急性內(nèi)開放性顱腦-楊榮

急性內(nèi)開放性顱腦--楊榮第一頁，共25頁。病因1.非火器所致開放性腦損傷致傷物有兩類：①銳器：如刀、釘、錐、針等，易切過或穿透頭皮、顱骨和腦膜進入腦組織，傷道較整齊光滑，腦挫裂傷和血腫局限于著力點部位，對周圍影響小。②鈍器：如木棍石塊等擊中頭部，除著力點的開放性腦損傷外，尚有因慣性所致的對沖性腦挫裂傷和血腫存在。2.火器所致的開放性腦的致傷物以槍彈和彈片多見。第二頁，共25頁。臨床表現(xiàn)1.頭部傷口傷口往往摻雜大量異物如頭發(fā)、泥沙、碎骨片等，有腦脊液和腦組織從傷口溢出，或腦組織由硬腦膜和顱骨缺損處向外膨出。2.腦損傷癥狀

病人出現(xiàn)意識障礙，生命體征改變。傷及皮質(zhì)功能區(qū)或其臨近部位時，局灶癥狀和體征明顯，如癱瘓、感覺障礙、失語、偏盲等。第三頁，共25頁。臨床表現(xiàn)

3.顱內(nèi)壓增高與腦疝

開放性腦損傷在一定程度上緩和了顱內(nèi)壓增高。但大部分合并存在凹陷性骨折，骨折片相嵌重疊仍會出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高甚至腦疝。4.失血性休克

傷口大量出血者，可出現(xiàn)休克征象。第四頁，共25頁。術(shù)前護理1.止血及補充血容量創(chuàng)傷部位出血過多易造成失血性休克，應訊速控制出血，補充血容量。2.保持呼吸道通暢及時清除口鼻腔分泌物，必要時開放氣道3.病情觀察嚴密觀察病人意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病癥等，結(jié)合臨床表現(xiàn)評估顱內(nèi)血腫或腦水腫的進展情況。第五頁，共25頁。術(shù)前護理4.防治腦水腫及降低顱內(nèi)壓：①臥床：如無明顯休克，頭部應抬高15～30°，以利靜脈回流及減輕頭部水腫。②嚴格控制出入量：通常給予每天1500～2000ml，以等滲葡萄糖鹽水和半張(0.5%)鹽水為主，不可過多。但在炎夏、嘔吐頻繁或合并尿崩癥等情況時，要酌情增加入量，達到出入量基本平衡，以免過分脫水導致不良后果。另外，每天入量應在24h內(nèi)均勻輸入，切忌短時快速輸入。第六頁，共25頁。術(shù)前護理③脫水利尿治療：目前最常用藥物有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。

A.滲透性脫水藥有：甘露醇、甘油制劑、濃縮血漿、人體血清白蛋白等。

B.利尿藥有：利尿酸鈉、速尿、雙氫克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。第七頁，共25頁。術(shù)后護理1.術(shù)后送ICU病房嚴密監(jiān)護。2.保持呼吸道通暢。3.實施降低顱內(nèi)壓的措施。4.做好創(chuàng)口和引流管的護理，密切觀察引流液的顏色、量、性狀，注意有無顱內(nèi)再出血和感染跡象。5.加強基礎護理。注意加強營養(yǎng)，合理休息。第八頁，共25頁。健康教育1.康復指導加強營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、富含纖維素、維生素的飲食，發(fā)熱時多飲水。神經(jīng)功能缺損者應繼續(xù)堅持功能鍛煉，進行輔助治療（高壓氧，針灸，理療，按摩）。避免撓抓傷口，可用75%乙醇或絡合碘消毒傷口周圍，待傷口痊愈后方可洗頭。顱骨缺損者注意保護骨窗局部，外出戴防護帽，盡量少去公共場所。第九頁，共25頁。健康教育2.復診指導3~6個月門診復查，如出現(xiàn)原有癥狀加重、頭痛、嘔吐、抽搐、不明原因發(fā)熱、手術(shù)部位發(fā)紅、積液、滲液等應及時就診。一般術(shù)后半年可行顱骨修補。第十頁，共25頁。腦挫裂傷定義：暴力作用于頭部，在沖擊點和對沖部位均可引起腦挫裂傷。腦實質(zhì)內(nèi)的挫裂傷，則因為腦組織的變形和剪性切力所造成，見于腦白質(zhì)和灰質(zhì)之間，以挫傷和點狀出血為主，如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整，即為腦挫傷，如腦實質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂，即為腦挫裂傷。嚴重時均合并腦深部結(jié)構(gòu)的損傷。第十一頁，共25頁。臨床表現(xiàn)腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素和損傷部位的不同而各異，懸殊甚大，輕者可沒有原發(fā)性意識障礙，如單純的閉合性凹陷性骨折、頭顱擠壓傷即有可能屬此情況。而重者可致深度昏迷，嚴重功能損傷，甚至死亡。第十二頁，共25頁。臨床表現(xiàn)

1.意識障礙

腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)之一，傷后多立即昏迷，其程度和持續(xù)時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。絕大多數(shù)超過半小時，持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日不等，嚴重者長期昏迷。第十三頁，共25頁。臨床表現(xiàn)2.局灶癥狀和體征依損傷的部位和程度而不同，如果僅傷及額、顳葉前端等所謂“啞區(qū)”，可無神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)；若是腦皮質(zhì)功能區(qū)受損時，可出現(xiàn)相應的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙以及局灶性癲癇等征象。腦挫裂傷早期沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者，若在觀察過程中出現(xiàn)新的定位體征時，即應考慮到顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性損害的可能，及時進行檢查。第十四頁，共25頁。臨床表現(xiàn)3.頭痛、嘔吐與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細胞。4.顱內(nèi)壓增高和腦疝因繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)出血所致?？墒乖缙诘囊庾R障礙或偏癱程度加重，或意識障礙好轉(zhuǎn)后又加重。第十五頁，共25頁。處理原則以非手術(shù)治療為主，防治腦水腫，減輕腦損傷后的病理生理反應，預防并發(fā)癥。護理措施同顱腦損傷的護理措施。第十六頁，共25頁。健康教育1.心理指導對恢復過程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人，給予適當解釋和寬慰，使其樹立信心，幫助病人盡早自理生活。2.康復訓練

腦損傷后遺留語言、運動、或智力障礙，在傷后1~2年內(nèi)有恢復的可能。協(xié)助病人制定康復計劃，進行語言、運動、記憶力等方面的訓練，以提高生活自理能力及社會適應能力。第十七頁，共25頁。顱底骨折第十八頁，共25頁。定義顱骨骨折指顱骨受暴力作用之顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱骨骨折嚴重性不在于骨折本身，而在于可能合并腦、腦膜、血管和神經(jīng)損傷。按骨折部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折。第十九頁，共25頁。病因多為顱蓋骨延伸到顱底，或由強烈的間接暴力作用于顱底所致。第二十頁，共25頁。臨床表現(xiàn)

由于顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故顱底骨折時容易撕裂硬腦膜，產(chǎn)生腦脊液外漏而成為開放性骨折。依骨折部位分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折，臨床主要表現(xiàn)為皮下或黏膜下瘀斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷3個方面。第二十一頁，共25頁。臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能損傷的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏和耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、枕下部、咽喉壁第Ⅸ∽Ⅻ對腦神經(jīng)第二十二頁，共25頁。處理原則顱底骨折本身無需特殊處理，重點是預防顱內(nèi)感染，出現(xiàn)腦脊液漏時，應使用TAT及抗生素預防感染。若骨折壓迫視神經(jīng)，應盡快手術(shù)減壓。第二十三頁，共25頁。預防顱內(nèi)感染的措施1.保持局部清潔：每日兩次清潔，消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意消毒棉球不可過濕，以免液體