急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎【概述】急性腎盂腎炎是一種累及腎實(shí)質(zhì)和腎盂的感染性疾病，多數(shù)為一側(cè)，偶爾雙側(cè)腎臟受累【治療措施】（1） 特殊治療：對(duì)感染嚴(yán)重或并發(fā)于腎臟疾病、尿路畸形的急性腎盂腎炎患者，需住院治療。立即采集血、尿標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，確定致病菌后作抗生素敏感試驗(yàn)。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果未弄清之前，可憑經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。盡管每個(gè)醫(yī)生選擇的抗生素有所不同，但一般可用一種氨基甙類(lèi)加氨芐青霉素靜脈給藥。若致病菌對(duì)藥敏感，臨床療效好，則繼續(xù)治療1周，然后改用適當(dāng)?shù)目股乜诜?周，對(duì)引起并發(fā)癥的因素，如尿路梗阻、結(jié)石感染，須盡早發(fā)現(xiàn)和治療，以免并發(fā)癥的發(fā)生。（2） 一般治療：癥狀消失之前應(yīng)臥床休息，疼痛發(fā)熱和惡心等可用藥物對(duì)癥處理。鼓勵(lì)多喝水或靜脈補(bǔ)液，以維持足夠的體液和尿量。（3） 療效差者的治療：經(jīng)48?72小時(shí)治療后病情仍無(wú)改善，可能是抗生素的選擇不當(dāng)或有各種不利因素（如尿路梗阻）存在。這時(shí)應(yīng)作排泄性尿路造影檢查，有禁忌癥時(shí)則采用逆行尿路造影，除非治療及時(shí)有效，否則并發(fā)于尿路梗阻的急性腎盂腎炎可引起菌血癥和不可逆的腎臟損害。（4）隨訪：臨床改善并不等于感染的痊愈，三分之一的患者在癥狀完全改善后仍然有病菌的潛伏。因此治療期間或治療后必須重復(fù)進(jìn)行多次尿培養(yǎng)，至少隨訪半年。【病因?qū)W】需氧性的革蘭氏陰性菌是主要致病菌，最常見(jiàn)的是大腸桿菌和變形桿菌。變形桿菌有很強(qiáng)的合成尿素酶的能力，尿素酶分解尿素，使尿液堿化，導(dǎo)致磷酸鹽析出，形成磷酸鎂銨和磷酸鈣結(jié)石?？死装资蠗U菌合成尿素酶的能力較弱，但可合成其他有利于形成結(jié)石的物質(zhì)。革蘭氏陽(yáng)性球菌，尤其是凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌（表面葡萄球菌、腐敗寄生葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌和D組鏈球菌（腸球菌）偶爾亦引起急性腎盂腎炎。葡萄球菌可通過(guò)血液途徑侵入腎臟引起菌尿癥和腎膿腫。厭氧菌引起的腎盂腎炎較罕見(jiàn)?！景l(fā)病機(jī)理】腎臟感染通常由下尿路上行感染，血行感染不常見(jiàn)，淋巴道感染非常罕見(jiàn)。女性尿道較短且接近肛門(mén)，因此尿道口周?chē)闹虏【菀淄ㄟ^(guò)性交和陰道檢查進(jìn)入膀胱。有生物學(xué)、解剖和其他異常因素引起局部防御機(jī)制缺陷的女性患者，其陰道口和尿道口周?chē)Ｓ兄虏【敝?，容易引起上行尿路感染。男性不易發(fā)生上行感染，男性尿道較長(zhǎng)，尿道口離肛門(mén)較遠(yuǎn)。此外，正常的前列腺分泌的殺菌物質(zhì)可防止致病菌的侵入。一旦致病菌通過(guò)尿道進(jìn)入膀胱，是否發(fā)生感染則取決于膀胱的防御機(jī)制，如膀胱平滑肌的協(xié)同作用及排尿功能，尿液的殺菌特性，促進(jìn)或抑制細(xì)菌與膀胱表面細(xì)胞粘附的種種因素等。一旦發(fā)生膀胱感染，細(xì)菌是否沿輸尿管上行侵入腎臟則受細(xì)菌毒力、膀胱輸尿管返流、輸尿管蠕動(dòng)性質(zhì)和腎髓質(zhì)對(duì)細(xì)菌的易感性等因素的影響?！静±砀淖儭浚?） 肉眼：腎臟可因炎癥水腫而腫大，被膜下形成細(xì)小、突起的黃色小膿腫，周?chē)梢?jiàn)出血點(diǎn)，切開(kāi)腎臟可發(fā)現(xiàn)膿腫主要在皮質(zhì)，這些圓形細(xì)小的膿腫在局部呈楔形分布，黃色直線條紋、充滿(mǎn)膿液的集合管，從皮質(zhì)開(kāi)始，經(jīng)過(guò)髓質(zhì)，終于腎乳頭。腎盂、腎盞粘膜充血變厚，并有滲出物覆蓋。（2） 顯微鏡：腎實(shí)質(zhì)，尤其是皮質(zhì)可見(jiàn)廣泛的炎癥性組織改變。間質(zhì)和腎小管有多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，此外還常有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，腎髓質(zhì)亦可見(jiàn)類(lèi)似的病理改變。同樣，腎盂、腎盞上皮亦有急性炎癥變化，腎小球一般無(wú)改變，除非炎癥很?chē)?yán)重。【臨床表現(xiàn)】（1）癥狀：急性腎盂腎炎常見(jiàn)的癥狀有明顯的寒戰(zhàn)、中度或重度發(fā)熱，持續(xù)腰痛（單側(cè)或雙側(cè)）和膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛），還常伴有全身不適、虛脫、惡心、嘔吐，甚至腹瀉。體征：病人一般呈急性重病容，間歇性寒戰(zhàn)、發(fā)熱(38.5?40°C)、心動(dòng)過(guò)速(90?140次/分)?；紓?cè)肋脊角叩痛陽(yáng)性，由于觸痛和局部肌肉痙攣，常不能觸及腎臟。腹部可有肌緊張，出現(xiàn)反跳痛則提示有腹膜感染，此時(shí)腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：典型的血象為白細(xì)胞明顯升高(多形核中性粒細(xì)胞和桿狀核細(xì)胞)，紅細(xì)胞沉降率加快，尿液混濁可有膿尿、菌尿、中度蛋白尿，常見(jiàn)鏡下或肉眼血尿。偶爾可見(jiàn)白細(xì)胞管型和閃光細(xì)胞，尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)N105/ml?？股厮幟粼囼?yàn)對(duì)選擇治療和控制并發(fā)的菌血癥有重要的指導(dǎo)意義。因急性腎盂腎炎常伴菌血癥，因此需進(jìn)行連續(xù)的血培養(yǎng)。無(wú)并發(fā)癥的急性腎盂腎炎患者的腎功能多無(wú)改變。X線檢查：由于腎臟及其周?chē)M織水腫，腹部平片可見(jiàn)腎輪廓模糊不清。因結(jié)石和結(jié)石梗阻并發(fā)的腎盂腎炎，需接受特別的治療，因此對(duì)可疑的鈣化灶必須仔細(xì)地進(jìn)行鑒別。在無(wú)并發(fā)癥的腎盂腎炎的急性期，排泄性尿路造影通常無(wú)明顯的異常表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者腎臟可擴(kuò)大，造影劑顯影延遲，腎盞顯影不良或不顯影。經(jīng)適當(dāng)治療后，尿路造影結(jié)果可恢復(fù)正常。膀胱造影最好安排在感染控制后數(shù)周進(jìn)行，否則伴發(fā)膀胱炎的一過(guò)性膀胱輸尿管返流可能與嚴(yán)重而持久的返流相混淆。放射性核素顯象：67Ga-枸椽酸鹽腎臟顯象或131I示蹤白細(xì)胞可確定感染的部位，但不能鑒別急性腎盂腎炎和腎膿腫。【并發(fā)癥】如果急性腎盂腎炎診斷、治療及時(shí)，則很少出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)于有潛在腎臟病或尿路畸形的急性腎盂腎炎的預(yù)后相對(duì)較差，而且致病菌常有耐藥性，如不去除腎結(jié)石，尤其是合并感染的結(jié)石，否則腎盂腎炎難以控制。并發(fā)于尿路梗阻的感染也很難治愈，常演變?yōu)槁赃^(guò)程，并可導(dǎo)致菌血癥。急性腎盂腎炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是中毒性休克。產(chǎn)氣型腎盂腎炎是一種很少見(jiàn)但可致命的腎盂腎炎，通常見(jiàn)于糖尿病患者，由致病菌（常是大腸桿菌的某一菌株）釋放氣體進(jìn)入感染組織所致。在得到充分治療后，又無(wú)其他腎臟疾病或尿路畸形，急性腎盂腎炎通常可痊愈，并不引起腎臟瘢痕或持續(xù)性腎臟損害，相反在腎臟未完全發(fā)育成熟的嬰幼兒，尤其是并發(fā)于腎臟疾病或尿路畸形的急性腎盂腎炎，常引起持續(xù)腎臟損害和瘢痕?！捐b別診斷】因?yàn)橐认傺缀图毙阅I盂腎炎疼痛的部位和性質(zhì)相似，因此急性腎盂腎炎有時(shí)可誤診為胰腺炎。血清淀粉酶升高，尿液檢查正常有助于胰腺炎的確診并可排除急性腎盂腎炎?；撞糠窝资且环N引起肋下疼痛的發(fā)熱性疾病，但其疼痛有胸膜炎性質(zhì)，胸部X線檢查有異常表現(xiàn)。有時(shí)急性闌尾炎、膽囊炎、憩室炎等急腹癥必須與急性腎盂腎炎相鑒別，盡管早期的癥狀和體征相似，但尿液分析和其他實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。女性急性盆腔炎患者須與急性腎盂腎炎相鑒別。體格檢查發(fā)現(xiàn)有特征性體征和尿液培養(yǎng)陰性提示急性盆腔炎。在男性患者，急性腎盂腎炎須要與急性前列腺炎、急性附睪睪丸炎相鑒別。急性腎盂腎炎還須與腎膿腫、腎周?chē)撃[鑒別?！绢A(yù)防】由于未完全發(fā)育成熟的腎臟發(fā)生急性腎盂腎炎容易引起瘢痕、腎萎縮和腎功能損害，因此對(duì)嬰幼兒尿路感染應(yīng)引起高度重視并給予充分治療。泌尿系統(tǒng)畸形患兒易發(fā)生尿路感染和其他并發(fā)癥，對(duì)此患者，有必要進(jìn)行徹底的泌尿系檢查，并矯正尿路畸形，有發(fā)生重新感染傾向的患者，必須小心隨訪，并長(zhǎng)期口服抗生素預(yù)防感染。盡管無(wú)尿路畸形或腎臟疾病的成年患者很少因急性腎盂腎炎發(fā)生持續(xù)性腎損害，但病情亦可很?chē)?yán)重甚至死亡。