妊娠生理與麻醉

妊娠生理與麻醉第一頁，共28頁。主要內(nèi)容

妊娠期母體的生理變化剖宮產(chǎn)全身麻醉藥物選擇妊娠生理對(duì)麻醉的影響第二頁，共28頁。妊娠期母體的生理變化一、代謝的變化(三大營養(yǎng)物質(zhì)、水、電解質(zhì))由于孕婦三大營養(yǎng)物質(zhì)處于高代謝狀態(tài)1、基礎(chǔ)代謝率（BMR）和機(jī)體氧耗量↑：于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐漸增高，至妊娠晚期可增高15％~20％。由于代謝增高，機(jī)體氧耗量亦增加20%~30%.2、體重：于妊娠13周（3個(gè)月）前體重?zé)o明顯變化。隨著胎兒的發(fā)育，13周后體重平均每周增加350g，直至妊娠足月時(shí)體重平均約增加12.5kg，包括胎兒、胎盤、羊水、增大的子宮、乳房以及血液、組織間液及脂肪沉積等。第三頁，共28頁。一、代謝的變化糖（carbohydrate）代謝：早中期由于孕婦胰島β細(xì)胞功能增加---胰島素分泌增加同時(shí)孕婦對(duì)胰島素敏感性降低，對(duì)胰島素需要量增加，導(dǎo)致對(duì)葡萄糖的耐受性逐漸降低。孕期可能出現(xiàn)：

間斷性糖尿、

間斷性酮尿、隱性糖尿病超體重兒

饑餓性低血糖第四頁，共28頁。一、代謝的變化(一)妊娠期母體糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝變化

蛋白質(zhì)（protein)代謝：

①Pr代謝↑，仍呈正氮平衡。由于妊娠母體蛋白質(zhì)合成大于分解，晚期母體和胎兒共儲(chǔ)存蛋白質(zhì)約1000g，其中500g為母體所需，500g供胎兒及胎盤生長需要。

②妊娠32w－36w,由于體液潴留→生理性血液稀釋→造成母體血漿總蛋白量最低↓白蛋白濃度降低↓→白／球比值下降↓→血漿膠體滲透壓下降↓→孕婦可能出現(xiàn)低蛋白水腫

第五頁，共28頁。一、代謝的變化（二）妊娠期體液變化

總體液量增加↑７～８L，占體重增加量的70％。這種水鈉潴留主要發(fā)生在組織間隙（組織間液可增加２～３L)原因：

①雌激素使水、電解質(zhì)在組織間隙潴留；②妊娠期血容量增加；③稀釋性低蛋白血癥，膠體滲透壓↓(14%)④子宮壓迫下腔靜脈，血液回流受阻，毛細(xì)血管壓增加，組織液生成增多。第六頁，共28頁。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（一）心臟的變化

位置：隨著妊娠子宮的增大，膈肌抬高，迫使心臟向左、向上、向前移位，心尖左移并旋轉(zhuǎn)呈橫位，心尖搏動(dòng)左移2.5-3cm.心音：由于心臟移位，大血管扭曲，血粘度↓，血流量↑，血流速度↑,心音↑，心尖區(qū)可聞及1-2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖：電軸左偏。第七頁，共28頁。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（二）血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)焉锏?~10周開始心血管系統(tǒng)變化，妊娠24~36周時(shí)達(dá)到高峰。1、心率增加10%~25%、每搏輸出量增加20%~35%；2、心排出量40-50%：由于心率增加、每搏輸出量增加，心排出量，也與雌激素引起妊娠期血容量增加呈平行關(guān)系。第八頁，共28頁。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（二）血流動(dòng)力學(xué)改變3、血壓：妊早、中期稍下降，晚期輕度↑。⑴由于妊娠期間激素水平的變化，⑵妊娠末血壓常受體位影響引起外周血管中度擴(kuò)張，舒張壓如仰臥位時(shí)增大的子宮壓迫降低比收縮壓明顯，脈壓增大。下腔靜脈，回心血量減少，心輸出降低

降低了外周血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)急劇變化的調(diào)節(jié)能力，容易發(fā)生暈厥和肺水腫仰臥位低血壓綜合征：有約15%的孕婦仰臥位時(shí)發(fā)生低血壓、臉色蒼白、惡心嘔吐。妊娠期間中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓較平穩(wěn)。第九頁，共28頁。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（二）血流動(dòng)力學(xué)改變4、血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)椎管內(nèi)麻醉的影響由于子宮的壓迫,下腔靜脈壓隨妊娠進(jìn)程增高血液通過擴(kuò)張的椎旁靜脈、椎管內(nèi)靜脈及奇靜脈使回心血量增加孕婦行椎管內(nèi)麻醉時(shí)⑴注入少量的局部麻醉藥可獲得較廣泛的阻滯平面；⑵穿刺時(shí)出血、置入硬膜外導(dǎo)管時(shí)出血或血腫形成的發(fā)生率增加椎管內(nèi)靜脈叢的怒張致使硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔間隙縮小第十頁，共28頁。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

妊娠和分娩過程中循環(huán)負(fù)荷顯著加重，原來患心臟病的孕婦或非心臟病患者可出現(xiàn)各種危急的并發(fā)癥：急性心力衰竭、急性肺水腫缺氧、紫紺和栓塞第十一頁，共28頁。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（三）血液的變化1、血容量的變化：

妊娠6～8w開始增加，32～34w達(dá)到高峰，約增加35%～40%↑，平均增加1500ml。其中血漿約1000ml,而紅細(xì)胞只增加20%（500ml），從而血液稀釋。（三）血液的變化2、血液成分：⑶凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子Ⅱ↑

、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ↑↑

血漿纖維蛋白原：濃度升高40-50%↑，由正常3-4g/L，升到妊末期5-6g/L。

纖維蛋白穩(wěn)定因子（XⅢ

↓

）濃度降低。

第十二頁，共28頁。三、呼吸系統(tǒng)的變化２．妊娠期肺功能的改變：⑴妊娠早期：呼吸系統(tǒng)變化不明顯；⑵妊中、晚期：潮氣量：持續(xù)增加，可增高28%，呼吸頻率改變不大，耗氧量：增加10%~20%。⑶妊娠8-12周：由于雌、孕激素直接作用呼吸中樞，代償性過度通氣

肺通氣量逐漸增加，妊娠末增加50%→過度通氣

PaO2↑：92mmHg，PaCO2↓：26-30mmHg，

pH↑：7.45，HCO3-↓

:18～21mmol/L，

BE：-2～-3，→過度通氣和呼吸性堿中毒⑷妊娠24周后,補(bǔ)吸氣量和余氣量進(jìn)行性下降,至妊足月時(shí)，功能余氣量下降20%第十三頁，共28頁。四、消化系統(tǒng)的變化

1、胃腸道受增大子宮的推擠而移位2、胃腸平滑肌張力降低↓，賁門括約肌松弛3、胃內(nèi)壓↑胃排空時(shí)間↑胃內(nèi)容物反流，嘔吐及誤吸。后期胃酸分泌↑、胃燒灼感、全麻時(shí)易出現(xiàn)吸入性肺炎。第十四頁，共28頁。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

（一）垂體：腺垂體增生肥大20%～40%，以垂體前葉增大為主。1．黃體酮↓2．催乳激素↑

甲狀旁腺增大，孕婦需鈣量增加，可出現(xiàn)低鈣血癥，甲狀旁腺功能亢進(jìn)第十五頁，共28頁。麻醉選擇神經(jīng)阻滯法對(duì)大多數(shù)剖宮產(chǎn)來講優(yōu)于全麻。全麻：明顯的胎心減慢、子宮破裂、大出血、嚴(yán)重的胎盤早剝、凝血異常等。不論實(shí)施何種麻醉，子宮應(yīng)保持移向左側(cè)直至分娩第十六頁，共28頁。全麻藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、哌替啶、芬太尼等，都易透過胎盤，大劑量抑制呼吸，可發(fā)生氣體交換障礙，影響子宮血流，對(duì)胎兒產(chǎn)生一定的抑制。大劑量→宮縮↓，產(chǎn)程↑上海醫(yī)學(xué)2009年第32卷第11期

舒芬太尼一般推薦用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，瑞芬太尼可用于麻醉誘導(dǎo)以0.5μg/kg麻醉誘導(dǎo),然后以0.2μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈輸注第十七頁，共28頁。全麻藥物1）.異丙酚

異丙芬可用于產(chǎn)科麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，誘導(dǎo)時(shí)，異丙酚2.0-2.5mg/kg，對(duì)新生兒都沒有明顯的抑制作用，但母親低血壓的發(fā)生率較高。2）.依托咪酯

依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。

3）.氯胺酮

氯胺酮可迅速通過胎盤，但靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對(duì)胎兒沒有明顯影響。有報(bào)道靜脈用2mg/kg以上的氯胺酮對(duì)胎兒產(chǎn)生了呼吸抑制，因此，產(chǎn)科麻醉一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。婦產(chǎn)與遺傳2015年9月第5卷第3期第十八頁，共28頁。全麻藥物妊娠期間孕婦對(duì)吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚的最低肺泡有效濃度MAC分別比正常降低25%和40%。七氟烷>

氟烷>安氟醚、異氟醚→宮縮↓七氟醚？地氟醚？第十九頁，共28頁。全麻藥物丙泊酚和吸入類麻醉劑:剖宮產(chǎn)全麻維持用藥目前還是以吸入類麻醉劑為主，但超過1個(gè)MAC的吸入藥物濃度會(huì)劑量依賴性的引起產(chǎn)婦胎盤血流減少，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫以及產(chǎn)后宮縮乏力。2014年一篇關(guān)于丙泊酚和異氟烷對(duì)剖宮產(chǎn)全麻維持期應(yīng)用的研究，觀察了90名擇期剖宮產(chǎn)孕婦，采用同樣的方法誘導(dǎo)后，丙泊酚組持續(xù)輸注丙泊酚100μg·kg－1·min－1、異氟烷組持續(xù)吸入1MAC濃度的異氟烷，比較兩組在新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、圍術(shù)期BIS、EMG和SQI指數(shù)等諸多指數(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：丙泊酚和吸入類麻醉劑比較兩組在新生兒Apgar評(píng)分等無差異，但吸入超過1MAC可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)后子宮收縮乏力。第二十頁，共28頁。全麻藥物肌松劑屬水溶性且離子化，分子量大，故不易透過胎盤。咪達(dá)唑侖高度脂溶性，可迅速透過胎盤，4小時(shí)內(nèi)對(duì)胎兒有呼吸抑制作用。第二十一頁，共28頁。全麻藥物中國醫(yī)藥指南2013年6月11卷17期右美托咪定可以用于產(chǎn)婦麻醉

產(chǎn)婦1.0ug/Kg靜脈注射,右美托咪定并輔助以利多卡因表面麻醉,用纖維支氣管鏡清醒插管，術(shù)后對(duì)新生兒的神經(jīng)行為測(cè)量結(jié)果屬于正常。第二十二頁，共28頁。（三）妊娠生理對(duì)麻醉的影響解剖:

妊娠后期腰椎前屈→胸腰段彎曲↑→椎管內(nèi)麻醉藥物易向胸段擴(kuò)散→阻滯平面↑→呼吸抑制分娩鎮(zhèn)痛：Ｔ10↓宮縮無影響，T8宮縮痛可解除，無明顯宮縮抑制，Ｔ5↑→宮縮↓；第二產(chǎn)程↑

第二十三頁，共28頁。（三）妊娠生理對(duì)麻醉的影響

靜脈叢怒張：下腔靜脈受壓→椎管內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張淤血→椎管容積減小→

阻滯平面過高↑，硬膜外出血或硬膜外血腫。

（局麻藥量減少1/3）第二十四頁，共28頁。（三）妊娠生理對(duì)麻醉的影響呼吸改變：潮氣量↑，呼吸頻率↑，功能殘氣量↓→吸入麻醉藥和肺泡內(nèi)麻醉藥的濃度易達(dá)平衡,→起效快、容易造成麻醉過深。第二十五頁，共28頁。呼吸系統(tǒng)的變化4、妊娠期呼吸系統(tǒng)的變化對(duì)麻醉有何意義？①上呼氣道解剖學(xué)改變→②功能余氣量↓、氧耗量↑③妊末椎管內(nèi)麻醉