腦卒中人群篩查評估表

腦卒中群篩查估表篩查機(jī)構(gòu)名稱：

篩查日期：

年

月

日篩查員：質(zhì)控員：人口信息姓名：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：一、本信息性：2-女

民族：

族身份證號：通訊聯(lián)系式戶籍地址：

省

市

區(qū)縣

街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)

居（村）委郵（填）：現(xiàn)居住地址：

省

市

區(qū)縣

街鄉(xiāng)

居（村）郵（選填）聯(lián)系手機(jī)：主要聯(lián)系人姓名二、活方式吸煙

聯(lián)系電話：與本人關(guān)系：母配子兄姐其：

電子郵箱（選填：聯(lián)系人手機(jī)：否是，若正在煙，吸煙限年，每天支若已戒煙，戒煙限年曾經(jīng)吸煙年（吸煙：一生中續(xù)或累積煙個月以上者定為吸煙者戒煙：是指吸煙在調(diào)查時不再吸煙者，并堅(jiān)月以上）

飲酒不酒少飲酒經(jīng)大量飲（白≥次周，每≥兩運(yùn)動慣經(jīng)運(yùn)動（當(dāng)于快步的中等度運(yùn)動，每次每次≥鐘，包含度、重體力勞動缺運(yùn)動不合上述經(jīng)常運(yùn)動準(zhǔn)者）（中度體力勞動指手和臂續(xù)動作，如鋸木頭等；臂和的工作，卡車、拖機(jī)或建筑設(shè)備等運(yùn)輸操作；和軀干的工作，鍛造、風(fēng)工具操作、粉刷、間斷搬運(yùn)等重物、草、鋤田摘水果和蔬菜等。重度體力勞動：臂和軀干荷工作，如搬重物、鏟、錘、鋸刨或硬木、草、挖掘。）

膳食慣口味偏偏淡適葷素偏偏素均吃蔬菜（每日食吃水果（每日食

兩蔬菜）≥天周兩水果）≥天周

天周天周

≤天周≤天周三、族史腦卒（中風(fēng)無有與本人關(guān)系父親母親兄弟姐妹（患病不詳冠心無有與本人關(guān)系父親母兄弟姐妹患病不詳高血無有與本人關(guān)系父親母兄弟姐妹患病不詳糖尿無有與本人關(guān)系父親母兄弟姐妹患病不詳四、往疾病及控制況腦血病史

人人）人）人）腦血管病史：13

無有，腦血管病類型腦梗死腦出血蛛膜下腔出短性腦缺血作發(fā)病次數(shù)：次首次發(fā)病時間年就診機(jī)構(gòu)級別省醫(yī)院地級院縣級醫(yī)|社區(qū)或鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)主要診斷：腦梗死腦出血蛛膜下腔出短暫性腦血發(fā)作）住院期間是否接康復(fù)治療否|是出院后是否接受復(fù)治療否是末次發(fā)病時間年就診機(jī)構(gòu)級別省醫(yī)院地級院縣級醫(yī)|社區(qū)或鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)主要診斷：腦梗死腦出血蛛膜下腔出短暫性腦血發(fā)作）住院期間是否接康復(fù)治療否|是出院后是否接受復(fù)治療否是

評分僅腦管病患填寫評估時間年日

評估人：選單選完無癥狀盡有癥狀但無明顯能障礙能完成所日常工和生活輕殘疾，能完成病所有活，但不需助能照自己的日生活中殘疾，部分幫助但能獨(dú)行走重殘疾，能獨(dú)立行，無他幫助不能足自身常生活需嚴(yán)殘疾，續(xù)臥床、便失禁需持續(xù)護(hù)和關(guān)注日常生活全依賴他心臟史心臟病史：無

評分有，臟病類型

冠心病心絞痛心肌梗死無癥狀冠脈狹房顫（陣發(fā)型持性未）瓣膜性心病其他（）具體不詳如有冠心病，發(fā)次數(shù)：次冠心病首次確診間年就診機(jī)構(gòu)級別：省醫(yī)地級醫(yī)院縣級醫(yī)院社區(qū)或鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)冠心病末次發(fā)病間：年就診機(jī)構(gòu)級別：省醫(yī)地級醫(yī)院縣級醫(yī)院社區(qū)或鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如果有房顫：首確診時間年是否服用抗栓藥：否

是，用藥種華法林

新抗凝劑

阿司匹林用藥年限：

氯吡格雷其年，用藥情況規(guī)律不律高血本次調(diào)查期間血測量頻率從未量經(jīng)測量（每周至少次）偶爾測是否家庭自測血：否偶測量

經(jīng)常測量量頻率：次周既往有無被診斷高血壓無有確時：是否服用降壓藥否|是用藥種類利尿藥鈣拮抗劑β受阻滯劑α受體阻滯，受體阻滯劑其他用藥年限：年用藥情況規(guī)不律血壓控制情況達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)不楚

血脂常血脂測量頻率從未檢測定期檢偶檢測（每檢測不足）既往有無被診斷血脂異常無

有，確診時間年血脂異常類型高固高甘油三酯低不詳是否服用調(diào)脂藥否

高是他類貝特類其他糖尿血糖測量頻率從未檢測定檢測偶檢（每年測不足1次）既往有無被診斷糖尿病無，確診時：年是否應(yīng)用降糖藥否是服糖藥胰素其他血糖控制情況基達(dá)|未達(dá)標(biāo)|不楚五、格檢查一般征篩員：檢查時間月日身高：體重：腰圍：頸圍：

：

現(xiàn)測血壓同側(cè)，測量2

次）篩查員測量時間日第一次，收縮壓：第二次，收縮壓：

舒壓舒壓

脈搏：脈搏：

次分次分心臟診查員：檢查時間月日心臟雜音無有心律：整齊|不

六、腦卒中風(fēng)險級

高血壓：血脂異常：糖尿?。悍款澔虬昴ば孕牟。?/p>

有是有有

無否無無吸史：有

無Ⅰ