急腹癥影像學檢查方法優(yōu)選

急腹癥影像學檢查方法優(yōu)選第一頁，共59頁。急腹癥的定義急腹癥：是指腹腔內、盆腔內、腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化，而產生的以腹部癥狀、體征為主，同時伴有全身反應的臨床表現(xiàn)。急性腹痛是急腹癥的常見臨床表現(xiàn)。第二頁，共59頁。急腹癥的病因和分類

（一）、炎性疾病1、急性膽囊炎：表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹劇烈疼痛，常間歇性加劇，并向右肩背部放射伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等。血常規(guī)見白細胞增多、核左移。查體莫非氏征陽性。右上腹有明顯的壓痛和肌緊張。1/3患者可觸及腫大的膽囊，40﹪-50﹪患者可出現(xiàn)黃疸。2、急性胰腺炎：水腫型癥狀輕，最多見，積極保守治療有效。出血壞死型病情為重，死亡率高?，F(xiàn)主張包括手術在內的個體化治療。以飽食、酗酒、膽道梗阻、精神激動為誘因，特別是膽源性胰腺炎占主要表現(xiàn)為急性中上腹痛，常陣發(fā)性加劇并向左腰背部放射，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，體檢見腹脹、肌緊張。血清淀粉酶(6-12,48，3-5)血脂肪酶（24,7-10）測定對診斷有重要意義，但排除其它可能引起血尿淀粉酶升高的疾病，如胃十二指腸穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等。3、急性梗阻性化膿性膽管炎：表現(xiàn)右上腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等；出現(xiàn)休克或精神癥狀時，死亡率高。治療原則是急診手術解除膽道梗阻，降低膽道壓力，并通暢引流。4、急性闌尾炎：以轉移性右下腹痛為特點，但非絕對常有發(fā)熱、惡心、嘔吐。白細胞計數增多，且中性粒細胞分數增加。體檢：腹部壓痛集中于麥氏點，后位闌尾時腰大肌征常為陽性。需注意老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無明顯肌緊張。第三頁，共59頁。（二）、消化道穿孔性疾?。?、消化性潰瘍急性穿孔：病程可分為三期：第一階段為化學刺激期，胃內容物流入腹腔形成化學性炎癥刺激腹膜，腹膜刺激征明顯。第二階段為化學反應期，因穿孔幾小時后大量腹腔炎性滲出中和了胃酸，腹痛反而減輕，極易忽視而延誤手術時機。第三階段為化膿感染期，通常病情為重，死亡率高。腹部平片可見膈下游離氣體，有助于診斷。2、胃癌急性穿孔：年齡超過40歲，全身情況差，明顯消瘦，曾嘔吐咖啡色胃內容物，穿孔前疼痛不規(guī)律，頑固性腹痛，口服堿性藥物無效者，應診斷。3、急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍、外傷等原因所致，多見于腸結核、慢性結腸炎、急性出血壞死性腸炎、結腸阿米巴病等，應注意與急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎穿孔、以為妊娠破裂相鑒別。第四頁，共59頁。(三)、梗阻或絞窄性疾病

1、膽道系統(tǒng)結石：膽總管結石、膽囊結石、肝膽管結石均可引起右上腹或右季肋部疼痛，伴發(fā)熱或黃疸等表現(xiàn)，是因結石梗阻了膽道引流，繼發(fā)感染等所致。急診手術的目的在于解除梗阻、通暢引流、消除病灶。2、泌尿系統(tǒng)結石：腎與輸尿管結石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒有任何感覺，由于某種誘因，如劇烈運動、勞動、長途乘車等，突然出現(xiàn)一側腰部劇烈的絞痛，并向下腹及會陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿;膀胱結石主要表現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。第五頁，共59頁。3、急性腸梗阻：臨床常見，依病情可分為機械性、麻痹性、血運行三種。依腸管局部病理改變又可區(qū)分為單純性和絞窄性，后者腸管出現(xiàn)血運障礙。機械性腸梗阻最常見，確診后須進一步判斷單純性和絞窄性，并明確病因（粘連、嵌頓性疝、腸扭轉、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等）。4、腹腔臟器急性扭轉：胃、大網膜、脾、卵巢等、均可發(fā)生急性扭轉，但均少見。胃扭轉多因胃周韌帶先天性過長而松弛，或因胃膈肌的相關病變（如潰瘍、腫瘤、炎癥）導致胃周韌帶受牽拉所致。病人常突發(fā)上腹部間歇性或持續(xù)性疼痛，伴平頻繁干嘔，常出現(xiàn)全身衰竭，胃管難以進入胃腔，體檢左上腹可觸及擴張性腫塊。X線腹部平片示左上腹兩個或一個液平，常用術式為胃復位、減壓后行胃造瘺術、胃固定術等。合并食管裂孔疝或創(chuàng)傷性膈疝者應行膈疝修補術。第六頁，共59頁。（四）、腹腔臟器破裂出血性疾病腹腔臟器破裂出血可因外傷、腫瘤、炎癥等原因所致，均有類似的急性失血乃至休克表現(xiàn)，常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、膚色蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細數、進行性紅細胞與血紅蛋白減少、休克等有外傷史者應注意肝、脾、腎等實質性臟器破裂出血。有肝區(qū)痛、消瘦等表現(xiàn)者，應考慮肝癌破裂出血。生育年齡婦女應注意意外妊娠破裂可能。第七頁，共59頁。(五)、腹腔血管性病變1、腸系膜上靜脈栓塞：栓子多來自于心血管系統(tǒng)，如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內膜炎、心梗后等形成血栓，少數因動脈硬化所致。腹痛常突然發(fā)作，呈持續(xù)性并陣法性加劇。體檢可見腹脹，壓痛明顯，范圍較廣。腸管缺血壞死后可有明顯腹膜刺激征。治療原則，應積極手術探查。2、腹主動脈瘤：最常見原因為動脈粥樣硬化。其破裂出血死亡率極高。約有70﹪出血破入后腹膜，25﹪破入游離腹腔。其典型癥狀是急性腹痛、腰背痛，迅速發(fā)生休克。唯一有效的治療方案是迅速手術治療，有效地控制瘤體的近心端，并做相應的外科處置。第八頁，共59頁。（六）其他疾?。焊雇馀K器疾病和全身性疾病某些胸部疾病，肋間神經炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性鉛中毒、腹型紫癜、腹型風濕熱、某些原因造成的溶血表現(xiàn)為急性腹痛，應注意鑒別。第九頁，共59頁。

腹部平片

CT

USG（超聲）

MRI（核磁共振）DSA（血管造影）其它造影檢查(IVP、BariumstudyofGItract,etc)急腹癥影像檢查方法第十頁，共59頁。腹部平片(abdominalplainfilm)優(yōu)勢(merits)：

顯示腹腔內游離氣體、腹水、腸腔內脹氣或積液、腹內高密度結石、異物影等適應癥(indications)：

消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽性結石、腹腔內高密度異物或鈣化等第十一頁，共59頁。CT(computedtomography)優(yōu)勢(merits)：較全面、準確發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的程度和范圍顯示腹內較早期、微小的病變；合理使用窗技術，有利于顯示腹腔內少量游離氣體在大多數情況下，還能判斷病變的性質

第十二頁，共59頁。CT(computedtomography)

適應癥(indications)：在顯示實質性器官挫、裂傷，包膜下血腫及器官周圍出血，腹腔積液，膿腫，腹膜后間隙炎癥、外傷、出血，以及腹主動脈瘤破裂，腸套疊，腹內疝等所致機械性腸梗阻，急性膽囊炎，急性闌尾炎及闌尾周圍膿腫等方面有優(yōu)勢，診斷價值高。第十三頁，共59頁。超聲檢查(ultrasonography)可從不同切面探查病灶，有利于準確判斷病變的起源和空間位置急腹癥時常常伴存的腸道郁張、積氣會嚴重影響USG對腹內病變的顯示操作者的經驗將影響對病變的檢出第十四頁，共59頁。超聲檢查(ultrasonography)

適應癥(indications)：腹部實質性器官的外傷，腹腔積液與局限性膿腫，膽系結石及膽道梗阻，膽囊急性炎癥，急性胰腺炎累及范圍及并發(fā)癥等第十五頁，共59頁。MRImaging（核磁共振）

良好的組織分辨能力使MRI在發(fā)現(xiàn)腹腔內少量的積液、出血、積氣以及脂肪腫脹等方面頗具優(yōu)勢。對血管的顯示優(yōu)于CT平掃。MR水成像可以顯示膽胰管(MRCP)、泌尿道(MRU)情況。優(yōu)勢(merits):第十六頁，共59頁。

造影檢查上消化道造影（鋇劑或者碘劑）：上消化道出血、穿孔及不完全腸梗等。鋇灌腸：主要用于腸套疊、乙狀結腸扭轉。腎盂靜脈造影：泌尿系結石。

第十七頁，共59頁。

疾病舉例

第十八頁，共59頁。第十九頁，共59頁。平片：上中腹少許腸氣

CT增強：腸壁增厚、腸

系膜水腫呈纜繩征第二十頁，共59頁。平片：中上腹少許腸氣

CT：小腸呈鳥咀征、腸系膜呈纜繩征第二十一頁，共59頁。

平片：小腸輕度脹氣

CT：腸腔內見腸管套入、腸壁增厚第二十二頁，共59頁。第二十三頁，共59頁。第二十四頁，共59頁。急性腸套疊第二十五頁，共59頁。急性腸套疊CT第二十六頁，共59頁。比較影像學腹部攝片對腸梗阻的檢出率為50-60%，20%的病例可無表現(xiàn)；CT診斷高位梗阻的敏感性為90-96%，特異性為96%，準確性為95%；能對73%的腸梗阻做出病因診斷。超聲：一般不易診斷腸梗阻的病因，但可對病灶實施動態(tài)觀察，隨時監(jiān)測腸梗阻保守治療中的進展情況。第二十七頁，共59頁。

胃腸穿孔

第二十八頁，共59頁。胃腸穿孔第二十九頁，共59頁。第三十頁，共59頁。腹部X線平片：可見膈下游離氣體，腸管擴張。20-30%的病例立位腹部平片不能顯示腹腔游離氣體。CT掃描：臨床首選平片，陰性者行CT檢查。腹腔內、腸腔外散在游離氣體是診斷胃腸道穿孔的直接證據。多見于前腹壁下，表現(xiàn)為新月形，或多個不連續(xù)的氣泡影，可伴有液體和局部炎癥改變。胃腸道穿孔超聲表現(xiàn)主要是腹腔內游離氣體和游離液體。比較影像學第三十一頁，共59頁。1，可顯示平片未顯示的腹腔內少量積氣，診斷符合率90%。2，可顯示伴發(fā)征象：腹腔積液，穿孔處周圍滲出或膿腫。3，難以確定穿孔的確切部位。CT檢查顯示腹腔積氣的評估第三十二頁，共59頁。急性闌尾炎第三十三頁，共59頁。急性闌尾炎

第三十四頁，共59頁。第三十五頁，共59頁。第三十六頁，共59頁。1，腹部平片：僅50%有明確的X線征。闌尾結石，闌尾炎引起的腸郁張，闌尾穿孔所致腔外積氣征，局部腫塊推移腸管等。缺乏特異性，價值有限。2，CT掃描：闌尾管徑增粗（正常直徑約6mm），管壁增厚；腔內可有積液和高密度結石；闌尾周圍脂肪條狀高密度；闌尾壁強化。可顯示闌尾穿孔，膿腫形成；回盲部附近腸管壁增厚等。比較影像學第三十七頁，共59頁。3，超聲：無禁忌癥，適宜孕婦、小兒，費用低，可以首選。對非穿孔闌尾炎陽性率及特異性高。闌尾腫大；縱斷面似臘腸樣，橫斷面呈靶環(huán)狀或團塊狀。闌尾腔內容物及糞石所致的強回聲，闌尾周圍液性暗區(qū)，提示闌尾周圍膿腫或穿孔。易受腸氣干擾，闌尾不易尋找。

第三十八頁，共59頁。CT診斷闌尾炎的敏感性及特異性高于超聲和平片，增強掃描有利于闌尾壁的顯示。文獻報道，急性闌尾炎CT診斷的敏感性為90%-100%，特異性為95%-97%，準確性為94-98%。

CT檢查急性闌尾炎評估第三十九頁，共59頁。急性胰腺炎第四十頁，共59頁。第四十一頁，共59頁。第四十二頁，共59頁。1，腹部平片；不能顯示直接征象，可顯示一定間接征象，如胃與橫結腸間距增寬，十二指腸郁張等。2，超聲：胰腺位置比較深，超聲對胰腺炎的檢查缺乏特異性，但從臨床檢查的方便性、價格以及給臨床提供的影像學信息方面，超聲的性價比無疑是較好的，適用于胰腺炎篩查。3，CT掃描：胰腺增大，胰周積液，增強掃描可顯示胰腺壞死，還可顯示急性胰腺炎向腹膜后間隙擴展的范圍。從敏感性和準確性方面考慮，CT應該是診斷胰腺炎首選的方法。比較影像學

第四十三頁，共59頁。急性膽囊炎第四十四頁，共59頁。第四十五頁，共59頁。第四十六頁，共59頁。超聲檢查是首選，有診斷意義。X線平片檢查意義有限。CT掃描膽囊體積增大，膽汁密度增高，壁增厚，膽囊壁積氣，膽囊周圍積液等。在顯示膽囊炎并發(fā)癥方面CT優(yōu)于超聲，如膽囊穿孔，臨近臟器受累等。比較影像學

第四十七頁，共59頁。膽囊結石膽系結石膽管結石第四十八頁，共59頁。

膽總管結石

ERCPMRCP第四十九頁，共59頁。膽系結石比較影像學

X線腹部平片：診斷敏感性低超聲：首選。操作簡便，無輻射，可床旁反復操作。肝內膽管結石及膽囊結石準確率接近100%。但肝外膽管結石易受腸氣干擾，容易漏診。CT：對高密度結石較敏感，不易受腸氣干擾，定位較超聲準確，但對等密度結石容易漏診。CT、超聲對診斷膽系結石有互補作用。ERCP(經內鏡逆行胰膽管造影）：金標準。對肝總管、膽總管結石的診斷準確性明顯高于CT與超聲。MRCP（磁共振膽管成像）：空間分辨率不如ERCP(經內鏡逆行胰膽管造影）。第五十頁，共59頁。泌尿系結石第五十一頁，共59頁。左輸尿管結石左腎積水平片IVP第五十二頁，共59頁。右腎結石雙腎多發(fā)結石第五十三頁，共59頁。比較影像學