口頜面疼痛的分類、診斷與治療

口頜面疼痛的分類、診斷與治療第一頁，共40頁。Classificationoforofacialpain口頜面疼痛分類第二頁，共40頁。TheInternationalHeadacheSociety(IHS)TheInternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)TheAmericanAcademyofOrofacialPain(AAOP)第三頁，共40頁。Classificationofallhead,face,andneckconditionsthatcouldbeassociatedwithorofacialpain(Okeson1996)Intracranialpaindisorders

Neoplasm,aneurysm,abscess,stroke,multiplesclerosisPrimaryheadachedisorders(neurovasculardisorders)

Migraine,clusterheadache,tension-typeheadache,paroxysmalhemicrania,….Neurogenic/neuropathicpaindisorders

Trigeminal,glossopharyngeal,….Extracranialpaindisorders

Eye,ear,nose,paranasalsinus,salivaryglands,…..Intraoralpaindisordersodontogenicandnon-odontogenicpainTemporomandibulardisordersMentaldisordersPhantombitesyndrome第四頁，共40頁。Problemsassociatedwithorofacialpain

臨床上口頜面部的主要疼痛Odontogenicpain（牙源性疼痛）Temporomandibulardisorders

（顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病）Neurogenic/neuropathicpaindisorders（三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛）Mentaldisorders（Phantombitesyndrome咬合幻覺綜合癥）第五頁，共40頁。Odontogenicpain牙源性疼痛牙髓或根尖區(qū)來源牙周來源牙萌出或冠周炎牙科治療后第六頁，共40頁。Temporomandibulardisorders

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病GroupI:Muscledisorders（肌肉疾患）

MyofascialpainMyofascialpainwithlimitedopeningGroupII:Discdisplacement(DD,關(guān)節(jié)盤移位）

DDwithreductionDDwithoutreduction,withlimitedopeningDDwithoutreduction,withoutlimitedopeningGroupIII:Arthralgia,arthritis,arthrosis（關(guān)節(jié)痛、骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)?。┑谄唔?，共40頁。Epidemiology

口頜面疼痛的流行病學(xué)Toothache

12%（成年，US)14.1%（成人，Toronto）

31.8%（12歲前，Australian）Temporomandibulardisorderpainisthemostcommonchronicorofacialpain(9-15%forwomen;3%-10%formen）

(Riskfactors:ageandsex,otherchronicpaincondition,depressionandpsychosocialdistress,andgeneticfactors)第八頁，共40頁。Neurobiologyoforofacialpain

口頜面疼痛的神經(jīng)生物學(xué)第九頁，共40頁。牙髓牙本質(zhì)的神經(jīng)支配神經(jīng)末梢或在牙髓中終止（多為無髓C纖維）或穿越成牙本質(zhì)細(xì)胞層一段距離（150~200μm）后在牙本質(zhì)小管中終止（多為Aδ或者Aβ纖維）。第十頁，共40頁。

牙髓壞死是既有炎癥性疼痛又有神經(jīng)病理性疼痛特點(diǎn)的一獨(dú)特的組織病理狀態(tài)。第十一頁，共40頁。不可逆性牙髓炎存在中樞敏化有研究調(diào)查了約1000名在牙科治療前的疼痛患者，其中57%不可逆性牙髓炎的患者報(bào)告在叩診時(shí)有機(jī)械性痛覺異常。不可逆性牙髓炎所引起的痛覺異常應(yīng)歸因于牙髓以及根尖周機(jī)械性傷害感受初級(jí)神經(jīng)元的活化，或中樞敏化。利用數(shù)字合力儀檢查發(fā)現(xiàn)，不可逆性牙髓炎患者患側(cè)牙的機(jī)械痛閾比對(duì)照側(cè)牙低77%。也證實(shí)了不可逆性牙髓炎患者存在中樞敏化這一假說，因?yàn)椴豢赡嫘匝浪柩谆颊叩膶?duì)側(cè)牙齒并沒有可查的病理改變，但與健康對(duì)照組人群相比，機(jī)械痛閾降低了50%。第十二頁，共40頁。脊髓水平的痛覺傳遞(Paintransmissioninspinalcord)牙髓的感覺神經(jīng)終末端止于三叉神經(jīng)尾側(cè)亞核、極間亞核和嘴側(cè)亞核（廣泛性）。解釋了臨床上牙髓炎癥狀患者不能定位患牙的現(xiàn)象。第十三頁，共40頁。脊髓水平的痛覺傳遞(Paintransmissioninspinalcord)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，誘導(dǎo)牙髓炎癥后三叉神經(jīng)尾側(cè)亞核發(fā)生了中樞敏化現(xiàn)象。臨床上，中樞敏化對(duì)看似成功的牙髓治療后疼痛的持續(xù)起到了一定的作用。第十四頁，共40頁。病理性疼痛的機(jī)制(Pathologicalpainmechanism)中樞致敏（Centralsensitization）第十五頁，共40頁。FuKY,LightAR,MatsushimaGK,andMaixnerW.Microglialreactionsaftersubcutaneousformalininjectionintotherathindpaw.

BrainResearch1999Apr17;825(1-2):59-67

靜止型

激活型

活化型

SubstancePExcitatoryaminoacid(Glutamate)NOArachidonicacid,ProstaglandinsCytokinesNeurotrophinsPhagocytosisMicroglia(小膠質(zhì)細(xì)胞)第十六頁，共40頁。LiK,LinT,CaoY,LightAR,FuKY.Peripheralformalininjuryinducestwostagesofmicroglialactivationinthespinalcord.

JPain2010;11(11):1056-65LiK,FuKY,LightAR,MaoJ.Systemicminocyclinedifferentiallyinfluenceschangesinspinalmicroglialmarkersfollowingformalin-inducednociception.JNeuroimmunol2010;221(1-2):25-31CaoY,XieQF,LiK,LightAR,FuKY.Experimentalocclusalinterferenceinduceslong-termmasticatorymusclehyperalgesiainrats.Pain2009;144(3):287-93FuKY,TanYH,SungB,MaoJ.Peripheralformalininjectioninducesuniquespinalcordmicroglialphenotypicchanges.NeurosciLett

2009;449(3):234–239LinT,LiK,ZhangFY,ZhangZK,LightAR,FuKY.Dissociationofspinalmicrogliamorphologicalactivationandperipheralinflammationininflammatorypainmodels.JNeuroimmunol

2007;192(1-2):40-48ZhangFY,WanY,ZhangZK,LightAR,FuKY.Peripheralformalininjectioninduceslong-lastingincreasesincyclooxygenase1expressionbymicrogliainthespinalcord.

JPain

2007;8(2):110-117Recentpublications:第十七頁，共40頁。Diagnosisoforofacialpain

口頜面疼痛的診斷第十八頁，共40頁。Keyevidencesforpaindiagnosis

診斷最重要的依據(jù)疼痛的性質(zhì)（painquality）疼痛的強(qiáng)度（painintensity）疼痛的部位和分布（locationandareaofpain）疼痛的發(fā)生和持續(xù)過程（paininitiationandduration）第十九頁，共40頁。Pulpitis-acuteorsymptomaticreversible

急性或癥狀可逆性牙髓炎IntermittentBrief(seconds)discomfortinitiatedbycoldorair,withoutlingeringorspontaneouspainUsually,doesnotresultinlossofsleepandnoanalgesicsnecessaryPulpvitalitytestspositiveNoapicalchangeontheradiograph第二十頁，共40頁。Pulpitis-acuteorsymptomaticirreversible

急性或癥狀不可逆性牙髓炎Prolongedpain(minutesorhoursinduration)Mayarisespontaneously,toothmaybesensitivetocold,air,orheatAnalgesicsoftenhavebeentried(mayormaynotbeeffective),mayreportthatpaininterferedwithsleepPulpvitalitytestsoftenrevealnoresponseoraheightenedresponseandalingeringpainonstimulusremoval第二十一頁，共40頁。Apicalperiodontitis-acuteorsymptomatic

急性根尖周炎

LocalizedtotheareaoftoothapexProlongeddullorthrobbing一跳跳的疼

acheAnalgesicsoftenhavebeentriedwithmoderatesuccess.OftenthepatientreportslossofsleepTheradiographmayrevealawideningoftheperiodontalligamentspacePulpvitalitytestsaregenerallynegative第二十二頁，共40頁。牙源性疼痛牙髓或根尖區(qū)來源牙周來源牙萌出或冠周炎牙科治療后第二十三頁，共40頁。Postendodontictreatmentdiscomfort（根管治療后疼痛）approximately60%ofcasesbecausetheapicalextrusionofdebrisleadstoacuteperiapicalperiodontitismild,resolvesinafewdayspremedicationwithNSAIDsiscommonrarelyleadstosuppurativechanges牙科治療后疼痛

第二十四頁，共40頁。Atypicalodontalgia(phantomtoothpain)非典型性牙痛（幻牙痛）predominantlyinwomen,oftenassociatedwithemotionalproblemsassociatedwithanareawheretherehasbeenprevioustreatmentdescribedasaconstantdullacheoccasionalsharpexacerbationsfeltatthesiteofatooththatisnolongerpresentcentralsensitizationinbrainstemsensorynuclearcomplex牙科治療后疼痛

第二十五頁，共40頁。顳下頜關(guān)節(jié)疼痛

Temporomandibularjointpain多是輕度到中度疼痛，急性滑膜炎可出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛。疼痛多表現(xiàn)為隱痛、牽扯痛、鈍痛、脹痛，有時(shí)僅表現(xiàn)為不適感、僵硬感、或腫脹感。疼痛部位為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)，有時(shí)可牽涉到顳部、耳部、半側(cè)咀嚼肌、甚至可引起半側(cè)頭痛。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或疼痛加重，一般下頜靜止不活動(dòng)時(shí)不痛。第二十六頁，共40頁。咀嚼肌疼痛

Masticatorymusclepain輕度到中度疼痛。疼痛性質(zhì)多為鈍痛或隱痛，銳痛和撕裂樣痛少見，肌痙攣病人有時(shí)疼痛強(qiáng)烈局部的或廣泛的肌肉壓痛。疼痛發(fā)生多表現(xiàn)持續(xù)性，病人常主訴咀嚼乏力、疲勞，晨起面部肌肉有脹感，活動(dòng)后減輕。部分慢性疼痛病人常有全身乏力、抑郁、生活事件等心理和社會(huì)問題。第二十七頁，共40頁。牙科治療過程或治療后，一些患者出現(xiàn)無法解釋的主訴，患者認(rèn)為是牙科治療造成咬合的改變引起這些癥狀，稱之為“咬合幻覺綜合癥”（Phantombitesyndrome）。這些患者表現(xiàn)為不停的就醫(yī)，不斷的要求新的咬合治療，但都沒有良好的效果。（DeBoeveretal.,2000）Mentaldisorders:Phantombitesyndrome

第二十八頁，共40頁。三叉神經(jīng)痛

Trigeminalneuralgeia

疼痛劇烈電擊樣、短暫的刺痛疼痛局限在三叉神經(jīng)分布區(qū)，單側(cè)疼痛洗臉、漱口、輕觸等非傷害性刺激引發(fā)疼痛（板機(jī)點(diǎn)現(xiàn)象），疼痛突然發(fā)作，也同樣突然停止，兩次發(fā)作間歇病人完全沒有癥狀。第二十九頁，共40頁。非典型面痛

Atypicaloralandfacialpain被病人描述為一種持續(xù)性的、燒灼樣的鈍痛沒有不痛間歇沒有臨床上可以檢查出的相關(guān)植物神經(jīng)異常，牙齒及相關(guān)組織和副鼻竇沒有病理改變，所有影像學(xué)檢查均正常中年女性多見，常有心情抑郁或焦慮不安。第三十頁，共40頁。癌癥疼痛(cancerpain)癌癥疼痛表現(xiàn)多樣，可以是傷害感受性疼痛，也可以是神經(jīng)病理性疼痛疼痛強(qiáng)度，中重度劇烈疼痛多見疼痛表現(xiàn)為銳痛、跳痛、或壓迫樣疼痛。神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)為灼痛、刺痛或電擊樣疼痛癌癥疼痛往往不限于一處，可以是局灶性或廣泛性疼痛，有時(shí)表現(xiàn)為“牽涉痛(referralpain)”

在輕中度疼痛的基礎(chǔ)上發(fā)生一過性的疼痛加劇，稱為突破痛（breakthroughpain）第三十一頁，共40頁。Managementofpain

疼痛的處理第三十二頁，共40頁。牙科治療Dentaltreatment牙本質(zhì)小管封閉牙體治療根管治療根管治療，牙冠修復(fù)牙周治療,根管治療拔牙第三十三頁，共40頁。藥物治療Pharmacotherapy非甾體類抗炎藥物Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs阿片類鎮(zhèn)痛藥物：口腔癌疼痛;曲馬多Tramadol用于關(guān)節(jié)痛硫酸氨基葡萄糖Glucosaminesulfate:早期骨關(guān)節(jié)炎抗焦慮藥Anti-anxietydrugs: