(shū)范本第2篇甲方：

乙方：

xx年xx月x日晚上，甲、乙雙方在地方因口角發(fā)生爭(zhēng)斗，甲方左眼受傷(后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷)?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過(guò)錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方xxx一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣xx元(大寫(xiě)：元整)給甲方xx。

二、甲方xx今后左眼出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方xxx無(wú)關(guān)。

三、甲方xx今后不得再因此事追究乙方xxx的任何責(zé)任。

四、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

人身傷害協(xié)議書(shū)范本第3篇受害人：

彭躍進(jìn)，男，______年___月__日生，______年___月___日因交通事故死亡。

戴秋風(fēng)，女，______年___月___日生，______年___-月___日因交通事故死亡。

法定代理人：

彭娟，女，______年___月___日生，系以上兩位受害人之女。

彭敏，男，______年__月___日生，系以上兩位受害人之子。

肇事人：

郭先剛，男，_____年___月__日生，漢族，住____縣____鎮(zhèn)______村。

法定代理人：

李淑先，女，_____年___月___日生，系肇事人之母。

肇事人郭先剛在____年____月____日晚九點(diǎn)左右對(duì)彭躍進(jìn)，戴秋風(fēng)及孫子三人所駕的兩輪摩托進(jìn)行相撞，造成彭躍進(jìn)、戴秋風(fēng)倆人死亡?，F(xiàn)肇事人郭先剛被關(guān)在押，雙方的法定代理人在鎮(zhèn)政府多次主持調(diào)解下就人身死亡賠償事宜進(jìn)行了充分的協(xié)商，現(xiàn)雙方達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、肇事人郭先剛對(duì)受害人彭躍進(jìn)、戴秋風(fēng)的死亡賠償所有各項(xiàng)損失費(fèi)貳拾陸萬(wàn)元（其中含車輛交強(qiáng)險(xiǎn)賠償11萬(wàn)，郭先剛交付現(xiàn)金壹拾伍萬(wàn)元）。郭先剛在彭家辦喪事時(shí)已賠償了人民幣叁萬(wàn)元，余下壹拾貳萬(wàn)元在簽本協(xié)議時(shí)已經(jīng)付清。

二、雙方達(dá)成協(xié)議簽字后，受害人的子女表示對(duì)肇事人郭先剛予以諒解，并希望司法機(jī)關(guān)在對(duì)郭先剛作出刑事判決時(shí)予以最大限度從輕處罰。并由彭娟、彭敏向人民法院提交書(shū)面諒解書(shū)。

三、鎮(zhèn)黨委、政府考慮受害方家庭條件及其特殊，由鎮(zhèn)政府出面，銜接相關(guān)部門(mén)解決陸萬(wàn)元（即不再?gòu)慕粡?qiáng)險(xiǎn)中扣除縣已墊付的陸萬(wàn)元現(xiàn)金）。

四、協(xié)議簽字后，受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附帶民事訟訴賠償。

五、該協(xié)議簽字生效，雙方放棄，一切再議權(quán)力。

受害方：______肇事方：______

法定代理人：______法定代理人：______

____年____月____日

人身傷害協(xié)議書(shū)范本第4篇甲方：

乙方：

乙方于xx年xx月xx日在線處違法實(shí)施行為造成公路損害，甲、乙雙方對(duì)此事實(shí)予以確認(rèn)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)公路法》第八十五條第一款之規(guī)定，乙方應(yīng)依法承擔(dān)民事責(zé)任。

經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，乙方通過(guò)支付賠償金的方式承擔(dān)民事責(zé)任。

乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣xx元。

乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為xx。

本協(xié)議自甲、乙雙方蓋章、簽字之日起生效。甲、乙雙方不在同一日蓋章、簽字的，以最后蓋章、簽字日為生效日。乙方由代理人經(jīng)辦的，代理人簽字視為乙方蓋章、簽字。

甲方：(章)

乙方：(章)

日期：

人身傷害協(xié)議書(shū)范本第5篇原告：姓名：____，性別：___，____族，住址：_________________________________。

身份證號(hào)碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。

被告：姓名：____，性別：___，____族，住址：___________________________________。

身份證號(hào)碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。

訴訟請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食費(fèi)、鑒定費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)________元。

二、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

______年___月____日，被告___駕駛_____，從________駛往_______方向。___時(shí)___分許，被告___途經(jīng)______路段，因______車速過(guò)快___轉(zhuǎn)彎撞傷了________的原告。事故發(fā)生后，被告立即送原告到_______醫(yī)院搶救治療。原告治療先后花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用_______元。經(jīng)_________公安局交通警察大隊(duì)作出______字（_____）第____號(hào)交通事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定：被告行為違反道路交通安全法第57條“駕駛非機(jī)動(dòng)車在道路上行駛應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)交通安全的規(guī)定。非機(jī)動(dòng)車應(yīng)當(dāng)在非機(jī)車道內(nèi)行駛；沒(méi)有非機(jī)動(dòng)車道的道路上，應(yīng)當(dāng)靠車行道的右側(cè)行駛”之規(guī)定，負(fù)事故全部責(zé)任。

綜上，因被告違反交通安全法規(guī)定，應(yīng)當(dāng)賠償原告的損失。被告應(yīng)賠償原告醫(yī)療費(fèi)_____元，誤工費(fèi)_________元，交通費(fèi)______元，護(hù)理費(fèi)______元，住宿費(fèi)______元，住院伙食費(fèi)______元，請(qǐng)求精神賠償費(fèi)_______元，；合計(jì)賠償_______元。故具狀起訴，請(qǐng)求貴院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

____________人民法院

具狀人：_______

___年___月___日

附：賠償清單______份。

人身傷害協(xié)議書(shū)范本第6篇甲方：

乙方：

XX年5月7日17時(shí)00分，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王xx、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)xx與xx國(guó)道交叉口西1.5公里處時(shí)，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成王xx搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)于xx(甲方)與王xx的六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx)。

二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：

三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。

五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)