慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病

第一節(jié)慢性支氣管炎Chronic

Bronchitis1第1頁，共54頁。第一頁，共54頁。定義：氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。病情進(jìn)展可發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。2第2頁，共54頁。第二頁，共54頁。［病因和發(fā)病機(jī)制］空氣污染吸煙——密切相關(guān)感染——重要因素其他——過敏因素、機(jī)體內(nèi)在因素［病理］柱狀上皮、纖毛、粘液杯狀細(xì)胞、黏膜下平滑肌、管壁毛細(xì)血管的病理改變。3第3頁，共54頁。第三頁，共54頁。［臨床表現(xiàn)］癥狀咳、痰、喘、炎體征早期→無異常體征

急性發(fā)作期→干濕性啰音

喘息型→哮鳴音

肺氣腫→肺氣腫征

混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長4第4頁，共54頁。第四頁，共54頁。［臨床表現(xiàn)］臨床分型和分期分型——單純型和喘息型分期急性發(fā)作期慢性遷延期臨床緩解期5第5頁，共54頁。第五頁，共54頁。［實(shí)驗(yàn)室及其他檢查］血常規(guī)痰液的檢查Ｘ線檢查呼吸功能的檢查

通氣功能障礙：最大呼氣-流量曲線在25%、50%肺活量時(shí)明顯降低

FEV1、FEV1/FVC下降、MVV下降6第6頁，共54頁。第六頁，共54頁。［診斷］

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張［鑒別診斷］7第7頁，共54頁。第七頁，共54頁。［治療］急性發(fā)作期治療控制感染：選擇合適的抗菌素祛痰鎮(zhèn)咳：改善癥狀、消除癥狀、掌握鎮(zhèn)咳指征。解痙平喘：解除氣道痙攣。霧化吸入：氣道濕化利于排痰。8第8頁，共54頁。第八頁，共54頁。［治療］緩解期治療加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。預(yù)防感冒、防止反復(fù)發(fā)作。避免誘因。提高免疫功能。返回目錄9第9頁，共54頁。第九頁，共54頁。第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease10第10頁，共54頁。第十頁，共54頁。定義：阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。11第11頁，共54頁。第十一頁，共54頁。病因常繼發(fā)于慢性支氣管炎等感染基因（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）12第12頁，共54頁。第十二頁，共54頁。發(fā)病機(jī)制13第13頁，共54頁。第十三頁，共54頁。病理和病理生理肺臟的變化肺血管和心臟的變化肺功能的變化正常肺氣腫14第14頁，共54頁。第十四頁，共54頁。一、肺臟的變化病理和病理生理肉眼：肺臟過度膨大，失去彈性，灰白色。鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。15第15頁，共54頁。第十五頁，共54頁。一、肺臟的變化病理和病理生理病理分型：小葉中央型全小葉型間隔旁型不規(guī)則型小葉中央型狹窄：終末細(xì)支氣管和1級(jí)呼吸性細(xì)支氣管狹窄2、3級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張全小葉型狹窄：呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張：狹窄部分的遠(yuǎn)端16第16頁，共54頁。第十六頁，共54頁。病理和病理生理二、肺血管、心臟的變化小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時(shí)有右心改變。通氣功能障礙：肺順應(yīng)性↓，RV↑，F(xiàn)EV1↓，MVV↓，最大呼氣中期流量↓。換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻三、肺功能變化17第17頁，共54頁。第十七頁，共54頁。臨床表現(xiàn)癥狀：逐漸加重的氣短體征：特異性體征18第18頁，共54頁。第十八頁，共54頁。臨床表現(xiàn)在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。勞力性呼吸困難→靜息時(shí)呼吸困難。一、癥狀分型：氣腫型（PP型）支氣管炎型（BB型）19第19頁，共54頁。第十九頁，共54頁。臨床表現(xiàn)肺氣腫征望：桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸：語顫減弱叩：過清音、肺下界下移、心界縮小或不易叩出聽：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長、心音遙遠(yuǎn)合并感染時(shí)肺部可有干濕啰音。如劍突下出現(xiàn)心尖搏動(dòng)及P2明顯增強(qiáng)時(shí)，提示并發(fā)慢性肺源性心臟病。二、體征20第20頁，共54頁。第二十頁，共54頁。21第21頁，共54頁。第二十一頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線胸片檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。22第22頁，共54頁。第二十二頁，共54頁。FEV1/FVC＜70%；RV/TLC＞40%;MVV（最大通氣量）＜80%。血?dú)夥治鯬aO2↓，PaCO2↑或正常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能檢查23第23頁，共54頁。第二十三頁，共54頁。診斷慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征X線檢查肺功能檢查24第24頁，共54頁。第二十四頁，共54頁。并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病呼吸衰竭胃潰瘍繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥25第25頁，共54頁。第二十五頁，共54頁。治療目標(biāo)：延緩病程進(jìn)展、控制癥狀、減少并發(fā)癥及增加活動(dòng)能力，延長生命、提高生活質(zhì)量。一、積極控制原發(fā)病二、改善營養(yǎng)狀態(tài)三、呼吸訓(xùn)練四、手術(shù)治療體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療治療返回目錄26第26頁，共54頁。第二十六頁，共54頁。第三節(jié)慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHeartDisease27第27頁，共54頁。第二十七頁，共54頁。定義

簡稱肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類心臟疾病。28第28頁，共54頁。第二十八頁，共54頁。病因支氣管、肺疾?。篊OPD最為多見胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。盒乩蚣棺祷?、神經(jīng)肌肉疾患肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暫停綜合征等29第29頁，共54頁。第二十九頁，共54頁。發(fā)病機(jī)制一、肺動(dòng)脈高壓的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加30第30頁，共54頁。第三十頁，共54頁。發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓31第31頁，共54頁。第三十一頁，共54頁。肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成32第32頁，共54頁。第三十二頁，共54頁。血容量增多和血液粘滯度增加

慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓水鈉潴留發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成33第33頁，共54頁。第三十三頁，共54頁。二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)發(fā)病機(jī)制三、多臟器損害

主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害肺心?。河倚谋谠龊?，右心腔擴(kuò)張34第34頁，共54頁。第三十四頁，共54頁。臨床表現(xiàn)

在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上，逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其他器官損傷的征象。

肺、心功能代償期（緩解期）肺、心功能失代償期（急性加重期）35第35頁，共54頁。第三十五頁，共54頁。主要是慢阻肺的表現(xiàn)活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退慢性咳嗽、咳痰肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)—代償期36第36頁，共54頁。第三十六頁，共54頁。

呼吸衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—失代償期

呼吸衰竭（多為Ⅱ型）是失代償期的主要表現(xiàn)

呼吸困難發(fā)紺精神神經(jīng)癥狀37第37頁，共54頁。第三十七頁，共54頁。主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)

勞力性呼吸困難消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)—失代償期：心力衰竭38第38頁，共54頁。第三十八頁，共54頁。肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓蛩釅A失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)—失代償期：心力衰竭39第39頁，共54頁。第三十九頁，共54頁。

實(shí)驗(yàn)室檢查

一、X線檢查右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑≥15mm或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上。肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對比。圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或錐高≥7mm。右心室增大。具備上述1～4項(xiàng)中的兩項(xiàng)可診斷，符合第5項(xiàng)可診斷。

40第40頁，共54頁。第四十頁，共54頁。右下肺動(dòng)脈干增寬肺動(dòng)脈突出心尖上凸

實(shí)驗(yàn)室檢查

41第41頁，共54頁。第四十一頁，共54頁。

二、心電圖檢查

主要條件①額面平均電軸≥90°②V1R/S≥1③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1）④Rv1+Sv5≥1.05mV⑤aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1⑥V1～3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）⑦肺型P波：P電壓≥0.22mV，呈尖峰型，結(jié)合P電軸>＋80°，或低電壓時(shí)P電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°

實(shí)驗(yàn)室檢查

次要條件：1、肢導(dǎo)QRS低電壓；2、右束支傳導(dǎo)阻滯。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。42第42頁，共54頁。第四十二頁，共54頁。

實(shí)驗(yàn)室檢查

肺型P波電軸右偏RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜143第43頁，共54頁。第四十三頁，共54頁。右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm三、超聲檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

44第44頁，共54頁。第四十四頁，共54頁。四、血?dú)夥治?/p>

低氧血癥高碳酸血癥呼吸衰竭時(shí)，PaO2＜60mmHg和/或PaCO2>50mmHg

實(shí)驗(yàn)室檢查

五、血液檢查

血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血黏稠度及血漿黏稠度可增加肝、腎功能可能異常電解質(zhì)異常：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀45第45頁，共54頁。第四十五頁，共54頁。診斷有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷。46第46頁，共54頁。第四十六頁，共54頁。

鑒別診斷

一、冠心病

典型的心絞痛、心肌梗死病史左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史心電圖表現(xiàn)：ST及T波改變左心室肥厚征象二、肺心病合并冠心病長期高血壓、心絞痛病史左心肥大、心律失常心電圖的心梗表現(xiàn)47第47頁，共54頁。第四十七頁，共54頁。三、風(fēng)濕性心瓣膜病

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史其他瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)四、原發(fā)性心肌病

全心增大無慢性呼吸道疾病史無肺動(dòng)脈高壓的x線表現(xiàn)

鑒別診斷

48第48頁，共54頁。第四十八頁，共54頁。治療—急性加重期原則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭49第49頁，共54頁。第四十九頁，共54頁。（一）控制感染

經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占