重癥監(jiān)護(hù)病房(完整版)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的設(shè)置和儀器設(shè)備及實際管理作者：董澤華1，邦 旭重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的設(shè)置和儀器設(shè)備及實際管理作者：董澤華1，邦 旭2，李堃3作者單位：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU(266003)ICU1952痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯50年代初，英國建立呼吸重(RICU)1961年麻省總醫(yī)院RICU40050下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。ICU的分類綜合性ICU(generalICU)、?？艻CU：SICU外科ICU(surgicalICU);CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit);RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit);ECU，急診ICU(emergencycareunit);PICU，兒科ICU(pediatricICU);心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CPICU);心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CSICU);神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(NSICU);危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房(UICU);嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房(IICU)。ICU的設(shè)置及儀器設(shè)備500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU：ICU1%～2%5-10%;ICU8-12;2025;1.5cm60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動的吊液裝置及圍50%-60%。ICU病房ICU設(shè)備(ECMO)ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求ICU;ICU1-2名;ICU2-4名;ICU1-2：1;ICU1-2名;ICU3-4：1，ICU2-3：l。ICU監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。ICU;;運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽、嗅);;;;ICU作風(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。ICU的基本功能有緊急;;;.ICU收治對象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者;病癥;嚴(yán)重水電解;();大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測。ICU的實際管理及守則急救裝備和措施應(yīng)常備不懈;;應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或增強(qiáng)心肌收縮力藥物時，要密觀滴速并及時調(diào)工作人員用語必須清晰、確切，負(fù)責(zé)人應(yīng)每日查房2～3次嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和隔離制度：腎透、氣管切開、明顯感染、免疫抑制病人，須住單間。護(hù)士;ICU;97.5%;;安靜舒適的環(huán)境。重癥病人的監(jiān)測和護(hù)理血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理;呼吸功能的監(jiān)測;其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測;血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)(NIBP);Hemodynamicmonitoring：心率(heartrate，HR)60-100次分;(CO)，CO=每搏輸出量(SV)×HR(50(MVO2)：MVO2與HR(SBp)(Rpp)反映心肌Rpp=HR×SBp<12001200(arterialbloodpresssure，Bp)：影響血壓的因素：心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度。(NIBP);;袖帶測平均動脈壓較準(zhǔn)確。但不能連續(xù)。動脈穿刺插管直接測壓：平均動脈壓(meanarterialpresssure，MAP)是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正8～13.3kPaMAP=DBp+1/3(SBp-DBp)=CO×SVR(centralvenousCVP)：CVP胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。是評估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為5～12cmH2O。CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻;CVP過高為輸入液體過多或心功能不全。;;;大量靜脈CVP注意事項：判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點對第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作。影響因素：病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。并年發(fā)明Swan-Ganz多腔(2-5)Swan-Ganz導(dǎo)管用聚氯乙烯材料推壓而成，不透X線。成人有5F、6F7F、7.5F，110cm10cm4F5F60cm。四腔Swan-Ganz導(dǎo)管：端孔為主腔開口用于監(jiān)測肺動脈壓和采集血標(biāo)本。距管端30cmCVP、CO4cm處，用于感知熱阻抗的變化，尾端與計算機(jī)相連。端孔1-2mm(1.25-1.5ml)Swan-Ganz(LVDEP)=(PADP)=(PAWP)=(PCWP)。;;指導(dǎo)治療：選擇最佳PEEP確定漂浮(pulmonaryaorticwedge0.8-1.6kPa?？膳卸ㄗ?gt;2.4kPa;<2.4kPa：急性肺損ARDS(PCWP)正常值0.67-1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓<0.8kPa;>2.4kPa;>4kPapulmonaryarterialpresssure，MPAP)1.47-2.0kPa。MPAPMPAPSwan-Ganz導(dǎo)管適應(yīng)證：ARDS;;;;;;嚴(yán)Swan-Ganz導(dǎo)管的置入：臨床大多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，術(shù)30～45度角進(jìn)針，待穿刺針進(jìn)入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入床邊盲目置管：就是通過導(dǎo)管在某一心臟內(nèi)的壓力波形來間接判斷其位置所在，需同步心電圖監(jiān)Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管注意：置入導(dǎo);成人用10ml0.15ml/kg;()。測定前停止快速靜脈輸液：注意觀察熱稀釋曲線的形態(tài)，以便及時發(fā)現(xiàn)肺動脈基礎(chǔ)溫度的波動或心內(nèi)、外分流的存在。(cardiacoutput，CO)4-8L/minCO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經(jīng)Swan-GanzHemodynamicmonitoring(stroke指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥60-90mlSV(CI)2.8～4.2L/min.m2CI<2.5;CI<1.8為心源性休克。(systemvascularresistance(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測左心室后負(fù)荷的指標(biāo)。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為1760～2600dyne?sec/cm5?m2(pulmonaryvascularresistance肺循環(huán)阻力(PVR)是監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為45～225dyne?sec/cm5?m2(leftventricularstrokework是左心室收縮功能的反映。正常值為44-68g/m?m2功指數(shù)(rightventricularstrokework是右心室收縮功能的反映。正常值為4-8g/m?m2(deferentoxygen，DO2)指單位時間內(nèi)由左心室輸送到全身組織氧的總量。DO2=CI×(CaO2)520-720ml/min?m2(VO2)指機(jī)體實際的氧消耗量。正100-1800ml/min?m2(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關(guān)。正常值為22～32%。心電圖Electrocardiogram，ECG;各類休克、心律失常;;COPD;呼吸ECG;;;觀察起搏器的功能ECG(Holter);心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇。血流動力學(xué)監(jiān)測靜脈置管的護(hù)理心理護(hù)理：防止感染：嚴(yán)格無菌操作。導(dǎo)管進(jìn)皮點每天消毒，更換CVP導(dǎo)管：每天更換輸液管道，記出入量。不用于輸血、抽血。肺動脈漂浮導(dǎo)管：嚴(yán)防空氣進(jìn)入，經(jīng)常檢查肢體末稍循環(huán)。測壓后記錄體溫、脈搏、血壓及呼吸。拔管后的護(hù)理：局部加壓固定敷料覆蓋，必要時小沙袋壓迫。拔管后觀察局部有無滲血有肢體腫脹。呼吸功能的監(jiān)測床旁觀察既簡單又實用。一般觀察：意識狀態(tài)，有無興奮;呼吸音。胸部X線;;;;胸圍差測定法。(RR)：正常成人RR10-18次分;(MV)=[潮氣量;;點頭式呼吸、潮式呼吸。(tidalvolume，VT);(inspiratoryreserveIRV);(inspiratorycapacity，IC);(expiratoryreserve(residualvolume，RV);(functionalresidual(vitalcapacity，VC);(totallungcapacity，TLC)(tidalvolume，VT)：指平靜呼或吸的氣體量。成人約400～500ml(5～7ml/kg)VT↑VT↓：間質(zhì)性(vitalcapacity，VC)：指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測儀30～70ml/kg。<15ml/kg>15ml/kg(VA)通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC)FRC減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。(minuteventilation，MV);6.6L/min4.2L/min;每分鐘(alveolarventilation，VA);VA(VT-VD)70ml/s;(maximalventilationvolume，MVV);單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L82.5L(TVC)(FEV)(FVC);(volmneofdeadspace，VD);VD/VT0.2～0.35。VD/VT/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加。脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。SpO2監(jiān)測的影響因素正常值96～100%。正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素：低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良：當(dāng)<50mmHg，SpO2下降。測定部位：測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素：色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑：使SpO2測值下降。呼氣末CO2監(jiān)測expiratoryCO2monitoring，PETCO2：主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼(EtCO2)呼出氣約3.5%～5%)，其與PaCO2接估計PaCO2。體溫監(jiān)測：正常體溫：口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃，直腸溫度36-37.5℃。測溫部位：：直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下。皮膚與中心溫度差：正常溫差小于2℃。平均皮膚溫度(37.4-38℃38-39℃;39-40℃(41℃)，超高熱40℃(41℃以上。腦功能監(jiān)測：顱內(nèi)壓監(jiān)測：方法：腦室內(nèi)測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光PEEPPaCO2PaO2、氣管插(REG)血流測定。-(PSP)：15min>25%,2h>55%;尿/;(GFR);血漿肌酐(SCR)83-177μmol/L(1-2mg/dl);(BUN)2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl);內(nèi)生肌100-148L/24h(80-100ml/min)。24hPH;;胃動素(motilin，MTL);;腸粘膜pH值監(jiān)測。肝功能的監(jiān)測和支持：有黃疸：一般檢測：血清膽紅素、尿膽紅素、尿中尿膽素原、糞內(nèi)尿膽素原、血清ALP及7-GT-X/球比例，血清蛋白電泳，凝血酶原。肝細(xì)胞受損檢測：空腹血糖，血氨，轉(zhuǎn)氨酶。無黃疸：磺溴酞鈉潴留7.45;PaO2：12～13.3kPa(90～100mmHg);PaCO2：4.7～6kPa(35～45mmHg);SaO2(SAT)：正常96～100%;CaO2(動脈血O2)16～20ml/dl。實際HCO-3和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB)：22～27mmol/L(24);AB>SBAB(BB)：包括HCO-3和P-r45～55mmol/L。血(AGp)7-16mmol/L;TCO2(CO2總量)28-353mmol/L.氧治療：氧治療是(F1O2)(PAO2)升高，以升高動脈血氧分壓(PaO2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。8kPa(60mmHg)(COPD)PaO2<6.67kPa(50mmHg)CO-氧飽和度動力學(xué)的急性紊亂、休克。氧療方法：高流量系統(tǒng)，如文圖里(Venturi)面罩(F1O2穩(wěn)定)。低流量系統(tǒng)，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧等(F1O2不穩(wěn)定)。氧療護(hù)理：加強(qiáng)監(jiān)測、預(yù)防交叉感染、濕化吸入氣體、注意防火和安全。機(jī)械通氣：人工氣道：氣管插管和氣管切開。人工氣道適應(yīng)癥：上呼吸道梗阻、氣道保護(hù)性機(jī)制受損、清除呼吸道分泌物、提供機(jī)械通氣的通道。氣管插管的護(hù)理：頭稍后仰，協(xié)助轉(zhuǎn)動變換。妥善固定。牙墊合適。保持通暢。3%雙氧水口腔護(hù)理。氣管套囊每3～5分鐘放氣。氣道阻力大或?qū)Ч苓^細(xì)可剪掉口腔外過長導(dǎo)管。拔管后觀察有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥。氣管切開的護(hù)理：固定適當(dāng)