心梗標志物及心肌酶譜歌

急性心肌梗塞心電圖有哪些演變規(guī)律？2009-03-1010:38動態(tài)觀察心電圖的變化，對急性心肌梗塞的診斷十分重要。急性心肌梗塞病人常有下述演變規(guī)律：（1） 起病數(shù)小時內可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。（2） 數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立高尖的T波融合形成單向曲線，1?2日內出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3?4天內穩(wěn)定不變，約70%?80%的病人Q波永久存在。（3） ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸恢復全等電位線，T波漸變?yōu)槠教够虻怪?，為亞急性期改變。?） 心肌梗塞急性期的數(shù)周全數(shù)月后，T波呈深而對稱的倒置，波谷尖銳（冠狀T波），為慢性期改變。大約半年后，T波逐漸變淺，進而直立，也可永久倒置，壞死Q波持續(xù)存在或消失，ST段正常，為陳舊期。⑷急性心內膜下梗塞無Q波出現(xiàn)，ST段明顯壓低，常持續(xù)1?2天以上，T波倒肌紅2時1—2日鈣駐3—4，7—10同工、肌酸起4、6，也能維持3—4日24h谷草出生6—12，壽命只有3—6日36h乳酸脫氫8—10，1—2周最為遲24-48h肌紅蛋白起病后2小時開始升高，24—48小時內恢復正常肌鈣蛋白起病3—4小時后升高，7—10天恢復正常肌酸激酶同工酶（CK—MB）起病后4小時內升高，3—4天恢復正常肌酸激酶（CK）6—10小時開始升高，3—4天恢復正常谷草（AST）6—12小時開始升高（北京科學技術出版社應試寶典上說6—12小時升高，內科學第6版上說6—10小時升高），3—6天恢復正常乳酸脫氫酶（LDH）8—10小時升高，1—2周內恢復正常。注：為什么沒有說各酶的高峰時間，因為太復雜，考題中很少出達高峰時間。通常出開始升高時間或恢復正常時間。如：心梗后第12天還可能測到哪種酶異常（或心肌酶譜中哪種酶異常持續(xù)時間最長），當然是乳酸脫氫酶了。如問最早出現(xiàn)異常的標志物是什么，那就是肌紅蛋白啦。心肌酶譜測定口口心肌酶譜的組成:最簡單者可由CK—MB和LDH同工酶組成，當然包括更多的酶會得到更多的信息，更理想的方案是包括CK亞型。（一） 、肌酸激酶（CK）同工酶和亞型測定常規(guī)測定多用電泳和免疫抑制法，但二法均會受到溶血和巨CK的干擾，巨CK對熱穩(wěn)定，可將樣品溫育45攝氏度20min證實巨CK存在，免疫抑制法還會受到CK—BB的干擾。因此國內外發(fā)展了直接測定CK—MB的方法，有單抗免疫沉淀、免疫抑制法還會受到CK—BB的干擾。因此國內外發(fā)展了直接測定CK—MB的方法，有單抗免疫沉淀、酶免疫熒光法等，直接測定CK—MB，不受溶血和巨CK的干擾。其中自動酶免疫CK—MB分析8min即可完成，但要一臺自動熒光酶免疫分析儀CK同工酶亞型測定是指CK—MM亞型（CK—MM1、CK—MM2、CK—MM3）和CK—MB亞型（CK—MB1、CK—MB2），目前多用多用高壓電泳和等電聚焦電泳等，敏感性好，前者需有一臺高壓電泳儀，后者可用常壓電泳，但必須在電泳緩沖液中加入兩性電解質，進行等電聚焦。（二） LDH同工酶測定常用有電泳法、免疫沉淀法、抑制劑法。目前以瓊脂糖電泳法更可取，正常時LDHKLDH2，當心肌梗死時，LDH1較LDH2釋放得多，LDH1/LDH2>=1,一般在發(fā)病8-10hLDH1開始上升，峰值在發(fā)病24h,LDH1在血中持續(xù)時間長，約10-14天，呈緩慢下降，回復正常時間也較總LDH晚，因此是一種很好的對急性心肌梗死作回顧性診斷的指標。當心梗出現(xiàn)并發(fā)癥時，LDH同工酶譜可出現(xiàn)變化，如發(fā)生心衰、心源性休克等時LDH5增加。（三） AST同工酶測定有免疫沉淀法、免疫抑制法、蛋白酶水解法、HPLC法、電位計法等。方法雖不同，但正常參考值比較接近，其臨床意義主要在于急性心肌梗死時ASTm/總AST比值遠大于肝病時。心梗伴并發(fā)癥時比值明顯增高，死于泵衰竭者明顯高于存活組。（四） 烯醇化酶測定F一烯醇化酶雖不能鑒別心肌抑或骨骼肌損傷，但F一烯醇化酶對心肌是特異的，其診斷窗與CK—MB也具有可比性。（五） 糖原磷酸化酶BB測定最近建議用于AMI診斷的酶是測定血清中的糖原磷酸化酶的BB同工酶。該酶在心肌組織中顯著，其功能是作為為糖原分解的關鍵酶，可早期顯示心肌局部缺血的紊亂。AMI發(fā)作后短短2h即在血清中出現(xiàn)異常。（六） 心肌酶譜測定的臨床意義和用于臨床診斷的建議1、診斷心肌壞死和損傷測定心肌酶水平是最可信的途徑來證實或排除有無心肌壞死，假如CK—MB在正常范圍維持48h以上，則可信賴地診斷急性心肌梗死，如果僅CK—MB升高而LDH同工酶正常，還需做別的試驗才能確定。心肌酶譜測定的臨床意義歸納如下：□、早期診斷心肌梗死，采取血液樣品的方案見表1。（1） 肌紅蛋白起病后2h內升高，12h內達高鋒，24-48小時恢復正常。（2） 肌鈣蛋白I（cTnI）起病后3-4小時后升高。11-24小時達高峰。7-10天降至正常。肌鈣蛋白T（cTnT）于24-48小時達高峰，10-14天降至正常。（3） CKMB起病后4小時內升高，16-24小時達高峰，3-4天恢復正常。研究發(fā)現(xiàn)CK-MB在發(fā)病后9小時內大于6ng/ml，肌鈣蛋白T在發(fā)病后8小時內＞2ng/ml。肌鈣蛋白I在發(fā)病6小時內＞1ng/ml支持急性心肌梗塞診斷。在胸痛發(fā)生后6-7小時肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I正常，尤其心電圖正?；蚪咏＃恢С旨毙孕募」Ｈ?。表1心肌酶譜用于診斷急性心肌梗死的建議心肌酶〈分子量〈初次升高的時間范圍（h）峰值時間（非溶栓）回復正常時間＜ 通常采樣時間CK-MB860003-1224h48-72h每12h一次X3CK-MM3860001-612h38h胸痛后60-90minCK-MB2860002-618h未知同上烯醇化酶900006-1224h48h每12h一次X3LDH11350008-1024-48h10-14d胸痛后24h一次AST1100001236h5d胸痛后12h一次X3口二、有助于非Q波急性心肌梗死的診斷據統(tǒng)計非Q波急性心肌梗死發(fā)病率平均在21%左右。在冠心病監(jiān)護病房中有?“急性胸痛”的病人中，有16%的病人CK總活力正常，但CK-MB升高，可能與微小梗塞有關。口三、診斷梗塞延展或再梗死臨床上梗塞延展的發(fā)生率較高，平均約23%左右，心電圖的改變常常是非特異性的。如果心肌酶譜持續(xù)升高，特別是CK—MB升高持續(xù)在72h以上，或心梗后48h升高的CK—MB下降后再次升高，即可診斷梗死延展或再梗死。故有人建議每天連續(xù)監(jiān)測CK—MB來識別梗死的延展?？谒摹⒐烙嬓募」Ｋ烂娣e利用心電圖標測QRS積分法和心肌酶的動態(tài)改變相結合，可無創(chuàng)地估計梗死面積。□□五、圍手術期和圍產期心肌損傷的診斷手術引起總CK的增高主要是CK—MM，如果血中CK—MB含量超過總CK的5%，就應考慮心肌受到損害。圍產期婦女血中除CK—MM增高外可有CK—BB增高，如果要確定有無心肌的損傷，最好采用直接對CK—MB的單克隆抗體來測定CK—MB。

2、判斷心肌再灌注，其具體標準和建議詳見表2。心肌酶建議標準敏感性特異性達峰值時間＜4h10%82%CK達峰值時間＜16h39%81%CK—MM3下降率>3.1%/h87%74-90%CK—MM亞型60min內CK—MM3%/CK-MM1>0.3560%100%CK-MM3升高率>0.18%/min92%100%1h升高〉0.04U.L-1.min-192%20%CK—MB下壁心梗90min后增加2.2倍77%100%前壁心梗90mi