慢性腎衰竭復(fù)旦上課

慢性腎衰竭復(fù)旦上課第一頁，共125頁。內(nèi)容概論

定義病因疾病分期發(fā)病機(jī)理

主要發(fā)病學(xué)說臨床表現(xiàn)診斷治療2第二頁，共125頁。腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電解質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管3第三頁，共125頁。正常腎臟功能與CRF臨床表現(xiàn)正常腎臟功能清除廢物重吸收有用物質(zhì)水電解質(zhì)平衡酸堿平衡內(nèi)分泌腎素促紅細(xì)胞生成素1，25-二羥維生素D3前列腺素激肽CRF臨床表現(xiàn)廢物潴留（氮質(zhì)血癥）腎性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿鉀、鈣、磷、鈉代謝紊亂腎小管性酸中毒、堿中毒內(nèi)分泌功能紊亂腎性高血壓腎性貧血腎性骨病腎性水腫與高血壓4第四頁，共125頁。慢性腎臟?。–KD）

定義（K/DOQI）:1.腎臟損傷≥3個月，伴或不伴GFR腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常（表現(xiàn)腎臟病理形態(tài)學(xué)異常，具備腎損傷指標(biāo)如血尿異?；蛴跋駥W(xué)異常）2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)慢性腎衰竭（CRF）指各種腎臟病導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性不可逆減退，直至功能喪失所表現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征。6第五頁，共125頁。慢性腎衰竭流行病學(xué)慢性腎衰竭流行病學(xué)CRF患病率1970s:300-500/1063)1990s:美國，日本1100-1300+/106

歐洲，加拿大：500-900+/106在人類死亡原因中的位置：第5－9位7第六頁，共125頁。慢性腎衰竭的主要病因1970s:

1.慢性腎小球腎炎(CGN)2.慢性間質(zhì)性腎炎(CIN)3.糖尿病腎病(DN)4.高血壓腎小動脈硬化(HT-RAS)5.遺傳性腎疾?。篈lport’Syndrome…..6.其它8第七頁，共125頁。慢性腎衰竭的主要病因1990s（發(fā)達(dá)國家）:

1.糖尿病腎病(USA:>40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)，4.慢性間質(zhì)性腎炎5.囊性腎病變(如PKD)6.其它:缺血性腎病1990s（發(fā)展中國家）:

1.慢性腎炎

2.糖尿病腎病或高血壓腎損害3.間質(zhì)性腎炎4.其它…..

9第八頁，共125頁。概論

病因分類：原發(fā)性：腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、多囊腎等。繼發(fā)性：SLE、糖尿病、高血壓、高尿酸性腎病、多發(fā)性骨髓瘤等。

10第九頁，共125頁。發(fā)病機(jī)制各種病因性腎臟?。禺愋圆±砩砀淖兇罅磕I單位喪失－共同機(jī)制腎小球血流動力學(xué)改變尿蛋白加重腎臟損傷RAAS系統(tǒng)作用高血壓脂質(zhì)代謝紊亂小管間質(zhì)損傷飲食蛋白負(fù)荷即使原發(fā)病已停止活動，共同的損傷機(jī)制仍持續(xù)進(jìn)行，致腎單位進(jìn)一步減少。11第十頁，共125頁。為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？

共同機(jī)制腎小球血流動力學(xué)改變健存腎單位學(xué)說1960年Brick等提出有效腎單位不斷減少，健存腎單位代償性肥大，最終功能逐漸喪失。12第十一頁，共125頁。

腎單位破壞↓殘余腎單位代謝廢物排泄負(fù)荷↑↓代償性高灌注、高壓力、高濾過↓殘余腎單位代償性肥大↓腎小球硬化↓腎功能進(jìn)一步惡化腎小球高濾過學(xué)說由Brenner于八十年代初提出13第十二頁，共125頁。為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？

腎小球高濾過學(xué)說

↓↓↓系膜細(xì)胞增殖濾過膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多

↓

腎單位破壞CRF加重

腎小球硬化腎小球內(nèi)高血壓14第十三頁，共125頁。

腎小管高代謝學(xué)說

腎小管萎縮

間質(zhì)纖維化

腎單位

進(jìn)行性損壞間質(zhì)單個核細(xì)胞侵潤

釋放某些細(xì)胞因子和生長因子

刺激成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)增多小管內(nèi)液Fe++的生成氧自由基增多ATP合成增加補(bǔ)體旁路激活(C3途經(jīng))

膜攻擊復(fù)合物形成(C5b-9)

腎小管氧耗增加慢性腎衰高血糖，高血壓15第十四頁，共125頁。蛋白尿腎毒性※小管液內(nèi)過多的白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白→腎小管中產(chǎn)生有害物質(zhì)（氧自由基、補(bǔ)體、趨化因子等）→腎小球和腎小管損傷※刺激腎內(nèi)生長因子、細(xì)胞因子、黏附因子（如TGF-β）分泌→小球系膜細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增多→腎小球硬化，間質(zhì)纖維化※近端小管重吸收蛋白過多→單核細(xì)胞向腎間質(zhì)浸潤→間質(zhì)炎癥

啟動炎癥反應(yīng)，小管間質(zhì)進(jìn)一步損害及纖維化，促進(jìn)腎單位功能受損。16第十五頁，共125頁。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用腎臟AngⅡ含量較血循環(huán)高1000倍AngⅡ升高可上調(diào)多種細(xì)胞因子的表達(dá)轉(zhuǎn)化生長因子、腫瘤壞死因子、血管細(xì)胞黏附分子-1、核轉(zhuǎn)錄因子B、血小板源性生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、胰島素樣生長因子等進(jìn)一步促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)刺激內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶抑制因子的釋放最終促使細(xì)胞增值、細(xì)胞外基質(zhì)積聚和組織纖維化17第十六頁，共125頁。血壓升高血壓升高鈉水潴留、RAAS激活、交感興奮小球內(nèi)毛細(xì)血管壓、促使小球硬化腎血管病變，導(dǎo)致腎缺血損傷，加快腎組織纖維化18第十七頁，共125頁。脂質(zhì)代謝紊亂巨噬細(xì)胞、系膜細(xì)胞、小管細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)性氧自由基，氧化脂蛋白氧化的低密度脂蛋白刺激炎癥、致纖維化細(xì)胞因子的表達(dá)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡氧化脂蛋白的自我催化作用最終引起巨噬細(xì)胞大量侵入、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)積聚19第十八頁，共125頁。腎小管間質(zhì)損傷促進(jìn)腎功能惡化腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球，致腎小球萎縮間質(zhì)血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，導(dǎo)致腎小球硬化浸潤的炎癥細(xì)胞、小管上皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞、生長因子，加重腎組織炎癥及纖維化引發(fā)小管重吸收、分泌、排泄障礙→管球失衡、GFR降低20第十九頁，共125頁。飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷腎功能正常時，蛋白質(zhì)負(fù)荷使GFR20%-30%加重腎小球高濾過狀態(tài)，促使小球硬化增加尿蛋白排泄，加重尿蛋白損傷作用21第二十頁，共125頁。慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎血管損傷：

腎小動脈硬化腎動脈硬化腎動脈狹窄/血栓－栓塞22第二十一頁，共125頁。尿毒癥毒素高濃度尿素可使患者出現(xiàn)嗜睡、搔癢、頭痛、嘔吐、出血傾向大劑量肌酐可造成溶血、血小板黏附下降、腦組織對氧的攝取抑制各種中、大分子物質(zhì)可增加紅細(xì)胞滲透脆性、抑制葡萄糖的利用、抑制免疫、淀粉樣變、周圍神經(jīng)病變、心血管并發(fā)癥、腎性骨病PTH升高可產(chǎn)生各系統(tǒng)的臨床癥狀和體征神經(jīng)毒性作用、導(dǎo)致貧血、抑制血小板聚集、抑制免疫、造成心臟損害、影響脂代謝24第二十二頁，共125頁。尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制營養(yǎng)不良原因：攝入減少、合成減少、分解增加低蛋白血癥致多種物質(zhì)轉(zhuǎn)運障礙與貧血、心血管并發(fā)癥密切相關(guān)免疫球蛋白低下致使易于感染25第二十三頁，共125頁。尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制內(nèi)分泌失調(diào)促紅細(xì)胞生成素減少腎性貧血25-維生素D3羥化障礙、小管對PTH反應(yīng)低下鈣、磷代謝失調(diào)和腎性骨病RAAS活化腎性高血壓胰島素、胰高血糖素代謝異常糖耐量異常26第二十四頁，共125頁。尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制矯枉失衡學(xué)說1970年BrickGFR、VitD3的25-羥化障礙低鈣、高磷

PTH健存腎單位代償性排P

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)保持血P正常

纖維性骨炎轉(zhuǎn)移性鈣化神經(jīng)系統(tǒng)損害27第二十五頁，共125頁。慢性腎臟病分期和治療計劃分期特征GFR防治目標(biāo)措施(ml/min.1.73m2)

1期已有腎損害≥90CKD病因診斷和治療，治療合GFR正常并癥，延緩疾病進(jìn)展

2期GFR輕度降低60~89估計疾病是否會進(jìn)展和進(jìn)展速度

3期GFR中度降低30~59評價和治療并發(fā)癥

4期GFR重度降低15~29準(zhǔn)備腎臟替代治療

5期ESRD腎衰竭<15腎臟替代治療

美國腎臟病基金會K/DOQI分期標(biāo)準(zhǔn)

28第二十六頁，共125頁。臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)根據(jù)腎功能不全的程度，癥狀有輕有重主要分成兩大類：1）毒素對各器官、系統(tǒng)的影響2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)31第二十七頁，共125頁。臨床表現(xiàn)（一）毒素影響1.消化系統(tǒng)（最早、最常見）納差惡心嘔吐腹瀉尿臭味（氨味）上消化道出血、潰瘍病具體發(fā)生機(jī)理不明32第二十八頁，共125頁。臨床表現(xiàn)2.血液系統(tǒng)（1）貧血：正色素正細(xì)胞性貧血促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少紅細(xì)胞生成受抑制造血原料缺乏溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）33第二十九頁，共125頁。臨床表現(xiàn)（2）出血傾向血小板功能異常血小板減少出血時間延長（3）白細(xì)胞異常生成及功能障礙（4）其它：ESR上升低補(bǔ)體血癥34第三十頁，共125頁。臨床表現(xiàn)3.循環(huán)系統(tǒng)（1）尿毒癥性心包炎18%-51%，多為血性主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸骨后壓迫感（2）心力衰竭水鈉潴留/高血壓、尿毒癥性心肌病冠狀動脈硬化酸中毒、電解質(zhì)紊亂高流量狀態(tài)貧血、A-V痿（3）高血壓發(fā)生率83%水鈉潴留/腎素增高（4）動脈粥樣硬化/冠心病高脂血癥、高血壓35第三十一頁，共125頁。CRF高血壓互為因果發(fā)生率高（83%）病理生理機(jī)制復(fù)雜外周血管阻力增高早期功能性改變后期器質(zhì)性變化血容量增多心搏出量增加（貧血）心率加快大動脈彈性下降36第三十二頁，共125頁。臨床表現(xiàn)4.腎性骨營養(yǎng)不良癥（腎性骨?。?/p>

有癥狀者10%骨X光片40%骨活檢90%

病因：1，25（OH）2D3不足繼發(fā)性甲旁亢營養(yǎng)不良鋁中毒鐵負(fù)荷過重

37第三十三頁，共125頁。臨床表現(xiàn)（1）高轉(zhuǎn)化骨病臨床表現(xiàn)：纖維囊性骨炎，可伴有骨質(zhì)疏松、骨硬化骨活檢：破骨細(xì)胞體積、數(shù)目、骨吸收腔數(shù)目和深度、膠原沉積不規(guī)則、骨轉(zhuǎn)化率明顯特點：合并繼發(fā)性甲旁亢PTH38第三十四頁，共125頁。臨床表現(xiàn)（2）低轉(zhuǎn)化骨病臨床表現(xiàn)：早期為骨軟化癥，逐漸發(fā)展為無力型骨病骨軟化癥時：礦化率低于膠原合成率未骨化的類骨質(zhì)沉積、類骨質(zhì)間隙增寬骨無力癥時：礦化率低和膠原合成率同等程度減少類骨質(zhì)間隙正常

骨軟化癥的原因：VitD缺乏、鋁中毒39第三十五頁，共125頁。臨床表現(xiàn)腎性骨病早期多無癥狀有時可表現(xiàn)為以下癥狀：

搔癢自發(fā)性跟腱斷裂

骨病和骨折骨骼變形

生長發(fā)育停滯皮膚潰瘍和組織壞死

軟組織鈣化40第三十六頁，共125頁。臨床表現(xiàn)5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)乏力、記憶力失眠幻覺、譫妄、昏迷（2）周圍神經(jīng)病變75%緩慢進(jìn)展、遠(yuǎn)端對稱的感覺一運動神經(jīng)病變“襪套樣感覺”“不安腿”“燒灼足”（3）尿毒癥肌病易于疲勞、肌無力、肌肉萎縮、肌痛41第三十七頁，共125頁。臨床表現(xiàn)6.呼吸系統(tǒng)

尿毒癥肺：肺部充血、水腫（無容量負(fù)荷時也可發(fā)生，因肺泡毛細(xì)血管膜通透性、肺間質(zhì)水腫所致）肺部感染尿毒癥性胸膜炎7.皮膚癥狀

搔癢：鈣鹽沉積/甲旁亢尿毒癥病容42第三十八頁，共125頁。臨床表現(xiàn)8.內(nèi)分泌系統(tǒng)原因：腎臟對多肽的降解、受體功能缺陷、蛋白結(jié)合能力改變、反饋調(diào)控異常（1）甲狀腺功能低下（2）腎素分泌增加（3）1,25（OH）2D3相對、絕對不足（4）EPO生成減少（5）胰島素、PTH等降解減慢（6）性腺的激素抵抗、下丘腦－垂體功能紊亂43第三十九頁，共125頁。CRF繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢啟動因子低鈣血癥低活性維生素D3血癥繼發(fā)性甲旁亢的不良后果高PTH血癥的毒性作用頑固性高血壓尿毒癥神經(jīng)病變尿毒心臟損害尿毒癥貧血高磷血癥44第四十頁，共125頁。臨床表現(xiàn)9.代謝失調(diào)（1）體溫過低基礎(chǔ)代謝率（2）碳水化合物代謝障礙血糖稱“尿毒癥性假糖尿病”（3）脂質(zhì)代謝異常VLDL、LDL、HDL（4）蛋白質(zhì)、氨基酸代謝失調(diào)低蛋白血癥、負(fù)氮平衡（5）代謝產(chǎn)物潴留

尿素霜：尿素在皮膚表面析出

尿毒癥性口臭：唾液中尿素分解成氨

高尿酸血癥：GRF<20ml/min時45第四十一頁，共125頁。臨床表現(xiàn)

10.

感染

為尿毒癥主要死亡原因之一淋巴組織萎縮、淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞功能障礙對急性感染反應(yīng)低下、免疫功能紊亂常見的感染部位：呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚還易發(fā)生肝炎病毒感染體溫升高不明顯

46第四十二頁，共125頁。臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）水代謝失調(diào)（2）鈉代謝失調(diào)（3）鉀代謝失調(diào)（4）鈣磷代謝失調(diào)（5）代謝性酸中毒47第四十三頁，共125頁。臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）水代謝失調(diào)失水/水過多既易失水又易水過多是尿毒癥的特征水腫

GFR<5－10ml/min，24小時尿量<600ml常提示CRF已至晚期飲水過多、輸液過多亦會加重水腫嚴(yán)重時可有高血壓、心衰、肺水腫、腦水腫脫水原因：腎小管重吸收功能減退，常出現(xiàn)多尿，夜尿增多，低比重、等比重尿

嘔吐、腹瀉增加體液的丟失

臨床表現(xiàn)：乏力、口渴、皮膚彈性差、血壓低、甚至出現(xiàn)精神癥狀血壓過低可進(jìn)一步影響腎臟的灌注，加重腎功能損害48第四十四頁，共125頁。臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（2）鈉代謝失調(diào)低鈉血癥原因：長期低鈉飲食、腎小管對鈉的重吸收減少、嘔吐和慢性腹瀉常致鈉的丟失、排鈉利尿劑的使用、稀釋性低鈉性血癥

臨床表現(xiàn)：

頭暈、乏力、表情淡漠、脈細(xì)速、體位性低血壓等。高鈉血癥原因：

GFR、攝入過多、血容量不足時補(bǔ)水不足

49第四十五頁，共125頁。臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（3）鉀代謝失調(diào)高鉀血癥常于CRF的晚期出現(xiàn)原因：尿量減少致鉀的排出減少攝入含鉀的食物、藥物ACEI、保鉀利尿劑、輸入庫存血代謝性酸中毒使血清鉀升高心電圖是監(jiān)測高鉀血癥快速而準(zhǔn)確的方法。高鉀時P波減低，QRS增寬，T波高尖

50第四十六頁，共125頁。臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（4）鈣磷代謝失調(diào)低鈣血癥原因：VitD3的25羥化障礙、VitD3的合成不足、小腸鈣吸收減少、小管排磷PO34－磷酸鈣沉積于軟組織

早期：低鈣刺激甲狀旁腺增生、PTH分泌鈣、磷、VitD3正常

晚期：小管對PTH的反應(yīng)性鈣、磷、VitD3低鈣高磷可致體內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化，骨營養(yǎng)不良，低鈣抽搐高磷血癥

GFR低于20ml/min時出現(xiàn)造成繼發(fā)性甲旁亢的主要原因51第四十七頁，共125頁。臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（5）酸中毒代謝性酸中毒原因：

酸性代謝產(chǎn)物潴留腎小管重吸收碳酸氫鹽能力腎小管泌氫功能受損腎小管生成氨的能力臨床表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐、呼吸深長、疲乏無力、頭疼、躁動不安、嚴(yán)重可致昏迷、心肌收縮力減弱、血壓下降，心衰

后果：

加重營養(yǎng)不良、腎性骨病、心血管并發(fā)癥導(dǎo)致呼吸中樞和血管中樞麻痹，是尿毒癥最常見的死因之一52第四十八頁，共125頁。慢性腎衰的主要實驗室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)電解質(zhì)測定、血氣分析腎小管功能(濃縮，酸化，…….)營養(yǎng)狀況（Alb,pro-A,…….),有關(guān)血生化影像學(xué)檢查：B超，X線，CT等核醫(yī)學(xué)：腎圖，腎血流圖其它53第四十九頁，共125頁。診斷（1）腎衰是否存在（2）急、慢性腎衰的判斷（3）是否有可逆因素（4）慢性腎衰的程度判斷（5）有無合并癥（6）病因診斷

54第五十頁，共125頁。

腎衰竭

支持ARF支持CRF正?；蛟龃竽I臟體積縮小*正常PTH升高無寬大管型有可見既往史：腎病、有

高血壓、尿檢異常少見**貧血多見少見#

低鈣高磷多見常有明顯腎功能恢復(fù)偶爾小幅*DN、淀粉樣變、多囊腎時無明顯縮小**排除腎性貧血、溶血、嚴(yán)重感染、慢性貧血

#ARF48小時后即可出現(xiàn)

急、慢性腎衰的判斷55第五十一頁，共125頁。GFR計算公式MDRD公式：GFR＝170×(SCr)-0.999×(年齡)-0.176×(BUN)-0.176×ALb0.318×(0.762女性)MDRD簡化公式：GFR＝186×(SCr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)Cockcroft-Gault公式：Ccr＝[(140-年齡)×體重(kg)]×(0.85女性)/SCr×72注：SCr、BUN、Alb單位為mg/dlC-G公式對老年人、兒童、過度肥胖者不適用慢性腎衰的程度判斷56第五十二頁，共125頁。尿毒癥的可逆因素腎前性因素血容量不足、心衰、NSAIDs、ACEI腎實質(zhì)性因素嚴(yán)重高血壓、急性腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、造影劑、高鈣血癥、腎毒性藥物等腎后性因素尿路梗阻（結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）血管性因素單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄、腎靜脈血栓形成、動脈栓塞混合性因素腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重胃腸道出血等是否有可逆因素57第五十三頁，共125頁。慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性左心衰竭；其它心腦血管病變高鉀血癥、代酸；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎內(nèi)分泌紊亂其它（免疫、皮膚等）58第五十四頁，共125頁。診斷中需注意的問題1．不明原因出現(xiàn)的消化道癥狀2．多尿或少尿，伴皮膚蒼白、搔癢3．不明原因腹痛、腹瀉4．嗜睡、呼吸深長5．高血壓6．抽搐、昏迷鑒別：高血壓腦病糖尿病酮癥酸中毒再障59第五十五頁，共125頁。慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

各系統(tǒng)表現(xiàn)可能的誤診消化系統(tǒng)：厭食，惡心，…….肝炎，胃癌...

血液系統(tǒng):貧血，出血，“再障”,“貧血待查”心血管系統(tǒng)：高血壓，心慌，心衰，“心肌病”呼吸系統(tǒng):氣短，“尿毒癥肺”

間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎

癲癇，中風(fēng)，

骨骼系統(tǒng)：腎性骨病“風(fēng)濕病”,關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌系統(tǒng)：PTH增高，…….其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，肌肉60第五十六頁，共125頁。治療1．原發(fā)病的治療和糾正可逆因素2．針對腎功能不全的治療措施

保守治療腎臟替代治療

3.并發(fā)癥的治療61第五十七頁，共125頁。慢性腎衰的一體化治療

62第五十八頁，共125頁。問題的提出◆慢性腎衰（CRF）是嚴(yán)重危害健康和生命的常見病?！糁委熧M用十分昂貴（美國：每年70億）◆因此，受許多國家的重視◆有學(xué)者提出了CRF三級預(yù)防的慨念◆近年來又提出“一體化治療”63第五十九頁，共125頁。三級預(yù)防■一級預(yù)防（PrimaryPrevention):對已有的腎臟疾患或可能引起腎臟損害的疾患如糖尿病、高血壓等進(jìn)行及時有效的治療，防止CRF的發(fā)生■二級預(yù)防（SecondaryPrevention):對已有輕、中度CRF的病人及時進(jìn)行治療，延緩CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生■三級預(yù)防（TertiaryPrevention):對早期尿毒癥的病人及早采取治療措施，防止尿毒癥的某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生64第六十頁，共125頁。一體化治療●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥，減少合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療65第六十一頁，共125頁。一體化治療

盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變★CRF是由多病因引起，早期發(fā)現(xiàn)（普查？）腎臟損害并進(jìn)行有效治療任務(wù)艱巨、繁雜?！镆坏┌l(fā)現(xiàn)，及時轉(zhuǎn)診，?？浦委煛锉苊饣蛉コ又啬I損害的因素：高（低）血壓、心衰、脫水、大出血、腎毒性藥物、嚴(yán)重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘狀態(tài)、高鈣、高蛋白飲食等。66第六十二頁，共125頁。消除促使腎功能惡化的誘發(fā)因素血容量不足尿路梗阻慢性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物的應(yīng)用感染急性應(yīng)急狀態(tài)高鈣血癥，高磷血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化高血壓67第六十三頁，共125頁。一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥69第六十四頁，共125頁。一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

原有腎臟病的治療◆及時診斷和治療CRF的原發(fā)病是關(guān)鍵◆有些原發(fā)病有治療價值，治療后腎功能可望有一定程度的好轉(zhuǎn)，少數(shù)可恢復(fù)到代償狀態(tài)，至少也能延緩腎功能惡化◆如：鎮(zhèn)痛藥腎病（停藥）、狼瘡性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、糖尿病腎病、高血壓70第六十五頁，共125頁。一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

飲食■延緩CRF的機(jī)制→降低腎小球高濾過、腎單位高代謝→減輕蛋白尿→減輕甲旁亢→直接或間接調(diào)節(jié)某些激素、生長因子、細(xì)胞因子和某些血管活性物質(zhì)作用72第六十六頁，共125頁。一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

飲食■主要措施

※適當(dāng)?shù)牡鞍讛z入量：非DN：1-2期0.8g/kg?d，3期0.6g/kg?d，4期0.4g/kg?dDN：臨床腎病期：0.8g/kg?d，GFR下降后：0.6g/kg?d如有可能，應(yīng)加用EAA或α-KA。

※適當(dāng)?shù)牡鞍妆壤銐虻膬?yōu)質(zhì)蛋白（主要是動物蛋白質(zhì)）：>50~60%

※植物蛋白（尤其豆類）可能具有減輕腎小球高濾過和抗氧自由基的作用

73第六十七頁，共125頁。一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

飲食應(yīng)用必需氨基酸低蛋白、高熱量飲食是應(yīng)用EAA治療的前提作用：改善癥狀減輕氮質(zhì)血癥改善營養(yǎng)狀況用量：0.1~0.2g/kg/d應(yīng)用-酮酸替代EAA優(yōu)點在于：減輕氮質(zhì)血癥更明顯降磷及PTH、療效更顯著

較少產(chǎn)生酸中毒

無明顯致腎小球高濾過作用74第六十八頁，共125頁。一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

飲食■主要措施

※各種營養(yǎng)素攝入的綜合平衡：熱卡（126-147kJ/kg?d）、脂肪攝入量＜總熱量的30%、不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸應(yīng)2:1、膽固醇攝入量＜300mg/d、磷500-800mg/d注意補(bǔ)充水溶性維生素、微量元素、L-肉堿、礦物質(zhì)等

※改善營養(yǎng)代謝的體內(nèi)環(huán)境糾酸、糾內(nèi)分泌失調(diào)

75第六十九頁，共125頁。降壓治療

如何選藥？→要能有效降壓→常需多種降壓藥聯(lián)合→盡量少影響糖、脂及嘌呤代謝→能最有效地保護(hù)腎臟78第七十頁，共125頁。51015GFRml/min80604020Bp165/110Bp135/85ACEI非ACEI時間（年）控制血壓對腎損害進(jìn)展速度的影響079第七十一頁，共125頁。常用降壓藥對尿微量白蛋白

的降低作用比較*0.400.200.00-0.20-0.40-0.60ACE抑制劑鈣通道阻滯劑β受體阻滯劑對照蛋白尿白蛋白尿與基線比的對數(shù)改變相比鈣通道阻滯劑，p<0.05相比對照組，p<0.05***匯總100項、涉及2494例2型糖尿病病人的臨床研究80第七十二頁，共125頁。降壓治療—藥物選擇■ACEI與ARB

降壓作用機(jī)理：減少AngII合成或抑制其生物學(xué)效應(yīng)降低交感神經(jīng)興奮性及去甲腎上腺素釋放抑制激肽酶對緩激肽的降解，增加前列腺素合成

腎臟保護(hù)機(jī)制：改善腎血流動力學(xué)，降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白抑制系膜細(xì)胞增值，減少ECM蓄積，延緩腎小球硬化維持腎臟調(diào)節(jié)水鹽平衡的功能增加胰島素敏感性，改善CRF時胰島素抵抗及糖代謝異常改善脂代謝內(nèi)81第七十三頁，共125頁。ACEI的作用：1.改善腎小球濾過膜選擇通透性

AⅡ能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性。ACEI阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過2.減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積

AⅡ刺激腎小球系膜細(xì)胞增生ECM產(chǎn)生過多AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成纖溶酶原激活劑tPA被抑制纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少ECM降解減少

ACEI阻斷了AⅡ的上述作用，減少ECM蓄積82第七十四頁，共125頁。ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.主要擴(kuò)張出球小動脈腎小球腎小球囊入球小動脈出球小動脈腎小球囊內(nèi)壓白蛋白排出率ACEI對腎小球出、入球小動脈的擴(kuò)張83第七十五頁，共125頁。84第七十六頁，共125頁。降壓治療—藥物選擇■ACEI如何選擇？→對腎組織滲透力強(qiáng)，抑制腎局部RAS作用強(qiáng)→雙通道排泄，腎功能不全時不易蓄積

85第七十七頁，共125頁。降壓治療—藥物選擇ARB優(yōu)點：⑴無刺激咳嗽副作用⑵療效不受ACE基因多態(tài)性影響⑶不受ACE逃逸的影響86第七十八頁，共125頁。降壓治療—藥物選擇■鈣拮抗劑（CCB）的腎保護(hù)作用增加腎血流量，但不明顯增加小球高濾過及毛細(xì)血管內(nèi)壓抑制系膜細(xì)胞增值，減少ECM產(chǎn)生調(diào)整系膜的大分子轉(zhuǎn)運減少自由基產(chǎn)生改善入球小動脈的血管重塑減少組織鈣化

87第七十九頁，共125頁。一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥88第八十頁，共125頁。控制血糖胰島素強(qiáng)化治療糖尿病89第八十一頁，共125頁。一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥90第八十二頁，共125頁。一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

其他措施降脂降血磷糾正酸中毒抗凝中醫(yī)中藥91第八十三頁，共125頁。一體化治療●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥，減少合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療92第八十四頁，共125頁。一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生心腦血管合并癥嚴(yán)重貧血腎性骨病糖尿病視網(wǎng)膜病變營養(yǎng)不良感染93第八十五頁，共125頁。一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生

心力衰竭的治療限制水、鈉攝入利尿劑的使用使用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、芐胺唑啉）洋地黃類藥物的使用血液凈化療法糾正電解質(zhì)和酸鹼失衡糾正貧血94第八十六頁，共125頁。一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生

腎性貧血的治療重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）初始劑量：50U/kg，tiw，皮下注射Hb目標(biāo)值：110-120g/L（Hct33%-36%）鐵劑靜脈補(bǔ)鐵是最佳的補(bǔ)鐵途徑蔗糖鐵是最安全的靜脈補(bǔ)鐵形式葉酸95第八十七頁，共125頁。一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生

腎性骨病的治療高轉(zhuǎn)化骨病的治療控制血磷可減少PTH分泌，控制骨病的進(jìn)展，減少轉(zhuǎn)移性鈣化、降低心血管并發(fā)癥減少磷的攝入（600-800mg/d）使用磷結(jié)合劑維持正常血鈣水平血鈣增高、鈣磷乘積增加可致轉(zhuǎn)移性鈣化、抑制PTH細(xì)胞致低轉(zhuǎn)運骨病合理使用維生素D3以最小的活性維生素D3劑量，維持PTH、Ca、P在合適的范圍96第八十八頁，共125頁。一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生

腎性骨病的治療低轉(zhuǎn)化骨病的治療－以預(yù)防為主預(yù)防與治療鋁中毒合理使用活性維生素D3，避免過分抑制PTH分泌合理使用鈣劑，避免高血鈣嚴(yán)格掌握甲狀旁腺手術(shù)適應(yīng)癥，全切后要加前臂甲狀旁腺種植98第八十九頁，共125頁。一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生

感染的治療根據(jù)藥物選藥避免腎毒性藥物根據(jù)GFR調(diào)整用藥劑量注意透析對藥物的影響99第九十頁，共125頁。高鉀血癥的處理當(dāng)血鉀>5.5mmol/L或EKG有高鉀表現(xiàn)或有神經(jīng)、肌肉癥狀時需緊急處理。

停用鉀：停用一切含鉀的藥物、食物

對抗鉀：10%葡萄糖酸鈣靜推（1-3分鐘起效，持續(xù)30-60秒）

轉(zhuǎn)移鉀：伴代酸者，5%NaHCO3250ml靜滴

（5-10分鐘起效，持續(xù)至滴完2小時）葡萄糖：胰島素＝3-4：1（10%GW500ml+RI10Uivgtt,1小時滴完，血鉀可下降0.5-1.2mmol/L，30秒起效，持續(xù)4-6小時）

清除鉀：離子交換樹脂（口服1-2小時起效，灌腸4-6小時起效，每50g降鉀樹脂使血鉀下降0.5-10mmol/L）利尿劑急癥透析—最有效（腹透2L/h，可交換5mmolK+,血透最有效）100第九十一頁，共125頁。一體化治療●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥，減少合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療

101第九十二頁，共125頁。一體化治療

完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作宣傳教育：通過有系統(tǒng)、有計劃、有組織的教育活動，促使人們自愿地采用有利于健康的措施，以消除或降低危險因素，降低傷殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量建立通路：腹膜透析置管血液透析造瘺102第九十三頁，共125頁。一體化治療

完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作★適時透析(timelydialysis)是在病人出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀前即開始腎臟替代治療，目的是提高患者的健康狀況。美國的NKF-DOQI（Thenationalkidneyfoundationdialysisoutcomesqualityinitiative)的建議是：當(dāng)殘腎每周的尿素清除指數(shù)（KT/V）低于2.0時，即肌酐清除率9-14ml/min/1.73m2體表面積時，應(yīng)考慮開始透析。103第九十四頁，共125頁。適時透析◆下列情況可暫緩?fù)肝觫挪∪梭w重穩(wěn)定或逐漸增加，但沒有水腫⑵無尿毒癥癥狀或體征⑶營養(yǎng)狀況良好時（標(biāo)化的蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率，nPNA)>0.8g/kg?d注：糖尿病患者宜早期開始透析。

104第九十五頁，共125頁。一體化治療●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥，↓合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療105第九十六頁，共125頁。一體化治療

一體化治療◆常用替代治療方法腹膜透析（PD）：腹膜半透膜血液透析（HD）：人工合成高分子半透膜腎移植（RT）：尸體腎，活體腎其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)，CAVHD，連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD106第九十七頁，共125頁。一體化治療

一體化治療◆讓患者了解不同透析方式及其優(yōu)缺點后自由選擇◆根據(jù)患者情況的變化在不同階段可改變腎臟替代治療方法以提高患者存活率和生活質(zhì)量?！糇詈脤D作第一選擇，因為其對殘余腎功能（RRF）保護(hù)較好，且易于調(diào)節(jié)透析量，隨著透析時間的延長，可根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)。PD→HD→RT；RT→HD107第九十八頁，共125頁。血透與腹透比較血透腹透療效好好透析地點醫(yī)院家費用6－8萬／年4－6萬／年對血壓的控制較差較好對貧血的糾正較好好對殘余腎功能的保護(hù)較差好108第九十九頁，共125頁。一體化治療

一體化治療透析治療的指征：維持性透析SCr>707umol/LCcr<15ml/min雙側(cè)腎臟萎縮有下列情況之一者應(yīng)盡早開始透析有明顯尿毒癥癥狀嚴(yán)重貧血原發(fā)病糖尿病腎病或結(jié)締組織腎病年齡>60歲有明顯周圍神經(jīng)病變109第一百頁，共125頁。一體化治療

一體化治療需要緊急透析的指征：高鉀血癥>6.5mmol/L難于控制的水鈉儲留或心功能衰竭難以糾正的代謝性酸中毒嚴(yán)重的尿毒癥并發(fā)癥心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)癥狀110第一百零一頁，共125頁。謝謝！110第一百零二頁，共125頁。膜生物相容性的概念即透析過程中血液與生物材料之間發(fā)生的特異或非特異反應(yīng)。廣義的講膜生物相容性不僅包括血/膜間的生物相容性，還包括透析液成分及透析方式對生物相容性的影響。狹義的講，膜生物相容性是指血液和透析膜間的相互作用第一百零三頁，共125頁。膜生物相容性的影響因素決定生物相容性最重要的因素：血－膜反應(yīng)其它影響生物相容性的因素：透析膜性狀、通透性血液管路透析液溫度、種類抗凝劑種類透析方式其它第一百零四頁，共125頁。透析膜的作用除了彌散和對流作用之外，透析膜還有其它復(fù)雜的效應(yīng)激活血漿蛋白、血小板、白細(xì)胞激活凝血、補(bǔ)體系統(tǒng)的酶聯(lián)反應(yīng)PAN、PMMA等合成膜還可吸附大量的血漿蛋白第一百零五頁，共125頁。透析膜的材料再生纖維素膜包括銅仿膜、銅氨纖維纖維素表面有游離羥基團(tuán)，可與血液成分反應(yīng)，生物相容性差醋酸纖維素膜血仿膜表面纖維素先乙酰化再成膜，生物相容性有所改善替代纖維素膜血仿膜表面游離羥基團(tuán)被第三級氨化合物覆蓋，生物相容性較好合成纖維膜PAN、PMMA、PS、聚碳酸酯膜等生物相容性較好第一百零六頁，共125頁。聚砜膜（PS）材料中加入聚乙烯吡咯烷酮，使之成為泡沫樣聚合物，對中分子溶質(zhì)清除率高與纖維素膜相比，不易引起補(bǔ)體活化，較少引起白細(xì)胞減少采用PS膜透析時血漿粒細(xì)胞彈性蛋白酶維持在較低水平，故幾乎不激活中性粒細(xì)胞血漿中無緩激肽產(chǎn)生，故PS膜與ACEI間無相互作用PS膜能吸附血漿蛋白，但吸附作用弱于PAN及PMMA第一百零七頁，共125頁。聚酰胺膜（PA）一種不對稱高通透性膜，材料中加入聚乙烯吡咯烷酮，以減少與血漿蛋白的相互作用