慢性盆腔疼痛

慢性盆腔疼痛大頭醫(yī)生編輯整理慢性盆腔疼痛第1頁英文名稱chronicpelvicpain慢性盆腔疼痛第2頁別名慢性下腹痛慢性盆腔疼痛第3頁類別婦科/盆腔疾病慢性盆腔疼痛第4頁ICD號(hào)N94.8慢性盆腔疼痛第5頁概述慢性盆腔疼痛指非周期性、連續(xù)達(dá)6個(gè)月以上(也有認(rèn)為達(dá)3個(gè)月以上)、對(duì)非阿片類藥品治療無效盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛是婦女最常見癥狀之一。盆腔痛有急性和慢性之分，急性盆腔痛均因盆腔內(nèi)臟器病變或損傷所致，起病急，臨床表現(xiàn)經(jīng)典，診療多無困難，普通能在短期內(nèi)治愈。與急性盆腔疼痛不一樣慢性盆腔疼痛(CPP)特點(diǎn)是病因復(fù)雜，有時(shí)即使做了腹腔鏡檢驗(yàn)或開腹探查也找不到顯著原因，疼痛程度與病變程度不一定成正比。慢性盆腔疼痛第6頁概述而心理性慢性盆腔疼痛應(yīng)考慮是心理原因引發(fā)一個(gè)軀體癥狀，臨床常被診療為功效性慢性盆腔痛，按照當(dāng)代生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式理論，稱為心理(或精神)性慢性盆腔疼痛。有相當(dāng)數(shù)量盆腔疼痛患者經(jīng)各種檢驗(yàn)，并無器質(zhì)性病變，卻一再主訴有盆腔疼痛，心理原因可能在疾病發(fā)病過程中起主要作用。患者可伴有抑郁、多疑或焦慮等神經(jīng)精神癥狀，這類病人還可表現(xiàn)為各種心理障礙，如睡眠異常、人格障礙等。慢性盆腔疼痛第7頁流行病學(xué)即使CPP非經(jīng)常見，但子宮切除術(shù)治療CPP尤其是大致病理未見顯著異常者遠(yuǎn)期效果(0.5～1年以上)報(bào)道卻罕見。很多經(jīng)驗(yàn)表明以子宮切除術(shù)治療癥狀嚴(yán)重軀體性(不一定在盆腔)CPP療效極難長久維持。在我國，多數(shù)醫(yī)院既無CPP專業(yè)門診，也缺乏經(jīng)過一定培訓(xùn)、診治CPP有經(jīng)驗(yàn)?？漆t(yī)生，相關(guān)CPP研究僅為零星報(bào)道，故CPP在我國婦女人群中發(fā)病率尚不清楚。有學(xué)者調(diào)查，在國內(nèi)慢性盆腔疼痛病因?qū)儆谏鐣?huì)心理原因所致占盆腔疼痛總數(shù)5%～25%。慢性盆腔疼痛第8頁流行病學(xué)在人口統(tǒng)計(jì)方面：

CPP患者平均于出現(xiàn)癥狀后2.5年就診，好發(fā)年紀(jì)在30歲左右，與歇斯底里神經(jīng)癥發(fā)病年紀(jì)一致；多數(shù)已婚而且已生育過。文件報(bào)道發(fā)病情況沒有顯著種族差異，其受教育程度與對(duì)照組亦相同。美國CPP患者中現(xiàn)役女兵所占百分比較大。國外報(bào)道CPP在婦科門診患者中占2%～10%，美國圣地亞哥海軍醫(yī)院婦科新門診有1年收治1479名患者，其中主訴CPP者143例占9.5%。美國圣地亞哥海軍醫(yī)院特發(fā)性盆腔痛診所患者14%已行子宮及雙附件切除，有些患者已行子宮切除多年，癥狀改進(jìn)不顯著或又復(fù)發(fā)，但這些患者極少再找原手術(shù)醫(yī)生就診。慢性盆腔疼痛第9頁流行病學(xué)這也說明子宮切除后患者輕易失訪，而并非疼痛已經(jīng)緩解。在美國，腹腔鏡手術(shù)中10%～35%是為了CPP診療，患者經(jīng)過腹腔鏡檢驗(yàn)發(fā)覺盆腔有顯著病變者占9%～80%。Iowa醫(yī)院及診所在連續(xù)兩年共計(jì)756例腹腔鏡手術(shù)中，適應(yīng)證為CPP者259例占34%，其中91例(35%)未見顯著盆腔病變。另外，子宮切除術(shù)中10%～12%適應(yīng)證是CPP，每年大約有7萬例。按手術(shù)死亡率0.1%計(jì)算，每年因CPP行子宮切除術(shù)最少會(huì)造成70名婦女死亡。因?yàn)榉菋D科和精神原因造成手術(shù)治療與經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)盆腔臟器疾病引發(fā)CPP之間百分比還不清楚。慢性盆腔疼痛第10頁病因慢性盆腔痛是一個(gè)多原因問題，尚沒有一個(gè)簡單病因?qū)W能夠解釋它，故明確診療亦非易事。即使人們對(duì)許多內(nèi)臟損傷引發(fā)疼痛已經(jīng)有所了解，但對(duì)婦女盆腔臟器損傷與疼痛關(guān)系卻知之甚少。CPP患者最少有1/3腹腔鏡檢驗(yàn)也找不到顯著原因。另外，粘連及子宮內(nèi)膜異位癥所造成盆腔臟器扭曲并不一定會(huì)引發(fā)疼痛，即使引發(fā)疼痛，其部位及程度不一定與病變部位及嚴(yán)重程度有相關(guān)性。而且，與急性疼痛比較，CPP可能有著不一樣感受、情感和行為反應(yīng)。慢性盆腔疼痛第11頁病因慢性盆腔痛(CPP)是一個(gè)癥狀，一些病人能夠找到原因如慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔粘連等器質(zhì)性病變，但也有許多病人僅有輕微病理改變或無器質(zhì)性改變，對(duì)這類病人能夠從社會(huì)-心理方面得到一些解釋，醫(yī)生常診療為功效性慢性盆腔痛，但按照當(dāng)代生物-社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式理論，應(yīng)稱為心理(精神)性慢性盆腔痛。國內(nèi)一些學(xué)者做過調(diào)查，CPP病因?qū)儆谏鐣?huì)心理原因所致者占總數(shù)5%～25%。

Stout等對(duì)294名CPP患者用流調(diào)抑郁癥狀自評(píng)量表(CES-D)評(píng)定發(fā)覺，59%婦女得分在抑郁范圍(總分≥16分)。慢性盆腔疼痛第12頁病因Scloulmb等應(yīng)用Hopkins癥狀量表檢驗(yàn)發(fā)覺CPP患者在焦慮、抑郁、憤恨/敵對(duì)及軀體癥狀方面得分較高，然而56%婦女得分在正常范圍內(nèi)。所以，心理異常到底是疾病原因還是疼痛結(jié)果尚不清楚。有些CPP發(fā)生還與創(chuàng)傷性性經(jīng)歷相關(guān)。Reiter等對(duì)106名CPP患者研究發(fā)覺，48%病人有創(chuàng)傷性性經(jīng)歷，包含性騷擾、亂倫或強(qiáng)奸等，而對(duì)照組92人中僅有6.5%含有該經(jīng)歷(P＜0.01)。童年期CPP組性創(chuàng)傷發(fā)生率也高于對(duì)照組(64%/23%)，而且這兩組腹腔鏡檢驗(yàn)沒有質(zhì)和量差異。慢性盆腔疼痛第13頁病因還有研究認(rèn)為CPP發(fā)生與婚姻不幸及性功效障礙相關(guān)。Stout曾對(duì)220名已婚CPP患者應(yīng)用Locke-Wallace婚姻情況評(píng)定量表測試，發(fā)覺56%得分＜100分，即有婚姻苦惱。慢性盆腔疼痛第14頁發(fā)病機(jī)制至今人們對(duì)盆腔痛神經(jīng)生理及藥理還有許多爭議，這也是人們研究熱門。盡管急性盆腔痛神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制已經(jīng)確定，但對(duì)CPP感覺傳導(dǎo)機(jī)制尚無定論。急性盆腔痛神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理及神經(jīng)藥理：

1.神經(jīng)生理內(nèi)臟痛與軀體痛：內(nèi)臟痛指是內(nèi)部臟器如腸管、膀胱、直腸、子宮、卵巢及輸卵管等引發(fā)疼痛感覺，與它相對(duì)應(yīng)是軀體痛，后者指是皮膚、筋膜和肌肉如外生殖器、肛門、尿道及壁層腹膜。與軀體痛不一樣，內(nèi)臟痛難以定位，通常表現(xiàn)為切割樣、壓榨性或燒灼樣，即使表現(xiàn)為軀體疼痛但通常不在受累內(nèi)臟部位。慢性盆腔疼痛第15頁發(fā)病機(jī)制臨床研究證實(shí)，能夠引發(fā)內(nèi)臟痛原因有：①空腔內(nèi)臟肌肉擴(kuò)張或異常收縮如分娩中子宮收縮；②突然牽拉實(shí)性內(nèi)臟包膜如出血性卵巢囊腫破裂；③內(nèi)臟缺氧或壞死如附件扭轉(zhuǎn)或子宮肌瘤變性；④致痛物質(zhì)分泌如痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)前列腺素分泌；⑤內(nèi)臟末梢神經(jīng)化學(xué)刺激如囊性畸胎瘤破裂油脂性內(nèi)容物外溢；⑥韌帶或血管突然受壓；⑦炎癥，如附件炎。另外，內(nèi)臟對(duì)疼痛敏感性差異很大，疼痛閾值以漿膜最低，肌肉次之，實(shí)質(zhì)性器官最高。慢性盆腔疼痛第16頁發(fā)病機(jī)制外生殖器含有豐富軀體神經(jīng)，對(duì)疼痛非常敏感，疼痛輕易定位。內(nèi)臟感覺神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制不一樣于軀體神經(jīng)感受系統(tǒng)，與軀體神經(jīng)比較，內(nèi)臟神經(jīng)髓鞘質(zhì)含量極低或缺乏，傳導(dǎo)速度較慢。內(nèi)臟神經(jīng)是纖細(xì)aδ類和C類神經(jīng)纖維，與軀體神經(jīng)不一樣，這些傳入神經(jīng)可能即無傷害性感受器也缺乏高閾值專門神經(jīng)末梢，所以受到刺激后不感到特定疼痛。替而代之是它們終止于機(jī)械性感受器，含有依據(jù)刺激強(qiáng)度逐步反應(yīng)能力。所以，從內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳入中樞信息并非是特異傷害性(疼痛)刺激，但它反應(yīng)確實(shí)實(shí)是疼痛刺激。慢性盆腔疼痛第17頁發(fā)病機(jī)制經(jīng)過周圍神經(jīng)分泌強(qiáng)度來識(shí)別有害刺激，脊髓及中樞神經(jīng)也參加了信號(hào)處理。所以，內(nèi)臟痛是內(nèi)臟受到機(jī)械或化學(xué)刺激后引發(fā)，并受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控一系列復(fù)雜神經(jīng)反射結(jié)果。內(nèi)臟神經(jīng)密度遠(yuǎn)低于軀體神經(jīng)，所以內(nèi)臟感覺范圍大，定位不準(zhǔn)確。有學(xué)者研究貓神經(jīng)分布，預(yù)計(jì)在脊髓傳入神中，內(nèi)臟傳入神經(jīng)僅是軀體傳入神經(jīng)1.5%～2.5%。人們傳統(tǒng)上將內(nèi)臟痛分為真性內(nèi)臟痛和反射性內(nèi)臟痛兩類。真性內(nèi)臟痛比如卵巢扭轉(zhuǎn)開始時(shí)疼痛范圍廣、部位深，通常伴有其它自主神經(jīng)反射如惡心、出汗和恐懼，它不像反射性內(nèi)臟痛，無進(jìn)行性皮膚疼痛敏感性增加(皮膚痛覺過敏)。慢性盆腔疼痛第18頁發(fā)病機(jī)制慢性盆腔疼痛第19頁發(fā)病機(jī)制對(duì)反射性內(nèi)臟痛機(jī)制當(dāng)前仍有爭議。內(nèi)臟與軀體器官感覺神經(jīng)纖維均終止于脊髓背角相同次級(jí)神經(jīng)元，另外，內(nèi)臟與軀體器官廣泛區(qū)域傳入神經(jīng)又聚集在一個(gè)脊髓段內(nèi)，這種“內(nèi)外趨同現(xiàn)象”(visceralsomaticconvergence)很可能是內(nèi)臟反射痛發(fā)生基礎(chǔ)。伴隨內(nèi)臟反射痛皮膚痛覺過敏可能屬于內(nèi)臟-皮膚反射或內(nèi)臟-肌肉反射。這種神經(jīng)反射會(huì)激發(fā)在該皮節(jié)內(nèi)皮下肌肉、筋膜及皮下組織等產(chǎn)生真性軀體痛。肌肉痛原因可能系肌肉收縮。慢性盆腔疼痛第20頁發(fā)病機(jī)制皮下疼痛可能是繼發(fā)于外周傳入神經(jīng)逆向傳遞致痛化學(xué)物質(zhì)。所以，內(nèi)臟反射痛有兩層含義，一是疼痛發(fā)生在遠(yuǎn)離該內(nèi)臟顯著正常部位，另外因?yàn)樵摬课黄つw痛覺過敏，即使顯著無傷害表淺刺激也會(huì)造成該部位甚至該皮節(jié)疼痛。

2.神經(jīng)解剖盆腔臟器感覺神經(jīng)支配來自自主神經(jīng)干，其交感神經(jīng)纖維胞體分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神經(jīng)纖維胞體在骶背神經(jīng)節(jié)，這兩種內(nèi)臟傳入神經(jīng)系統(tǒng)均參加內(nèi)臟感覺及神經(jīng)反射。女性盆腔器官疼痛感受神經(jīng)主要是交感神經(jīng)。慢性盆腔疼痛第21頁發(fā)病機(jī)制慢性盆腔疼痛第22頁發(fā)病機(jī)制背側(cè)支神經(jīng)發(fā)自腰1～2，支配腰骶部，通常是婦科疼痛反射痛區(qū)域。會(huì)陰、肛門及陰道下段受陰部神經(jīng)軀體支支配，起源于第2～4骶神經(jīng)根。來自于陰道上段、宮頸、宮體、輸卵管內(nèi)側(cè)部、闊韌帶、膀胱上部、盲腸、闌尾及末段結(jié)腸疼痛刺激傳入胸、腰髓交感神經(jīng)，陰道、子宮及下腹神經(jīng)叢傳入下腹神經(jīng)，再經(jīng)過上腹下叢傳入腰髓及下胸髓交感神經(jīng)干，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)過白支與胸11～12及腰1匯合然后經(jīng)過這些神經(jīng)背根進(jìn)入胸11～12及腰1脊髓。慢性盆腔疼痛第23頁發(fā)病機(jī)制來自陰道上段、宮頸及子宮下段神經(jīng)沖動(dòng)以往認(rèn)為是經(jīng)過盆腔神經(jīng)副交感神經(jīng)進(jìn)入骶2～4，但對(duì)此還有爭議。產(chǎn)婦第一產(chǎn)程是宮頸擴(kuò)張、牽拉及撕裂過程，Bonica做神經(jīng)阻滯麻醉用于分娩各期止痛研究提醒，即使臨產(chǎn)早期疼痛反射到骶2～4皮節(jié)，但第1產(chǎn)程疼痛傳導(dǎo)是經(jīng)過子宮叢，下腹下叢到下腹神經(jīng)，再經(jīng)過上腹下叢進(jìn)入腰骶及下胸髓交感神經(jīng)干，如前所述。腰骶部區(qū)域出現(xiàn)內(nèi)臟反射痛受胸髓下部及腰髓上部神經(jīng)皮支調(diào)控，它們分布于下部腰部及骶部區(qū)域。慢性盆腔疼痛第24頁發(fā)病機(jī)制當(dāng)?shù)?產(chǎn)程快要結(jié)束，疼痛主要是來自會(huì)陰伸展、牽拉及撕裂時(shí)，做陰部神經(jīng)(軀體骶神經(jīng))阻滯即可消除疼痛。然而從胚胎起源考慮，最少部分陰道是起源于泌尿生殖竇，膀胱及直腸也是如此。所以，陰道傳入神經(jīng)除上述進(jìn)入胸腰髓之外，還可能傳入到骶髓。大鼠盆腔神經(jīng)切除試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)。如此看來，似乎胸腰髓及骶髓傳入神經(jīng)是雙重支配。卵巢傳入神經(jīng)與卵巢動(dòng)脈伴行，從第4腰椎交感神經(jīng)節(jié)進(jìn)入交感神經(jīng)干，然后伴隨交感神經(jīng)干上行，于胸9～10水平進(jìn)入脊髓。慢性盆腔疼痛第25頁發(fā)病機(jī)制輸卵管外2/3及輸尿管上段神經(jīng)支配與卵巢相同。上腹下叢與腸系膜下叢均不含卵巢及外側(cè)輸卵管傳入神經(jīng)，這能夠解釋臨床上為何骶神經(jīng)(上腹下叢)切除僅能緩解盆腔中部(子宮)疼痛，而不能消除附件(卵巢)起源疼痛。所以，盆腔器官疼痛刺激傳導(dǎo)取決于一個(gè)完整交感神經(jīng)支配系統(tǒng)。而且，骶神經(jīng)完整傳入及傳出系統(tǒng)是生殖器官、結(jié)腸及膀胱發(fā)揮正常功效關(guān)鍵。盆腔神經(jīng)切除影響正常排尿及排便功效，但假如只切除盆腔交感神經(jīng)，即不影響腸管、膀胱及生殖功效，對(duì)腸管及膀胱內(nèi)臟感覺也無嚴(yán)重影響。慢性盆腔疼痛第26頁發(fā)病機(jī)制上述神經(jīng)結(jié)構(gòu)使感覺神經(jīng)元成為許多信號(hào)中轉(zhuǎn)站第一站，由此將盆腔器官疼痛感覺信號(hào)傳入大腦。傳入神經(jīng)軸突胞體位于脊神經(jīng)感受(背)根節(jié)。軸突呈分叉狀，匯合后進(jìn)入脊髓，軸突末端又分出上行支及下行支，分別延伸進(jìn)入該段脊髓上方及下方脊髓內(nèi)。許多上行支及下行支成為利騷厄束(LissaureTract)即背外側(cè)束一部分，位于脊髓灰質(zhì)背側(cè)緣。依據(jù)脊髓灰質(zhì)外觀及神經(jīng)元密度，脊髓灰質(zhì)背角形成了神經(jīng)板，從背側(cè)到中央神經(jīng)板按次序排列。慢性盆腔疼痛第27頁發(fā)病機(jī)制自利騷厄束開始，內(nèi)臟傳入神經(jīng)軸突經(jīng)過背角第1，5～8，10神經(jīng)板進(jìn)入脊髓灰質(zhì)，而軀體支配神經(jīng)經(jīng)過第2～4神經(jīng)板進(jìn)入脊髓灰質(zhì)。前面已經(jīng)提到，近代研究表明內(nèi)臟神經(jīng)與軀體神經(jīng)軸突在脊髓背角二級(jí)神經(jīng)元部位聚集一處。然而，似乎沒有特定脊髓神經(jīng)元專門負(fù)責(zé)內(nèi)臟傳入信號(hào)。在脊髓背角有一些軀體神經(jīng)元，經(jīng)過刺激某一特定皮節(jié)皮膚組織能夠?qū)⑵浼せ?，但它們不接收來自?nèi)臟傳入神經(jīng)信號(hào)；也存在一些內(nèi)臟—軀體神經(jīng)細(xì)胞，它們既負(fù)責(zé)處理內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)信號(hào)，也負(fù)責(zé)處理軀體神經(jīng)傳導(dǎo)信號(hào)。慢性盆腔疼痛第28頁發(fā)病機(jī)制脊髓內(nèi)這些二級(jí)內(nèi)臟—軀體神經(jīng)元功效能夠是興奮性，也能夠是抑制性。比如，同時(shí)刺激皮膚及內(nèi)臟神經(jīng)末梢所引發(fā)神經(jīng)反應(yīng)強(qiáng)度大于單獨(dú)刺激皮膚或內(nèi)臟。相反，在已經(jīng)有皮膚刺激前提下，內(nèi)臟刺激神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)將減弱。內(nèi)臟—軀體神經(jīng)元比軀體神經(jīng)元感受范圍更廣，通常包含3個(gè)或以上皮節(jié)，而且，內(nèi)臟與軀體相關(guān)傳入神經(jīng)常在背角處交互重合。比如，支配膀胱及直腸內(nèi)臟神經(jīng)和支配尿道及肛門括約肌軀體陰部神經(jīng)即在脊髓背角交互重合。慢性盆腔疼痛第29頁發(fā)病機(jī)制可能正是內(nèi)臟與軀體神經(jīng)初級(jí)傳入以及脊髓背角次級(jí)神經(jīng)元之間這種特殊有條不紊連接，才確保了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傳入信號(hào)進(jìn)行正確解碼。中樞解碼機(jī)制指是對(duì)特定以及不一樣感覺識(shí)別，還包含激發(fā)各種適當(dāng)神經(jīng)反射，其機(jī)制還未說明。但可能與閘門學(xué)說相關(guān)。能夠影響閘門有內(nèi)臟傳入神經(jīng)元發(fā)出水平、皮膚及深部軀體組織傳入信號(hào)、內(nèi)源性阿片及非阿片疼痛系統(tǒng)，還有來自腦干、下丘腦及腦部其它部位其它不一樣中樞性興奮或抑制影響。慢性盆腔疼痛第30頁發(fā)病機(jī)制位于脊髓前外側(cè)象限脊髓丘腦及脊髓小網(wǎng)束是脊髓向腦部傳遞軀體和軀體-內(nèi)臟信息主要髓內(nèi)上行路徑。脊髓丘腦束病變會(huì)造成該損傷平面以下對(duì)側(cè)身體疼痛感覺消失。脊髓丘腦束終止于丘腦核，之后信息繼續(xù)向前傳遞到大腦皮質(zhì)軀體感覺中樞。脊髓小網(wǎng)束終止于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可能觸發(fā)喚醒，與疼痛引發(fā)情感方面神經(jīng)活動(dòng)、軀體及自主運(yùn)動(dòng)反射相關(guān)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)投射下行進(jìn)入脊髓，可能是抑制性調(diào)控疼痛刺激主要機(jī)制，并可能是內(nèi)源性疼痛系統(tǒng)主要組成部分。慢性盆腔疼痛第31頁發(fā)病機(jī)制即使很多信號(hào)似乎傳入了脊髓前側(cè)象限，但在許多情況下徹底切除脊髓這一部位后數(shù)月或多年疼痛感覺又會(huì)恢復(fù)。疼痛恢復(fù)機(jī)制可能是因?yàn)樘弁磦鲗?dǎo)路徑發(fā)生改變，一些含有傳遞疼痛信息潛能路徑開始起作用，脊髓背側(cè)疼痛感受器可能起一定作用。在人類，對(duì)這種傳導(dǎo)路徑終站了解幾乎是個(gè)空白。

3.內(nèi)臟傳入神經(jīng)神經(jīng)藥理內(nèi)臟傳入神經(jīng)是aδ和C神經(jīng)元，它們能夠合成各種神經(jīng)遞質(zhì)或肽類，然后被輸送到中樞或外周神經(jīng)末梢釋放(逆向性)。慢性盆腔疼痛第32頁發(fā)病機(jī)制DeGrout使用貓模型研究發(fā)覺，多數(shù)內(nèi)臟傳入神經(jīng)元含有神經(jīng)肽，主要為血管活性腸肽(VIP)占20%～60%，亮氨酸腦啡肽占30%，P物質(zhì)占25%，促膽囊收縮素占29%和蛋氨酸腦啡肽占20%。而軀體神經(jīng)元只有極少數(shù)含有這些神經(jīng)肽。一個(gè)神經(jīng)元能夠含有2種或以上神經(jīng)肽，所以這些神經(jīng)肽能夠參加反饋抑制機(jī)制。比如，腦啡肽降低終端同時(shí)存在興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如血管活性腸肽和P物質(zhì)釋放，起到自主抑制作用。而且，傳統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)比如兒茶酚胺可與神經(jīng)肽共存于一個(gè)神經(jīng)元內(nèi)。慢性盆腔疼痛第33頁發(fā)病機(jī)制所以，神經(jīng)肽能夠調(diào)整傳統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，甚至能夠調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)受體或突觸后膜，起到加強(qiáng)或抑制神經(jīng)遞質(zhì)作用。在人類，比如腦啡肽、血管活性腸肽和P物質(zhì)等神經(jīng)肽位于內(nèi)臟平滑肌層，與內(nèi)臟血管相連。宮頸和尿道含較多E，陰道、膀胱、宮頸、子宮、輸卵管、脊髓背束神經(jīng)節(jié)及背角含有P物質(zhì)。脊髓背束神經(jīng)節(jié)還含有促膽囊收縮素和bombesin-胃泌素，不過，可能只有P物質(zhì)和血管活性腸肽能傳遞到周圍神經(jīng)。神經(jīng)肽作用還不清楚，可能是促進(jìn)疼痛傳遞。慢性盆腔疼痛第34頁發(fā)病機(jī)制比如，P物質(zhì)和VIP能夠引發(fā)血管擴(kuò)張，P物質(zhì)還能夠刺激組胺分泌使毛細(xì)血管通透性增加。很有可能這些神經(jīng)肽在感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)與血管之間交互作用方面起一定作用。也有些人推測，增加對(duì)神經(jīng)刺激強(qiáng)度能夠引發(fā)神經(jīng)肽逆行釋放，造成外周神經(jīng)感覺纖維積聚和炎癥遞質(zhì)釋放。神經(jīng)肽在脊髓和大腦內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)機(jī)制各個(gè)水平可能都起著主要作用。即使多數(shù)神經(jīng)肽鞘內(nèi)注射可引發(fā)疼痛，不過否全部這些神經(jīng)肽都是內(nèi)源性疼痛調(diào)整因子還不清楚。慢性盆腔疼痛第35頁發(fā)病機(jī)制阿片類稱為內(nèi)啡肽家族是主要致痛神經(jīng)肽。已知在脊髓背角區(qū)存在腦啡肽和dynorphin纖維。β-內(nèi)啡肽和腦啡肽存在于緣狀結(jié)構(gòu)及大腦其它部位，有可能在疼痛反應(yīng)處理中起主要作用。有些人認(rèn)為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)P物質(zhì)也是一個(gè)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。P物質(zhì)在脊髓和腦部分布廣泛，但尚無屬它完整傳導(dǎo)路徑圖。

4.大腦皮質(zhì)對(duì)疼痛感受和應(yīng)激及抑郁對(duì)它影響疼痛能夠分為兩個(gè)部分，一是感覺認(rèn)知即疼痛刺激定位，二是感情運(yùn)動(dòng)方面即伴隨疼痛感覺如痛苦、不愉快或憂慮。慢性盆腔疼痛第36頁發(fā)病機(jī)制以往曾用額葉切斷術(shù)治療頑固性疼痛，術(shù)后患者出現(xiàn)顯著個(gè)性改變。患者在注意力未集中到疼痛上之前表情冷淡，覺察不出疼痛。注意力集中到疼痛上之后，他們才感覺到了顯著疼痛，但幾乎沒有疼痛反應(yīng)或憂慮，即不埋怨也不要求用止痛藥。然而，這些患者痛閾并不高于正常人。這一現(xiàn)象結(jié)合其它資料表明有特定神經(jīng)解剖物質(zhì)負(fù)責(zé)疼痛認(rèn)知與感情方面。可能大腦皮質(zhì)前回聯(lián)絡(luò)疼痛認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和情感活動(dòng)，因?yàn)樗邮諑缀醺鱾€(gè)水平感覺信息，而且與大腦皮質(zhì)及通向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和緣狀結(jié)構(gòu)突出連接在一起。慢性盆腔疼痛第37頁發(fā)病機(jī)制認(rèn)知及精神原因比如兒童期經(jīng)歷、以往情況，與其它學(xué)習(xí)行為、憂慮、應(yīng)激、注意以及文化背景能夠影響疼痛感受、情緒及行為范圍。尤其是憂慮是減弱疼痛耐受性強(qiáng)烈調(diào)整原因。動(dòng)機(jī)也會(huì)影響疼痛生理及情感。人們推測憂慮、應(yīng)激和抑郁能夠激活部分大腦，阻止或加速來自脊髓背角、脊髓不一樣平面及腦部有害沖動(dòng)傳遞，但確切機(jī)制有待于深入研究。慢性盆腔疼痛第38頁臨床表現(xiàn)盆腔是腹腔最低部分，盆腔內(nèi)臟器引發(fā)疼痛主要表現(xiàn)在下腹部，故臨床上又將盆腔痛稱為下腹痛。慢性盆腔疼痛(CPP)是一個(gè)非特指名詞，它包含了腹腔鏡檢驗(yàn)輕易發(fā)覺婦科疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、盆腔粘連和盆腔靜脈淤血綜合征等，也包含了一些隱匿性軀體疾病(通常是婦科以外疾病)如腸道激惹綜合征，還包含了非軀體性(精神源性)疾病。流行病學(xué)調(diào)查表明，CPP患者自然流產(chǎn)發(fā)生率高于對(duì)照組，首先自然流產(chǎn)可能增加盆腔炎癥，造成CPP，另外，自然流產(chǎn)還輕易使患者堅(jiān)信自己盆腔有疾病，所以會(huì)加速CPP診療。慢性盆腔疼痛第39頁臨床表現(xiàn)心理性盆腔疼痛主要癥狀是下腹部疼痛或后背部疼痛，下腹部疼痛能夠是整個(gè)下腹部，也能夠是雙側(cè)或單側(cè)髂窩處，或是無顯著定位，常伴有陰道不適，為連續(xù)性或間斷性鈍痛或隱痛；患者說不清疼痛加重和緩解與何種原因相關(guān)；疼痛由性交引發(fā)或加重，但不影響性生活?；颊咭钟舭Y狀顯著，如無食欲、疲憊、失眠、性欲喪失或?qū)θ魏问挛锊桓信d趣，或易沖動(dòng)、自我控制能力差，有時(shí)直接對(duì)醫(yī)師發(fā)怒。有些患者將全部情緒均軀體癥狀化，或否定壓抑，表現(xiàn)出無動(dòng)于衷滿足；或表現(xiàn)為異常疾病行為，她們有一個(gè)軀體偏見，深信自己患有疾病，對(duì)醫(yī)師確保無反應(yīng)，堅(jiān)持她們疼痛癥狀，盡管她們尋求治療，醫(yī)師盡全力進(jìn)行治療，但她們一直有疼痛。慢性盆腔疼痛第40頁臨床表現(xiàn)體格檢驗(yàn)常伴有神經(jīng)質(zhì)樣癥狀，給醫(yī)師印象是患者筋疲力盡，情緒抑郁或焦慮、擔(dān)心、易激動(dòng)，雖疼痛難忍，但檢驗(yàn)不出陽性體征。盆腔檢驗(yàn)無陽性發(fā)覺，但盆腔過分敏感，即使輕微觸診亦感猛烈疼痛。慢性盆腔疼痛第41頁并發(fā)癥常伴有呼吸加緊、多汗、心率快、血壓不穩(wěn)定等自主神經(jīng)功效紊亂表現(xiàn)。慢性盆腔疼痛第42頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)陰道分泌物檢驗(yàn)、激素水平檢測、腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)、組織病理學(xué)檢驗(yàn)。慢性盆腔疼痛第43頁其它輔助檢驗(yàn)

1.影像學(xué)檢驗(yàn)(1)超聲波：作為婦科最慣用無創(chuàng)性影像學(xué)檢測伎倆，超聲波可發(fā)覺盆腔異常解剖，區(qū)分包塊性質(zhì)(囊性或?qū)嵭?，還可經(jīng)過彩色多普勒區(qū)分血管特征，但并不總能提供CPP病因信息。不論經(jīng)腹部或陰道超聲，可初步排除盆腔器質(zhì)性病變，有利于解除患者思想疑慮。結(jié)合詳細(xì)病史資料和全方面體格檢驗(yàn)，超聲波不一定是必查項(xiàng)目，而對(duì)于腹壁擔(dān)心，不能配合或不接收盆腔檢驗(yàn)患者，則含有主要診療意義。慢性盆腔疼痛第44頁其它輔助檢驗(yàn)近年來，多維超聲技術(shù)進(jìn)展，必將為其開拓更遼闊應(yīng)用前景。

(2)X線：包含靜脈腎盂造影、鋇灌腸、上消化道造影、腹平片和骨盆像等，主要針對(duì)常見造成CPP非婦科情況，如泌尿系結(jié)石、腸道病變和骨骼病變等有目標(biāo)地選擇性應(yīng)用。

(3)CT和MPI：是更敏感但也更昂貴檢驗(yàn)項(xiàng)目，選取之前醫(yī)生應(yīng)明確有沒有顯著疑診傾向，需要這么檢驗(yàn)給予證實(shí)，如：①懷疑惡性腫瘤；②懷疑腹膜后病變；③直腸陰道隔或陰道穹隆部可疑子宮內(nèi)膜異位灶等。慢性盆腔疼痛第45頁其它輔助檢驗(yàn)不宜使用上述兩種檢驗(yàn)印證體格檢驗(yàn)已經(jīng)發(fā)覺陽性體征。

2.內(nèi)鏡檢驗(yàn)(1)膀胱鏡：當(dāng)考慮癥狀起源于下泌尿道，在排除感染情況下，行膀胱鏡檢驗(yàn)是必要。普通膀胱鏡在門診即可施行，但假如疼痛伴有尿頻、尿痛，且在膀胱充盈時(shí)癥狀加重時(shí)，懷疑間質(zhì)性膀胱炎，則需要入院在麻醉下充分評(píng)定。間質(zhì)性膀胱炎在膀胱充盈情況下，可見到膀胱壁上經(jīng)典淤血點(diǎn)，而這一過程如不給麻醉，患者是難以耐受。

(2)結(jié)腸鏡：

慢性盆腔疼痛第46頁其它輔助檢驗(yàn)起源于腸道癥狀在CPP中并不少見。腹瀉和便秘交替極有可能是腸激惹綜合征，但假如患者主要為腹瀉且便中帶血和黏液，則必須檢驗(yàn)有沒有結(jié)腸黏膜病變。結(jié)腸鏡是下消化道最準(zhǔn)確檢驗(yàn)方式，可清楚地顯示腸道黏膜和黏膜下病變，但仍需強(qiáng)調(diào)把握特定指征。

3.腹腔鏡腹腔鏡作為微創(chuàng)直視診療工具，被婦科學(xué)家視為用于評(píng)定CPP不可缺乏主要伎倆。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%以上腹腔鏡檢驗(yàn)是用于對(duì)CPP評(píng)定。腹腔鏡能夠得到盆腹腔各臟器表面清楚圖像，還可同時(shí)采集病變組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)，因而能夠發(fā)覺體格檢驗(yàn)和影像學(xué)檢驗(yàn)未能發(fā)覺病理情況。慢性盆腔疼痛第47頁其它輔助檢驗(yàn)值得注意是，腹腔鏡也只能確認(rèn)60%CPP病因。即使是腹腔鏡發(fā)覺了某種病變，也多是造成CPP部分原因。所以在決定實(shí)施腹腔鏡檢驗(yàn)之前，應(yīng)依據(jù)從病史、體格檢驗(yàn)到其它輔助診療結(jié)果得出初步評(píng)定列舉出全部可能致痛原因，只有當(dāng)確認(rèn)腹腔鏡檢驗(yàn)結(jié)果將切實(shí)改變對(duì)患者治療時(shí)，再實(shí)施手術(shù)。近年來，新型小口徑纖維內(nèi)鏡研發(fā)，使診療性腹腔鏡在門診得以廣泛開展。纖細(xì)“針式”鏡含有更完善光學(xué)特征而且進(jìn)入腹腔創(chuàng)傷更小。慢性盆腔疼痛第48頁其它輔助檢驗(yàn)這種在局麻下施行腹腔鏡檢驗(yàn)還含有獨(dú)特優(yōu)勢，因?yàn)榛颊咴谛g(shù)中是意識(shí)清醒，所以能夠配合術(shù)者尋找致痛病灶。比如牽拉粘連便引發(fā)患者慣有疼痛，則深入行粘連分解是合理。常見CPP鏡下所見以下：

(1)子宮內(nèi)膜異位癥(EM)：經(jīng)典EM病灶可能不難識(shí)別，但CPP患者往往存在不經(jīng)典EM。各種細(xì)微非色素性病灶需要近距離(距鏡頭1～2cm)和多角度觀察才可能覺察。有時(shí)還需要做腹膜活檢才能發(fā)覺。EM灶經(jīng)常隱藏在瘢痕組織下方，要警覺粘連、瘢痕和解剖變形等跡象，借助器械和術(shù)中陰道直腸三合診配合，耐心觸診，才可能最大程度地不漏診。慢性盆腔疼痛第49頁其它輔助檢驗(yàn)

(2)粘連：不是全部術(shù)中發(fā)覺粘連都是造成CPP元兇，普通而言，膜性粘連與CPP無關(guān)，而致密粘連，造成解剖扭曲和臟器功效破壞則極有可能是致痛原因。依據(jù)術(shù)前查體所繪疼痛定位圖與術(shù)中所見相互印證有利于判別診療。

(3)疝腹股溝疝：在腹腔鏡下表現(xiàn)為圓韌帶側(cè)腹膜疝口。直疝有時(shí)可在海氏三角發(fā)覺腹膜微弱區(qū)或缺損，假如顯示不清，可將海氏三角區(qū)腹膜牽向頭側(cè)，即可發(fā)覺皺襞或疝囊。股疝在腹腔鏡下顯露相對(duì)復(fù)雜。慢性盆腔疼痛第50頁其它輔助檢驗(yàn)

(4)盆腔淤血綜合征：腹腔鏡并不是診療盆腔靜脈曲張最可靠方法。因?yàn)門rendelenburg體位下，靜脈回流增加，靜脈曲張可能消失。經(jīng)陰道超聲和經(jīng)宮頸靜脈造影都是微創(chuàng)且更準(zhǔn)確方法，最好在腹腔鏡前給予完善。

(5)其它：有些情況常在CPP腹腔鏡檢中見到，但極少是CPP原因，比如功效性卵巢囊腫、Morgagni囊腫、腹膜窗(Allen-Masters綜合征)等，它們轉(zhuǎn)移術(shù)者注意力而忽略繼續(xù)尋找真正致痛病因努力。慢性盆腔疼痛第51頁診療病史問詢與體格檢驗(yàn)應(yīng)仔細(xì)全方面系統(tǒng)地進(jìn)行，以做必要輔助檢驗(yàn)，找出器質(zhì)性疾病。當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展為臨床醫(yī)生提供了各種多樣診療工具，但有時(shí)仍難以透析CPP這么復(fù)雜病變。在找不到引發(fā)盆腔痛顯著器質(zhì)性原因時(shí)，醫(yī)生不應(yīng)輕易診療為心理性盆腔疼痛，而應(yīng)與精神科醫(yī)師共同討論，進(jìn)行理智分析和判斷，作出最終診療。還應(yīng)注意防止重復(fù)或無須要檢驗(yàn)或診療性試驗(yàn)。慢性盆腔疼痛患者做腹腔鏡手術(shù)時(shí)，假如發(fā)覺了能引發(fā)盆腔疼痛病變，診療和治療并不困難。慢性盆腔疼痛第52頁診療找不到顯著軀體性病變CPP稱為特發(fā)性盆腔痛(pelvagia)，診療和處理就相當(dāng)棘手。針對(duì)CPP診療試驗(yàn)應(yīng)著眼于以下目標(biāo)：①尋找和識(shí)別造成疼痛可糾正性病因；②排除致命性疾病，如癌癥；③提醒治療和指導(dǎo)預(yù)后。而診療伎倆應(yīng)從經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)方法開始，依據(jù)邏輯分析加以判斷。

1.病史采集接診CPP患者，首先應(yīng)以輕松語言，隨和態(tài)度使其消除最初恐懼。接收她疼痛事實(shí)，不要急于猜測她所主訴疼痛多少來自肉體，多少來自心理，力爭使患者以坦誠心態(tài)講述自己病痛，討論自己情緒上憂慮。慢性盆腔疼痛第53頁診療對(duì)于疼痛描述，包含位置、連續(xù)時(shí)間、時(shí)間特征、伴隨癥狀、活動(dòng)時(shí)疼痛類型與體位改變關(guān)系以及疼痛與機(jī)體功效改變關(guān)系等都是主要問題。如局灶性、與位置相關(guān)疼痛可能與粘連相關(guān)；晨輕暮重盆腔痛可能與盆腔充血相關(guān)。而伴隨CPP病程延長，即使器質(zhì)性病變保持穩(wěn)定，疼痛范圍也可逐步增大。完善CPP病史資料還應(yīng)包含各方面疾病史及其治療史，性生活史以及情緒、婚姻沖突等情況；采集情況時(shí)，從患者家眷，尤其是配偶提供之材料常可取得有價(jià)值線索。慢性盆腔疼痛第54頁診療

2.體格檢驗(yàn)對(duì)CPP體格檢驗(yàn)，要求臨床醫(yī)生對(duì)CPP相關(guān)病理生理和器官解剖以及功效間關(guān)聯(lián)十分熟悉，從而做到全方面、細(xì)致且有技巧性。在指導(dǎo)患者放松腹部、大腿和陰道口肌肉以減輕檢驗(yàn)時(shí)不適同時(shí)，可了解患者控制肌肉擔(dān)心程度。肛診觸及肛提肌和梨狀肌引發(fā)疼痛，提醒有盆底肌擔(dān)心痛，不適感覺通常表現(xiàn)為盆腔受壓感和向骶部放射痛，靠近肛提肌附著點(diǎn)。這種情況常作為一些盆腔痛結(jié)果，但本身也可是疾病。慢性盆腔疼痛第55頁診療雙合診和三合診應(yīng)注意附件區(qū)有沒有增厚，活動(dòng)度怎樣，有沒有盆底松弛、尾骨壓痛以及可能造成性交痛病灶等。輕柔觸診可能檢驗(yàn)到與陰道口前庭炎或陰道較高部位觸發(fā)點(diǎn)相符合敏感區(qū)域。以指尖輕柔地觸診腹壁能夠發(fā)覺肌肉組織中觸痛點(diǎn)。盆腔檢驗(yàn)有時(shí)需要與局部神經(jīng)阻滯相結(jié)合，以去除干擾，利于判別診療。比如在腹壁或盆壁痛點(diǎn)注射局麻藥，使局部肌肉痛緩解后在重復(fù)盆腔檢驗(yàn)，醫(yī)生可區(qū)分是真性臟器疼痛還是周圍肌肉痛。慢性盆腔疼痛第56頁診療再如經(jīng)陰道阻滯宮骶神經(jīng)后，若盆檢觸痛緩解或消失，則預(yù)計(jì)疼痛起源于子宮；而如若疼痛不緩解，除疼痛系非子宮起源外，難以區(qū)分阻滯失敗可能性。心理評(píng)定：

CPP患者存在心理問題到底是其“因”還是其“果”，當(dāng)前還極難給予區(qū)分。值得注意是，不合時(shí)機(jī)或缺乏技巧心理評(píng)定，可能對(duì)患者造成更大心理壓力。心理學(xué)調(diào)查結(jié)果不是去決定患者疼痛是否為心理性或是誰需要手術(shù)，而是對(duì)病情有一個(gè)全方面準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，并作為日后評(píng)價(jià)病情進(jìn)展或治療辦法療效基礎(chǔ)。慢性盆腔疼痛第57頁診療應(yīng)向患者說明這層含意，以得到充分配合。總之，CPP病因復(fù)雜且不盡明確，包括相關(guān)學(xué)科眾多，正確診療極具挑戰(zhàn)性。建立融洽醫(yī)患關(guān)系和親密學(xué)科間合作是建立診療根基，在此基礎(chǔ)上，尋找新型研究方法問題也亟待處理。慢性盆腔疼痛第58頁判別診療慢性盆腔疼痛應(yīng)與盆腔癌性疼痛相判別。慢性不定位性疼痛還應(yīng)考慮其它與婦科無關(guān)疾病，如結(jié)核性腹膜炎、腸粘連、腸道蛔蟲癥和神經(jīng)官能癥等疾病心理性慢性盆腔疼痛應(yīng)與器質(zhì)性下腹部疼痛相判別：器質(zhì)性下腹部疼痛為銳痛、痙攣性、間歇性、可發(fā)生于任何時(shí)間、睡眠時(shí)可因疼痛而覺醒、沿神經(jīng)分布路徑放射、有經(jīng)典壓痛點(diǎn)、發(fā)展或很快好轉(zhuǎn)或愈加猛烈、在手法檢驗(yàn)后產(chǎn)生或加劇、不受情緒影響。心理性盆腔痛為鈍痛、連續(xù)性發(fā)作、往往在覺醒后疼痛、遇有社會(huì)心理原因時(shí)發(fā)作、疼痛部位與神經(jīng)分布不一致、無放射痛、呈轉(zhuǎn)移改變及彌漫性、終年累月維持一樣疼痛、檢驗(yàn)后不會(huì)觸發(fā)或增加疼痛、處理人際關(guān)系不妥時(shí)即會(huì)發(fā)生。慢性盆腔疼痛第59頁治療盡管慢性盆腔痛病因還未說明，但當(dāng)前基本觀點(diǎn)是：

CPP是一個(gè)包括軀體和精神原因復(fù)雜疾病，即使存在顯著可造成盆腔疼痛軀體病變，也不能忽略心理、社會(huì)原因?qū)膊∮绊?。治療上需要利用多學(xué)科綜合方法，包含手術(shù)、藥品、理療、心理治療、飲食療法等。治療目標(biāo)是緩解疼痛、改進(jìn)功效和消除心理障礙，但病程長者治療效果不佳。

1.總標(biāo)準(zhǔn)首先要盡可能多地找出致病原因。最有效臨床方法需要同時(shí)治療全部可能原因：

慢性盆腔疼痛第60頁治療解剖、肌肉骨骼、腸和膀胱功效性、心理問題等。同時(shí)治療通常是各種藥品一起開始，即使通常能很好地緩解疼痛，但不免讓人擔(dān)心。經(jīng)過規(guī)律有計(jì)劃嚴(yán)密隨訪可酌情逐步降低藥品用量，也可及時(shí)了解患者情況和需求。對(duì)CPP治療過程不但難以實(shí)現(xiàn)患者以簡單方法速戰(zhàn)速?zèng)Q初衷，也難免使診治醫(yī)生產(chǎn)生挫敗感。實(shí)際上，患者和醫(yī)生必須長久合作，都要做好打持久戰(zhàn)思想準(zhǔn)備，還應(yīng)徹底改變對(duì)于治療成功傳統(tǒng)了解。慢性盆腔疼痛第61頁治療對(duì)于CPP治療是否成功或有效，并不是非要疼痛完全緩解才算，只要疼痛無加重或逐步減輕；或病理改變無加重或逐步減輕；或即使疼痛依舊，但精神情況或工作和生活能力或夫妻關(guān)系和性生活調(diào)整能力改進(jìn)；或能夠長久免于手術(shù)；或即使是能堅(jiān)持服藥和主動(dòng)配合治療都是成功標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生要調(diào)整心態(tài)，并給予患者一如既往支持和幫助。

2.患者教育為了使患者了解并接收醫(yī)生治療計(jì)劃，有必要向她們講解一些相關(guān)疼痛知識(shí)以及各項(xiàng)檢驗(yàn)意義等，要讓患者知道醫(yī)生是經(jīng)過周密檢驗(yàn)和科學(xué)論證才做出診療。慢性盆腔疼痛第62頁治療只有取得患者完全信任，才能使她們充分表示內(nèi)心感受和隱藏在內(nèi)心矛盾沖突，并從心理上接納醫(yī)生及其治療方案。借助列表形式，舉出常見致病原因，醫(yī)生應(yīng)與患者共同分析病情，共同制訂理想、經(jīng)濟(jì)治療方案。在與患者及其家眷接觸中，要充分說明情緒壓抑與CPP親密關(guān)系，使病人了解個(gè)體對(duì)疾病認(rèn)知水平不一樣，可造成對(duì)本身疼痛程度感受較大差異。另外，不要忽略CPP對(duì)家庭可能造成有害影響以及家庭角色對(duì)戰(zhàn)勝病痛巨大幫助。慢性盆腔疼痛第63頁治療可提議家庭組員幫助患者合理安排日常生活，逐步恢復(fù)正常家庭地位。許多情況下，這種改變會(huì)極大提升患者本身信心和勇氣。有些CPP患者因性功效障礙而就醫(yī)，常把希望寄托于藥品。而幫助她們經(jīng)過降低沖突、增加性刺激和改變性交體位來取得改進(jìn)才是最切實(shí)方法。

3.藥品治療盡可能少或不用藥標(biāo)準(zhǔn)不適適用于CPP。單一用藥往往難以取得理想效果，一旦患者為此失去了信心，則為以后聯(lián)適用藥增加了困難。CPP聯(lián)適用藥應(yīng)尤其注意藥品相互作用，經(jīng)常檢驗(yàn)藥品反應(yīng)，盡可能降低藥品種類和劑量，以降低副反應(yīng)和費(fèi)用。慢性盆腔疼痛第64頁治療慣用藥品介紹以下：

(1)止痛藥：包含非甾體抗炎藥(NSAIDs)，NSAIDs和作用較溫和麻醉劑復(fù)合劑以及純麻醉劑。NSAlDs含有胃黏膜損傷和腎損害副作用，而麻醉劑成癮性更令人擔(dān)憂。但當(dāng)耐受性比很好時(shí)，三種藥品對(duì)適當(dāng)患者(可自覺控制用藥，無藥品濫用史者)均可取得良好療效。

(2)抗抑郁藥：約半數(shù)慢性疼痛患者合并抑郁。抗抑郁藥不但可反抗抑郁情緒，還有機(jī)制未明鎮(zhèn)痛作用。抗抑郁藥用于慢性疼痛療效并不十分可靠，但因?yàn)榭勺鳛槁樽硭幪鎿Q品且不易被濫用、依賴性低優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。慢性盆腔疼痛第65頁治療三環(huán)類抗抑郁藥用于治療慢性疼痛已經(jīng)有數(shù)十年歷史，阿米替林(amitriptyline)作為其代表性藥品，已經(jīng)有大量臨床實(shí)踐證實(shí)了其療效。其用量為50～75mg/d，只占抑郁癥常規(guī)治療量1/3～1/2。最大副反應(yīng)是便秘和晨起困倦。對(duì)于有腸激惹綜合征或有顯著膀胱敏感癥患者，其抗膽堿副作用可起有益影響。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是一個(gè)新型抗抑郁藥，比三環(huán)類療效高而便秘副反應(yīng)小，因?yàn)檫^分興奮平滑肌作用，可造成輕微腹瀉和腸痙攣。慢性盆腔疼痛第66頁治療當(dāng)前臨床應(yīng)用SSRls有氟西汀(fluoxetine)，帕羅西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。

(3)器官特異性藥品：治療CPP過程中，針對(duì)胃腸癥狀，膀胱刺激癥狀和骨骼肌肉痛等，還需熟悉解痙藥，肌松藥等使用方法。但也可請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，指導(dǎo)用藥。對(duì)于性功效障礙患者，還需要指導(dǎo)外用陰道潤滑劑等方法。

(4)其它藥品：醋酸甲羥孕甲羥孕甲羥孕酮(安宮黃體酮)可經(jīng)過抑制卵巢功效降低盆腔充血，以緩解相關(guān)疼痛。慢性盆腔疼痛第67頁治療GnRH-a已被提議用于判別婦科原因和非婦科原因疼痛。值得注意是，它對(duì)腸激惹綜合征也有緩解作用，可能是降低血清松弛素緣故。

4.手術(shù)方法：大致有3種基本手術(shù)方法用于治療CPP：①切除可見病灶，恢復(fù)解剖，尤其是腹腔鏡手術(shù)；②切除盆腔臟器；③神經(jīng)去除術(shù)?？偓F(xiàn)實(shí)狀況是針對(duì)各種術(shù)式均缺乏廣泛、規(guī)范化研究，臨床醫(yī)生需慎重接納相關(guān)結(jié)論。保守性腹腔鏡手術(shù)以針對(duì)EM治療為代表，保留生育功效情況下，可行卵巢囊腫剝除術(shù)、粘連分解術(shù)和病灶切除或燒灼術(shù)等。慢性盆腔疼痛第68頁治療前瞻性研究表明，2/3患者由此可取得較長時(shí)間緩解，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)問題尚不容忽略。有研究表明，保守性手術(shù)基礎(chǔ)上，同時(shí)行骶前神經(jīng)切除術(shù)(PSN)，75%～95%患者痛經(jīng)和性交痛得以顯著緩解，顯著優(yōu)于單純行保守性手術(shù)者(25%)，但也有研究結(jié)果并不樂觀。PSN對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，且存在加重便秘(37%)和尿急(8%)等并發(fā)癥。其主要適應(yīng)證是經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療無效頑固性盆腔中部疼痛，來自盆腔側(cè)方或其它組織慢性疼痛難以由此取得緩解，所以應(yīng)做好充分術(shù)前評(píng)定、技能準(zhǔn)備和患者交流，再考慮行此術(shù)式。慢性盆腔疼痛第69頁治療LUNA是腹腔鏡下子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)，也主要適合用于起源于盆腔中部疼痛。普通認(rèn)為，此術(shù)式對(duì)于盆腔痛緩解率不高(33%)，術(shù)后復(fù)發(fā)率＞50%，與PSN隨機(jī)對(duì)照，療效顯著不及后者(疼痛緩解率82%)。LUNA手術(shù)操作相對(duì)簡單，但也存在損傷子宮、血管和輸尿管等風(fēng)險(xiǎn)。另外，子宮脫垂和術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥亦不少見，所以不做為手術(shù)治療CPP首選術(shù)式。就治療粘連性病變而言，腹腔鏡療效要優(yōu)于開腹手術(shù)。盡管缺乏二次探查證實(shí)，幾項(xiàng)經(jīng)過治療盆腔粘連來緩解疼痛臨床研究結(jié)果還是鼓舞人心，疼痛緩解率為65%～84%。慢性盆腔疼痛第70頁治療在美國，CPP也是子宮切除術(shù)常見指征(占18%)。首先，子宮切除術(shù)對(duì)于緩解CPP療效(緩解率78%～95%)顯著優(yōu)于藥品治療。但仍有約22%患者在術(shù)后1年連續(xù)疼痛。這種情況在年紀(jì)＜30歲，或無明確盆腔病變，或缺乏社會(huì)、人際支持或有PID病史患者中出現(xiàn)可能性更大。子宮切除術(shù)后連續(xù)疼痛常見原因包含保留卵巢(不論有沒有靜脈曲張)、殘余卵巢、疝、粘連和存在腹壁或陰道穹隆觸痛點(diǎn)。這些原因有些是術(shù)前即存在，有些則是手術(shù)造成。慢性盆腔疼痛第71頁治療總之，子宮切除術(shù)仍不失為治療CPP主要備選方案之一，但應(yīng)在徹底保守治療失敗后，經(jīng)過全方面細(xì)致地評(píng)定再考慮實(shí)施，同時(shí)應(yīng)除外泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)和心理原因等問題。對(duì)于保留卵巢而CPP連續(xù)存在，經(jīng)過合理嘗試，試過全部藥品，短期內(nèi)不可能生理性絕經(jīng)患者，應(yīng)切除卵巢。術(shù)前可使用GnRH-α幫助判別診療。以上著重討論是婦科領(lǐng)域內(nèi)對(duì)CPP手術(shù)治療，其它外科療法包含神經(jīng)阻滯技術(shù)、神經(jīng)刺激術(shù)和經(jīng)皮神經(jīng)失活術(shù)(射頻或冷凍療法)等。慢性盆腔疼痛第72頁治療5.CPP心理治療CPP是機(jī)體、心理和社會(huì)原因聯(lián)合作用結(jié)果，所以能夠建立一個(gè)由多專業(yè)組成盆腔痛門診治療小組，這個(gè)小組應(yīng)包含婦產(chǎn)科醫(yī)師、心理醫(yī)師及護(hù)士等，對(duì)各方面原因作出評(píng)價(jià)，并制訂適當(dāng)治療方案。對(duì)首診病例，先要消除其恐懼心理，與病人建立相互信任關(guān)系，然后對(duì)患者進(jìn)行全方面、細(xì)致查體和心理—社會(huì)方面評(píng)定，以明確患者是否有器質(zhì)性病因。心理社會(huì)方面評(píng)定包含完整身心疾病病史，尤其性生活史，病人對(duì)疾病了解，以及必要心理—行為量表測定，以了解病人個(gè)性、情緒等，尋找CPP心理原因。慢性盆腔疼痛第73頁治療對(duì)沒有顯著器質(zhì)性病變，但有心理障礙患者應(yīng)進(jìn)行心理治療?？蓮暮唵畏椒ㄩ_始，如從教育和消除疑慮入手，逐步進(jìn)行特殊心理治療技術(shù)，如放松療法、認(rèn)知療法、支持療法、催眠術(shù)等。認(rèn)知療法主要著眼點(diǎn)是放在病人主觀認(rèn)識(shí)問題上，經(jīng)過病人對(duì)己、對(duì)人或?qū)κ挛锟捶ㄅc態(tài)度改變，使所出現(xiàn)心理問題得到改進(jìn)。認(rèn)知療法實(shí)施首先是治療者要向病人說明為何一個(gè)人看法與態(tài)度會(huì)影響其心情及行為，接著幫助病人檢驗(yàn)她所持有對(duì)己、對(duì)人或?qū)λ拿姝h(huán)境看法，幫助病人發(fā)覺這些看法與態(tài)度和普通現(xiàn)實(shí)差距，指出其病態(tài)性，接著便督促病人去練習(xí)更換這些看法與態(tài)度，建立較客觀、健康看法與態(tài)度，借此新看法與態(tài)度來產(chǎn)生健康心情與適應(yīng)性行為。慢性盆腔疼痛第74頁治療同時(shí)能夠配合自信訓(xùn)練、角色飾演、認(rèn)知預(yù)演等技巧幫助認(rèn)知療法。認(rèn)知療法在臨床上適合用于因抑郁癥引發(fā)CPP患者。放松療法對(duì)于應(yīng)付擔(dān)心、焦慮、不安、生氣情緒與心境較為適當(dāng)，能夠幫助病人振作精神、恢復(fù)體力、消除疲勞、穩(wěn)定情緒。包含肌肉放松訓(xùn)練、想象性放松及深呼吸放松法。在治療過程中，可提議讓婦女丈夫或其它家庭組員，在適當(dāng)場所參加治療，以增加家庭組員對(duì)治療支持，值得注意是，對(duì)于體檢及心理測定均陰性患者應(yīng)馬上停頓觀察，以防止長久無結(jié)果觀察造成患者無須要心理問題。慢性盆腔疼痛第75頁治療

6.其它療法理療是一個(gè)較為有效止痛方法，其中經(jīng)皮電神經(jīng)刺激單元(TENS)和生物反饋法療效較為顯著。TENS適合用于彌漫性、不確定性軀體性疼痛。經(jīng)陰道TENS可能對(duì)盆腔肌肉組織和內(nèi)臟產(chǎn)生有益刺激而取得令人鼓舞止痛效果。生物反饋法對(duì)于頭痛療效很好，對(duì)CPP直接效果尚缺乏資料。但在生物反饋治療期間，最易于建立相互信賴醫(yī)患關(guān)系，這往往比治療本身更有意義。按摩對(duì)合并骨骼、肌肉疾病患者常能產(chǎn)生很好療效。慢性盆腔疼痛第76頁治療有些人采取陰道內(nèi)按摩法，對(duì)緩解CPP有一定療效。中醫(yī)針灸療法亦有必定止痛效果，但對(duì)于CPP療效個(gè)體差異性較大。另外，中草藥、正骨療法、指壓療法和瑜珈等也都有成功治療經(jīng)驗(yàn)。另外，合理體育鍛煉可刺激內(nèi)啡肽釋放而使身心放松，應(yīng)將體育鍛煉與服藥置于同等主要地位。同時(shí)還要與患者討論飲食、生活方式和個(gè)人習(xí)慣對(duì)于健康影響，指導(dǎo)她們合理飲食，科學(xué)鍛煉和休息。

7.腹腔鏡治療慢性盆腔痛腹腔鏡手術(shù)治療應(yīng)依據(jù)其詳細(xì)情況來定，常見以下手術(shù)方式：

慢性盆腔疼痛第77頁治療①粘連松懈術(shù)：腹腔鏡下粘連松解是治療慢性盆腔痛一個(gè)有效方法，它能夠在直觀下用電凝、電切、激光、氬氣等方法將粘連分離，絕大多數(shù)粘連均能成功分離。但該手術(shù)治療效果仍有爭議。據(jù)Steege報(bào)道，輕、中度粘連分離后對(duì)盆腔痛緩解不顯著，只是一些重度粘連尤其是腸管粘連分離后疼痛緩解顯著。schietroma報(bào)道41例盆腔粘連松懈術(shù)后，有59.4%(22例)腹痛消失，24.3%(9例)顯著緩解，16.2%(6例)癥狀無改進(jìn)，說明腹腔鏡粘連松解術(shù)能使80%以上慢性盆腔痛癥狀消失或緩解。慢性盆腔疼痛第78頁治療腹腔鏡分離粘連時(shí)應(yīng)注意：

A.腹壁穿刺點(diǎn)應(yīng)盡可能避開可疑粘連部位，對(duì)有屢次手術(shù)史或疑有廣泛粘連病人可行開放式腹腔鏡檢驗(yàn)及手術(shù)。B.在分離腸管周圍粘連時(shí)，盡可能用銳性剝離方法而不用電能或激光等。

C.特殊類型粘連如薄膜狀或膠凍狀粘連可用水剝離法。

D.致密粘連分離時(shí)一定要注意周圍解剖關(guān)系、血管及主要臟器走行、變異等，最好分層分離，防止損傷、出血。

E.廣泛性盆腹腔粘連分離術(shù)后宜采取預(yù)防再粘連辦法，如放置低分子右旋糖酐或生物蛋白膠、透明質(zhì)酸酶等。慢性盆腔疼痛第79頁治療②子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是CPP常見原因，病變多位于卵巢、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、闊韌帶后葉等部位，在腹腔鏡可看到病變呈經(jīng)典藍(lán)黑色、棕黑色、棕色、紅