家庭病床康復(fù)護(hù)理

家庭病床康復(fù)護(hù)理第一頁，共93頁。什么叫家庭病床康復(fù)護(hù)理由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為病人開設(shè)家庭病床，由醫(yī)護(hù)人員定期上門進(jìn)行基本的康復(fù)治療，康復(fù)護(hù)理及訓(xùn)練，目的是能對(duì)各種康復(fù)期病人消除或減輕功能上的殘損，最大限度地恢復(fù)和提高生活、勞動(dòng)和學(xué)習(xí)等各種自理能力，克服心理壓力，在家庭中能進(jìn)行自我護(hù)理和自我訓(xùn)練，在盡可能的范圍內(nèi)，逐步走向社會(huì)并參與正常的社會(huì)活動(dòng)。第二頁，共93頁。社區(qū)家庭病床醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)合作全科醫(yī)療康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)治療康復(fù)護(hù)理宣傳教育患者（家屬）全科醫(yī)生康復(fù)師護(hù)士第三頁，共93頁。腦卒中偏癱的康復(fù)護(hù)理

第四頁，共93頁。腦卒中（stroke）又稱腦血管意外(cerebrovascularaccident)，是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，以起病急驟，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征。腦卒中的全面康復(fù)缺血性腦卒中腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第五頁，共93頁。不同時(shí)期康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)：

急性期、早期——觀察殘疾情況；預(yù)防感染、壓瘡、攣縮、畸形、萎縮。功能恢復(fù)期——潛在能力的激發(fā)；殘余機(jī)能的保持和強(qiáng)化；日常生活活動(dòng)能力的再訓(xùn)練；康復(fù)輔助用具的使用指導(dǎo)等第六頁，共93頁。急性期以臨床搶救為主，預(yù)防并發(fā)癥、繼發(fā)性損害和廢用結(jié)合征?？祻?fù)措施應(yīng)早期介入，主要措施有良好肢位擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、早期床上活動(dòng)、手法按摩。

第七頁，共93頁。急性期(軟癱期)通常指發(fā)病到2周內(nèi)這一段時(shí)間，這一時(shí)期應(yīng)以搶救為主，盡早開展康復(fù)治療，可以預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，為順利進(jìn)行恢復(fù)期康復(fù)治療打下基礎(chǔ)。第八頁，共93頁。肌力與肌張力的區(qū)別肌力是指肌肉收縮的力量，是人的機(jī)體或機(jī)體的某一部分肌肉工作（收縮或舒展）時(shí)克服內(nèi)外阻力的能力。肌張力是肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。肌張力是維持身本各種姿勢(shì)以及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。說的通俗點(diǎn)，肌張力高的時(shí)候肢體發(fā)僵，很緊，甚至肢體像一根棍。肌張力低的時(shí)候，肢體很松，你會(huì)覺得檢查的時(shí)候沒有任何抵抗。第九頁，共93頁。肌力的分級(jí)：.0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】Ⅲ級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面Ⅳ級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】Ⅴ級(jí)正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】第十頁，共93頁。方法如下：良好肢位擺放；肢體放置于抗痙攣體位，每2小時(shí)變換1次體位?；紓?cè)臥位時(shí)，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前的支撐位枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助于防治痙攣。健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上方向頭頂方向上舉約100°，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻。第十一頁，共93頁。圖2-1患側(cè)臥位

第十二頁，共93頁。

圖2-2健側(cè)臥位

第十三頁，共93頁。圖2-3仰臥位

第十四頁，共93頁。圖2-4肩關(guān)節(jié):內(nèi)旋和外旋、屈曲和外展?

第十五頁，共93頁。圖2-6Bobath握手

第十六頁，共93頁。圖2-7上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

第十七頁，共93頁。下肢的運(yùn)動(dòng)軀干運(yùn)動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)趾指運(yùn)動(dòng)第十八頁，共93頁。圖2-8雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)

第十九頁，共93頁。

圖2-9單橋訓(xùn)練

第二十頁，共93頁。圖2-10牽張腘繩肌

第二十一頁，共93頁。圖2-11牽張腘繩肌

第二十二頁，共93頁。圖2-5牽張跟腱，預(yù)防足下垂

第二十三頁，共93頁。翻身避免拖、拉、拽等動(dòng)作應(yīng)囑患者用健手托住患側(cè)的肘部，健腿插入患腿的下方在軀干轉(zhuǎn)向一側(cè)的同時(shí)，家屬的雙手分別放于患者的肩和臀部，幫助患者向健側(cè)或患側(cè)翻身。第二十四頁，共93頁。第二十五頁，共93頁。翻身1、向患側(cè)翻身(1)患者仰臥，雙手交叉，患手拇指在健側(cè)拇指前方。(2)雙上肢伸展，并向頭的上方上舉下肢屈膝。(3)雙上肢伸展，在頭上方擺動(dòng)。借助擺動(dòng)的慣性動(dòng)身體翻向患側(cè)(圖1-5）2、向健側(cè)翻身(1)患者仰臥，雙上肢屈曲抱胸(2)健腿屈曲，健側(cè)腳插入患側(cè)腿的下方鉤住。(3)在身體旋轉(zhuǎn)同時(shí)，利用健側(cè)伸膝的力量帶動(dòng)患側(cè)身體翻向健側(cè)（圖1-6）。第二十六頁，共93頁。注意點(diǎn)要特別注意：早期的床上主動(dòng)性康復(fù)活動(dòng)都是在拮抗著抗重力肌痙攣的體位或姿勢(shì)下進(jìn)行的。特別是在軟癱期過后，不要輕易進(jìn)行抗重力肌的肌力訓(xùn)練，以防出現(xiàn)嚴(yán)重的痙攣（誤用綜合征）。

患者不需他人幫助自己從平臥位向患側(cè)翻身并從患側(cè)起坐，則表明患者軀干肌的功能基本恢復(fù)。這提示床上的訓(xùn)練基本可以結(jié)束了。

第二十七頁，共93頁?；謴?fù)期的治療（2周-3個(gè)月）

這一期指軟癱期過后，癱瘓側(cè)肌張力開始增高、出現(xiàn)痙攣直至痙攣大部分消退的一段時(shí)期。一般為病后2周至3個(gè)月的時(shí)間。這一期中患者的主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)開始恢復(fù)，但由于聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)的存在和抗重力肌的痙攣而使運(yùn)動(dòng)不能很好隨意、協(xié)調(diào)地進(jìn)行，更完成不了精細(xì)、快速的運(yùn)動(dòng)。選擇性的、分離的、隨意運(yùn)動(dòng)需要比較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練才能逐步形成。

第二十八頁，共93頁。方法如下提高上肢控制能力的訓(xùn)練；坐位平衡訓(xùn)練；坐、站的轉(zhuǎn)換及床到輪椅的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；站立平衡訓(xùn)練；患腿持重訓(xùn)練；踝背屈、屈膝運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練第二十九頁，共93頁。7.膝穩(wěn)定性控制訓(xùn)練；8.步行訓(xùn)練；

9.上下臺(tái)階訓(xùn)練；10.矯形支具和輔助步行器的應(yīng)用訓(xùn)練，如足內(nèi)翻矯正器.11.作業(yè)治療：提高日常生活活動(dòng)能力。結(jié)合其他治療實(shí)施全面的康復(fù)處理。第三十頁，共93頁。（一）床—椅子的轉(zhuǎn)移.第三十一頁，共93頁。從床上坐到椅子上第三十二頁，共93頁。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練從椅子移到床鋪第三十三頁，共93頁。第三十四頁，共93頁。第三十五頁，共93頁。坐位訓(xùn)練正確坐姿不良坐姿調(diào)整椅子輪椅板的使用在輪椅板上前臂保持中立位返回第三十六頁，共93頁。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練床上側(cè)方轉(zhuǎn)移治療師協(xié)助向患側(cè)翻身向患側(cè)翻身從床上坐起第三十七頁，共93頁。第三十八頁，共93頁。第三十九頁，共93頁。第四十頁，共93頁。第四十一頁，共93頁。第四十二頁，共93頁。第四十三頁，共93頁。第四十四頁，共93頁。第四十五頁，共93頁。第四十六頁，共93頁。第四十七頁，共93頁。恢復(fù)后期（3個(gè)月-6個(gè)月）在痙攣基本控制之后，患者的分離運(yùn)動(dòng)逐步形成，偏癱肢體的部分功能已開始恢復(fù)，但仍不能完成比較精細(xì)的，協(xié)調(diào)的隨意運(yùn)動(dòng)，尤其不能完成比較快速的運(yùn)動(dòng)，肌力仍較弱。所以這一階段目的是進(jìn)一步產(chǎn)生精細(xì)、協(xié)調(diào)、快速的隨意運(yùn)動(dòng)，并可以考慮進(jìn)行肌力訓(xùn)練，步態(tài)姿勢(shì)也需進(jìn)一步糾正。第四十八頁，共93頁。1.再繼續(xù)糾正步態(tài)的基礎(chǔ)上，是身體的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步接近正常；2.更高水平的平衡功能的訓(xùn)練；3.實(shí)用行走和階梯訓(xùn)練；4.提高日常生活能力的訓(xùn)練。爭(zhēng)取達(dá)到生活自理。第四十九頁，共93頁。第五十頁，共93頁。第五十一頁，共93頁。第五十二頁，共93頁。第五十三頁，共93頁。第五十四頁，共93頁。第五十五頁，共93頁。第五十六頁，共93頁。第五十七頁，共93頁。第五十八頁，共93頁。訓(xùn)練中的注意事項(xiàng)保持穩(wěn)定的情緒避免過于疲勞訓(xùn)練時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量第五十九頁，共93頁。肩部并發(fā)癥的護(hù)理肩－手綜合征

肩關(guān)節(jié)半脫位足下垂內(nèi)翻痙攣

第六十頁，共93頁。

并發(fā)癥一：肩手綜合癥其發(fā)生率在20%左右，最早在發(fā)病后3天，遲至6個(gè)月后發(fā)生。67.1%在病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，一旦發(fā)生肩手綜合癥，應(yīng)及時(shí)治療?？扇〉昧己玫男Ч康氖菧p輕浮腫及疼痛。第六十一頁，共93頁。、肩手綜合征的治療方法：應(yīng)及早進(jìn)行治療，目的在于減輕水腫，緩解疼痛與僵硬。(1)患肢擺放位患者臥位時(shí)可適當(dāng)抬高患側(cè)上肢；坐位時(shí)可將患側(cè)上肢置于身前桌子上并使腕部輕度背屈，以利于靜脈和淋巴的回流。(2)避免腕部屈曲應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)維持腕關(guān)節(jié)保持背屈曲位，以改善靜脈回流?？墒褂檬嘀频男A板輔助腕關(guān)節(jié)保持固定位置，直至水腫與疼痛消失，手的顏色恢復(fù)正常。第六十二頁，共93頁。(3)向心性加壓纏繞治療師用一根粗約1-2毫米的長(zhǎng)線，從遠(yuǎn)端到近端，先纏繞拇指，再纏繞其他手指，最后纏繞手掌和手背，纏繞至腕關(guān)節(jié)以上，隨后立即除去繞線，可暫時(shí)減輕浮腫。4)冷熱交替治療使用9.4℃～11.1℃的冷水和42℃左右的熱水浸泡患手，每次冷水1分鐘，熱水半分鐘，每日交替浸泡30分鐘。第六十三頁，共93頁。5)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)要鼓勵(lì)患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在肩胛骨活動(dòng)后，可在上肢上舉的情況下進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，刺激患側(cè)上肢功能恢復(fù)的任何活動(dòng)均可使用，尤以抓握動(dòng)作為主。在浮腫和疼痛消除之前不宜練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢持重的活動(dòng)。(6)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在患者臥位、患側(cè)上肢上舉的情況下予以輕柔的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防治肩痛，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，糾正前臂旋前并促使旋后功能的恢復(fù)。第六十四頁，共93頁。(7)藥物治療(8)手術(shù)若其他治療均無效果，可行掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)的腱鞘切開或切除術(shù)第六十五頁，共93頁。并發(fā)癥二：肩關(guān)節(jié)半脫位其發(fā)生率在60-70%多數(shù)在病后3周內(nèi)。因?yàn)榉€(wěn)定肩關(guān)節(jié)的周圍肌肉，如崗上肌，崗下肌，三角肌，胸大肌，胸小肌的松弛，使固定肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)構(gòu)強(qiáng)度降低，加上患側(cè)上肢的重力牽引使其向下移位，使肩關(guān)節(jié)脫離正常位置所致。第六十六頁，共93頁。

發(fā)癥三：足下垂內(nèi)翻在中風(fēng)后身體有一個(gè)自然恢復(fù)的過程，出現(xiàn)肌肉緊張，會(huì)逐步出現(xiàn)足下垂內(nèi)翻，影響今后腳掌著地步行功能，所以同樣需要早期康復(fù)糾正逐步出現(xiàn)的肌張力升高，若單靠運(yùn)動(dòng)糾正不行，則需佩帶足托，減少痙攣，改善步行功能。第六十七頁，共93頁。并發(fā)癥四：痙攣如上述中風(fēng)后，身體有一個(gè)自然恢復(fù)的過程，出現(xiàn)肌肉緊張，輕微活動(dòng)，患者因此會(huì)欣喜若狂，反復(fù)多次自行訓(xùn)練。上肢的屈伸及手的抓握就不知這是誤用、誤練，易造成肌肉痙攣，由于反復(fù)痙攣，可能使肢體功能停留在此階段，無法繼續(xù)恢復(fù)，所以一定要在治療師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)。第六十八頁，共93頁。社區(qū)家庭環(huán)境主導(dǎo)第六十九頁，共93頁。作業(yè)療法第七十頁，共93頁。

傳統(tǒng)中醫(yī)第七十一頁，共93頁。

電療第七十二頁，共93頁。氣壓療法第七十三頁，共93頁。第七十四頁，共93頁。第七十五頁，共93頁。

伸指（輔助）第七十六頁，共93頁。第七十七頁，共93頁。

木插板第七十八頁，共93頁。

沙袋第七十九頁，共93頁。

滑輪第八十頁，共93頁。肩前屈.第八十一頁，共93頁。肩前屈（輔助））第八十二頁，共93頁。肩前伸（輔助）第八十三頁，共93頁。上樓梯（輔助）.第八十四頁，共93頁。站斜板.第八十五頁，共93頁。

體操棒.第八十六頁，共93頁?？傊?，護(hù)士在對(duì)患者幫助過程中，要認(rèn)識(shí)到，一定要讓患者參加到完成的動(dòng)作中，讓患者由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐步過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在被動(dòng)幫助的過程中，不斷予以口令，逐步讓患者了解掌握運(yùn)動(dòng)要領(lǐng)，達(dá)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的目的。護(hù)士在輔助時(shí)，要對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)量、部位及時(shí)調(diào)整，還要注意輔助動(dòng)作速度要均勻緩慢。隨著患者功能的恢復(fù)，可以減少輔助量，調(diào)整相應(yīng)輔助部位，盡可能讓患者早日獨(dú)立、主動(dòng)完成第八十七頁，共93頁。家人的支持：面對(duì)突然發(fā)病的偏癱患者，家人應(yīng)可能陪伴在病人身邊，要給予關(guān)心照顧,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)生活能力的信心，要以關(guān)心體貼、細(xì)致入微的態(tài)度出現(xiàn)在患者身旁，與偏癱患者多交談，多溝通，多安慰，多鼓勵(lì)，這樣可改變其煩躁多慮、恐懼不安的心理狀態(tài)，病情穩(wěn)定后，再鼓勵(lì)病人進(jìn)行患肢功能鍛煉，從被動(dòng)鍛煉逐漸到自主鍛煉，由于偏癱恢復(fù)過程較長(zhǎng)，家人及照顧者一定要有耐心的對(duì)待患者，鼓勵(lì)患者要堅(jiān)持到底，同時(shí)可舉一些恢復(fù)較好的患者病例，使他們堅(jiān)定康復(fù)的信心。有條件時(shí)，可以讓患者與其他的偏癱病人在一起互相溝通交流，增強(qiáng)其康復(fù)的信心！第八十八頁，共93頁。

病例分析：

洪某，女性，53歲。主訴：左側(cè)肢體乏力1年余，加重伴痹痛，頭暈1周。病史：患者于2014年12月因“言語不利伴左側(cè)肢體乏力急診入院治療。診斷：1.腦出血；2.腦梗死；3.高血壓病3級(jí);4