重癥監(jiān)護(hù)病房(完整版)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的設(shè)置和儀器設(shè)備及實(shí)際管理作者：董澤華1，邦 旭重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的設(shè)置和儀器設(shè)備及實(shí)際管理作者：董澤華1，邦 旭2，李堃3作者單位：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU(266003)ICU1952痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過(guò)氣管切開(kāi)保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯50年代初，英國(guó)建立呼吸重(RICU)1961年麻省總醫(yī)院RICU40050下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。ICU的分類綜合性ICU(generalICU)、?？艻CU：SICU外科ICU(surgicalICU);CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit);RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit);ECU，急診ICU(emergencycareunit);PICU，兒科ICU(pediatricICU);心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CPICU);心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CSICU);神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(NSICU);危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房(UICU);嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房(IICU)。ICU的設(shè)置及儀器設(shè)備500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU：ICU1%～2%5-10%;ICU8-12;2025;1.5cm60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍50%-60%。ICU病房ICU設(shè)備(ECMO)ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求ICU;ICU1-2名;ICU2-4名;ICU1-2：1;ICU1-2名;ICU3-4：1，ICU2-3：l。ICU監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。ICU;;運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽(tīng)、嗅);;;;ICU作風(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。ICU的基本功能有緊急;;;.ICU收治對(duì)象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者;病癥;嚴(yán)重水電解;();大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測(cè)。ICU的實(shí)際管理及守則急救裝備和措施應(yīng)常備不懈;;應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或增強(qiáng)心肌收縮力藥物時(shí)，要密觀滴速并及時(shí)調(diào)工作人員用語(yǔ)必須清晰、確切，負(fù)責(zé)人應(yīng)每日查房2～3次嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和隔離制度：腎透、氣管切開(kāi)、明顯感染、免疫抑制病人，須住單間。護(hù)士;ICU;97.5%;;安靜舒適的環(huán)境。重癥病人的監(jiān)測(cè)和護(hù)理血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理;呼吸功能的監(jiān)測(cè);其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測(cè);血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和護(hù)(NIBP);Hemodynamicmonitoring：心率(heartrate，HR)60-100次分;(CO)，CO=每搏輸出量(SV)×HR(50(MVO2)：MVO2與HR(SBp)(Rpp)反映心肌Rpp=HR×SBp<12001200(arterialbloodpresssure，Bp)：影響血壓的因素：心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度。(NIBP);;袖帶測(cè)平均動(dòng)脈壓較準(zhǔn)確。但不能連續(xù)。動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓：平均動(dòng)脈壓(meanarterialpresssure，MAP)是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室泵功能、器官和組織血流。正8～13.3kPaMAP=DBp+1/3(SBp-DBp)=CO×SVR(centralvenousCVP)：CVP胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力。是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為5～12cmH2O。CVP過(guò)低為血容量不足或靜脈回流受阻;CVP過(guò)高為輸入液體過(guò)多或心功能不全。;;;大量靜脈CVP注意事項(xiàng)：判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無(wú)誤。玻璃管零點(diǎn)對(duì)第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無(wú)凝血、空氣，管道無(wú)扭曲。測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。影響因素：病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。并年發(fā)明Swan-Ganz多腔(2-5)Swan-Ganz導(dǎo)管用聚氯乙烯材料推壓而成，不透X線。成人有5F、6F7F、7.5F，110cm10cm4F5F60cm。四腔Swan-Ganz導(dǎo)管：端孔為主腔開(kāi)口用于監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和采集血標(biāo)本。距管端30cmCVP、CO4cm處，用于感知熱阻抗的變化，尾端與計(jì)算機(jī)相連。端孔1-2mm(1.25-1.5ml)Swan-Ganz(LVDEP)=(PADP)=(PAWP)=(PCWP)。;;指導(dǎo)治療：選擇最佳PEEP確定漂浮(pulmonaryaorticwedge0.8-1.6kPa?？膳卸ㄗ?gt;2.4kPa;<2.4kPa：急性肺損ARDS(PCWP)正常值0.67-1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓<0.8kPa;>2.4kPa;>4kPapulmonaryarterialpresssure，MPAP)1.47-2.0kPa。MPAPMPAPSwan-Ganz導(dǎo)管適應(yīng)證：ARDS;;;;;;嚴(yán)Swan-Ganz導(dǎo)管的置入：臨床大多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，術(shù)30～45度角進(jìn)針，待穿刺針進(jìn)入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入床邊盲目置管：就是通過(guò)導(dǎo)管在某一心臟內(nèi)的壓力波形來(lái)間接判斷其位置所在，需同步心電圖監(jiān)Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管注意：置入導(dǎo);成人用10ml0.15ml/kg;()。測(cè)定前停止快速靜脈輸液：注意觀察熱稀釋曲線的形態(tài)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈基礎(chǔ)溫度的波動(dòng)或心內(nèi)、外分流的存在。(cardiacoutput，CO)4-8L/minCO降低見(jiàn)于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經(jīng)Swan-GanzHemodynamicmonitoring(stroke指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥60-90mlSV(CI)2.8～4.2L/min.m2CI<2.5;CI<1.8為心源性休克。(systemvascularresistance(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷的指標(biāo)。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為1760～2600dyne?sec/cm5?m2(pulmonaryvascularresistance肺循環(huán)阻力(PVR)是監(jiān)測(cè)右心室后負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為45～225dyne?sec/cm5?m2(leftventricularstrokework是左心室收縮功能的反映。正常值為44-68g/m?m2功指數(shù)(rightventricularstrokework是右心室收縮功能的反映。正常值為4-8g/m?m2(deferentoxygen，DO2)指單位時(shí)間內(nèi)由左心室輸送到全身組織氧的總量。DO2=CI×(CaO2)520-720ml/min?m2(VO2)指機(jī)體實(shí)際的氧消耗量。正100-1800ml/min?m2(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關(guān)。正常值為22～32%。心電圖Electrocardiogram，ECG;各類休克、心律失常;;COPD;呼吸ECG;;;觀察起搏器的功能ECG(Holter);心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)靜脈置管的護(hù)理心理護(hù)理：防止感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)每天消毒，更換CVP導(dǎo)管：每天更換輸液管道，記出入量。不用于輸血、抽血。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管：嚴(yán)防空氣進(jìn)入，經(jīng)常檢查肢體末稍循環(huán)。測(cè)壓后記錄體溫、脈搏、血壓及呼吸。拔管后的護(hù)理：局部加壓固定敷料覆蓋，必要時(shí)小沙袋壓迫。拔管后觀察局部有無(wú)滲血有肢體腫脹。呼吸功能的監(jiān)測(cè)床旁觀察既簡(jiǎn)單又實(shí)用。一般觀察：意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)興奮;呼吸音。胸部X線;;;;胸圍差測(cè)定法。(RR)：正常成人RR10-18次分;(MV)=[潮氣量;;點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸。(tidalvolume，VT);(inspiratoryreserveIRV);(inspiratorycapacity，IC);(expiratoryreserve(residualvolume，RV);(functionalresidual(vitalcapacity，VC);(totallungcapacity，TLC)(tidalvolume，VT)：指平靜呼或吸的氣體量。成人約400～500ml(5～7ml/kg)VT↑VT↓：間質(zhì)性(vitalcapacity，VC)：指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時(shí)所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測(cè)儀30～70ml/kg。<15ml/kg>15ml/kg(VA)通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC)FRC減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過(guò)度通氣。(minuteventilation，MV);6.6L/min4.2L/min;每分鐘(alveolarventilation，VA);VA(VT-VD)70ml/s;(maximalventilationvolume，MVV);單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L82.5L(TVC)(FEV)(FVC);(volmneofdeadspace，VD);VD/VT0.2～0.35。VD/VT/血流比率失調(diào)，無(wú)效通氣量增加。脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素正常值96～100%。正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測(cè)值愈低。體溫因素：低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良：當(dāng)<50mmHg，SpO2下降。測(cè)定部位：測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素：色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑：使SpO2測(cè)值下降。呼氣末CO2監(jiān)測(cè)expiratoryCO2monitoring，PETCO2：主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼(EtCO2)呼出氣約3.5%～5%)，其與PaCO2接估計(jì)PaCO2。體溫監(jiān)測(cè)：正常體溫：口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃，直腸溫度36-37.5℃。測(cè)溫部位：：直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下。皮膚與中心溫度差：正常溫差小于2℃。平均皮膚溫度(37.4-38℃38-39℃;39-40℃(41℃)，超高熱40℃(41℃以上。腦功能監(jiān)測(cè)：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：方法：腦室內(nèi)測(cè)壓、硬膜外測(cè)壓、腰穿測(cè)壓、纖維光PEEPPaCO2PaO2、氣管插(REG)血流測(cè)定。-(PSP)：15min>25%,2h>55%;尿/;(GFR);血漿肌酐(SCR)83-177μmol/L(1-2mg/dl);(BUN)2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl);內(nèi)生肌100-148L/24h(80-100ml/min)。24hPH;;胃動(dòng)素(motilin，MTL);;腸粘膜pH值監(jiān)測(cè)。肝功能的監(jiān)測(cè)和支持：有黃疸：一般檢測(cè)：血清膽紅素、尿膽紅素、尿中尿膽素原、糞內(nèi)尿膽素原、血清ALP及7-GT-X/球比例，血清蛋白電泳，凝血酶原。肝細(xì)胞受損檢測(cè)：空腹血糖，血氨，轉(zhuǎn)氨酶。無(wú)黃疸：磺溴酞鈉潴留7.45;PaO2：12～13.3kPa(90～100mmHg);PaCO2：4.7～6kPa(35～45mmHg);SaO2(SAT)：正常96～100%;CaO2(動(dòng)脈血O2)16～20ml/dl。實(shí)際HCO-3和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB)：22～27mmol/L(24);AB>SBAB(BB)：包括HCO-3和P-r45～55mmol/L。血(AGp)7-16mmol/L;TCO2(CO2總量)28-353mmol/L.氧治療：氧治療是(F1O2)(PAO2)升高，以升高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。8kPa(60mmHg)(COPD)PaO2<6.67kPa(50mmHg)CO-氧飽和度動(dòng)力學(xué)的急性紊亂、休克。氧療方法：高流量系統(tǒng)，如文圖里(Venturi)面罩(F1O2穩(wěn)定)。低流量系統(tǒng)，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧等(F1O2不穩(wěn)定)。氧療護(hù)理：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、預(yù)防交叉感染、濕化吸入氣體、注意防火和安全。機(jī)械通氣：人工氣道：氣管插管和氣管切開(kāi)。人工氣道適應(yīng)癥：上呼吸道梗阻、氣道保護(hù)性機(jī)制受損、清除呼吸道分泌物、提供機(jī)械通氣的通道。氣管插管的護(hù)理：頭稍后仰，協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)變換。妥善固定。牙墊合適。保持通暢。3%雙氧水口腔護(hù)理。氣管套囊每3～5分鐘放氣。氣道阻力大或?qū)Ч苓^(guò)細(xì)可剪掉口腔外過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)管。拔管后觀察有無(wú)會(huì)厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥。氣管切開(kāi)的護(hù)理：固定適當(dāng)