抗菌藥物臨床應(yīng)用用藥評價原則與評價中存在的問題

抗菌藥物臨床應(yīng)用用藥評價原則與評價中存在的問題第一頁，共96頁?？咕幬锱R床用藥評價原則2第二頁，共96頁?！翱咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則”和38號文件是合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)確定的依據(jù)※主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”

*抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

*抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

*抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

*各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

*各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療

*抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理3第三頁，共96頁?！l(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知）以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)位圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制4第四頁，共96頁。合理用藥評價的目的測算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)糾正當(dāng)前過渡依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象5第五頁，共96頁。主要評價內(nèi)容（1）適應(yīng)證——有無指征應(yīng)用抗菌藥物（2）藥物應(yīng)用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理(安全、有效、經(jīng)濟(jì))6第六頁，共96頁。評價監(jiān)控的重點(diǎn)降低內(nèi)科(非手術(shù)感染)抗菌藥物預(yù)防使用,提升合理使用抗菌藥物水平嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理規(guī)定7第七頁，共96頁。主要評價的內(nèi)容與要求有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷／預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)（PK／PD說明書）用藥途徑溶媒治療用藥療程（主要表3－1）聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（表3－2）更換藥品（依據(jù)）8第八頁，共96頁。9費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：10治療結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)無效有/無繼發(fā)（醫(yī)院）感染有／無使用抗真菌藥11用藥合理性評價4本院□適應(yīng)證（如無適應(yīng)證，不再評價余下各項(xiàng)）□藥物選擇□單次劑量□每日給藥次數(shù)□溶媒□用藥途徑□治療用藥療程□更換藥品□聯(lián)合用藥［若不合理，請選擇：□無指證□增加毒性□產(chǎn)生拮抗（治療指南推薦除外）□重復(fù)□多品種（3種以上）］12中心□適應(yīng)證（如無適應(yīng)證，不再評價余下各項(xiàng)）□藥物選擇□單次劑量□每日給藥次數(shù)□溶媒□用藥途徑□治療用藥療程□更換藥品□聯(lián)合用藥［若不合理，請選擇：□無指證□增加毒性□產(chǎn)生拮抗（治療指南推薦除外）□重復(fù)□多品種（3種以上）］13備注14說明1．年齡的單位分別為：天、周、月或歲；2．只填寫與感染有關(guān)的影像學(xué)診斷和主要臨床癥狀；3.合理劃√，不合理劃×。具體細(xì)項(xiàng)請以“序號”形式填寫在表3-3的相應(yīng)項(xiàng)目中。9第九頁，共96頁。8費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：9治療結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)無效有/無繼發(fā)（醫(yī)院）感染有／無使用抗真菌藥10用藥合理性評價2本院□適應(yīng)證（如無適應(yīng)證，不再評價余下各項(xiàng)）□藥物選擇□單次劑量□每日給藥次數(shù)□溶媒□用藥途徑□更換藥品□聯(lián)合用藥［若不合理，請選擇：□無指證□增加毒性□產(chǎn)生拮抗（治療指南推薦除外）□重復(fù)□多品種（3種以上）］圍手術(shù)期用藥時間：□術(shù)前□術(shù)中□術(shù)后11中心□適應(yīng)證（如無適應(yīng)證，不再評價余下各項(xiàng)）□藥物選擇□單次劑量□每日給藥次數(shù)□溶媒□用藥途徑□更換藥品□聯(lián)合用藥［若不合理，請選擇：□無指證□增加毒性□產(chǎn)生拮抗（治療指南推薦除外）□重復(fù)□多品種（3種以上）］圍手術(shù)期用藥時間：□術(shù)前□術(shù)中□術(shù)后12備注13說明1．年齡的單位分別為：天、周、月或歲；2．合理劃√，不合理劃×。具體細(xì)項(xiàng)請以“序號”形式填寫在表3-3的相應(yīng)項(xiàng)目中。10第十頁，共96頁。合理用藥評價步驟與要求分步評價第一步：該病歷有否用藥的適應(yīng)證第二步：將用藥方案（過程）分解成多個單項(xiàng)第三步：對有適應(yīng)證的病歷逐項(xiàng)評價其用藥是否合理*無適應(yīng)證者不評價11第十一頁，共96頁?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用的指征---適應(yīng)證12第十二頁，共96頁。適應(yīng)證治療用藥指征：《指導(dǎo)原則》——治療用藥有指征:

診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物診斷依據(jù):患者的癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血、尿常規(guī)等)治療用藥無指征:缺乏細(xì)菌感染證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無指征應(yīng)用抗菌藥物表3－3：有細(xì)菌感染的臨床診斷（合理）無細(xì)菌感染的臨床診斷（不合理）13第十三頁，共96頁?？咕幬锏念A(yù)防性應(yīng)用的指征---適應(yīng)證14第十四頁，共96頁。預(yù)防用藥指征：

《指導(dǎo)原則》——內(nèi)兒科有預(yù)防用藥指征:

1.一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒）

2.一定時間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）

3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者

4.特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）15第十五頁，共96頁。內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征昏迷1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞<1×109/L重癥肝炎1.肝性腦病2.重度腹水3.長時使用激素上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：1.疑有繼發(fā)細(xì)菌感染；2.年齡<3歲或>60歲；3.周圍血象WBC>10×109/LN>80%第十六頁，共96頁。內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況

1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者

表3－3：有內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征（合理）無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征（不合理）17第十七頁，共96頁。外科預(yù)防用藥指征18第十八頁，共96頁。外科手術(shù)預(yù)防用藥目的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:為了減少手術(shù)部位感染(sargicalsiteinfection

SSI)手術(shù)部位感染(SSI):是指圍手術(shù)期(個別情況是在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)曾涉及到的深部器官和腔隙的感染(其比“手術(shù)后感染”的概念涉及面相對窄且具體,它不包括那些與手術(shù)沒有直接關(guān)系的感染)19第十九頁，共96頁。手術(shù)部位感染診斷切口淺部感染切口深部感染器官與腔隙感染

-----請參考《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見:預(yù)防手術(shù)部位感染》20第二十頁，共96頁。圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心,包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間.具體指從確定手術(shù)治療起,直到與該次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止,其時間長短可因不同疾病與手術(shù)方式而有所不同21第二十一頁，共96頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(1)I類手術(shù)（清潔切口）：

手術(shù)野為人體無菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥﹡大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作)

需要預(yù)防使用抗菌藥的情況（表3－3有/無指征）

（1）手術(shù)范圍大、出血多、時間長

（2）手術(shù)涉及重要臟器

（3）有異物植入

（4）其它感染高危因素：高齡（年齡?70）

多年糖尿病控制不佳

惡性腫瘤放化療中

免疫缺陷者

營養(yǎng)不良者

22第二十二頁，共96頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(2)II類手術(shù)（清潔-污染切口）：

手術(shù)進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無明顯污染,例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥（表3－3有/無指征）III類手術(shù)（污染切口）：

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù);手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出;術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷；污染較輕的III類手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥污染嚴(yán)重的III類手術(shù)需治療使用抗菌藥

（表3－3有/無指征）23第二十三頁，共96頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(3)Ⅳ類手術(shù)(污穢-感染切口)有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù);已確定的臨床感染或穿孔∵已有嚴(yán)重污染或已有感染∴應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物

（不列為預(yù)防用藥）24第二十四頁，共96頁。小結(jié)----手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥的適應(yīng)證主要有以下三種情況:I類手術(shù)（清潔切口）僅限于有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥II類手術(shù)（清潔-污染切口）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥III類手術(shù)（污染切口)部分污染輕者需預(yù)防使用抗菌藥*部分嚴(yán)重污染的III類手術(shù)及Ⅳ類手術(shù)(污穢-感染切口)應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物25第二十五頁，共96頁。關(guān)于遇有“既有治療又有預(yù)防”病歷的填寫舉例：術(shù)前先治療后手術(shù)，治療日部分填在表3－1上，手術(shù)日以后的部分（手術(shù)當(dāng)天至手術(shù)后部分）填在表3－2上。如：膽囊炎急性發(fā)作（有疼痛、發(fā)燒、WBC高等）用頭孢呋辛3月1日8時～3月7日8時每日2次用頭孢曲松3月12日8時～3月15日8時每日1次

3月6日9時手術(shù)（Ⅱ類切口手術(shù)）

3月12日切口化膿、疼痛、發(fā)燒（切口化膿）將頭孢呋辛3月1日8時～3月5日3時的部分填在表3－1上（這部分為治療急性炎癥）將頭孢呋辛3月6日8時～3月7日8時的部分填在表3－2上（這部分為手術(shù)預(yù)防用藥）如術(shù)后有明確的繼發(fā)感染診斷（切口化膿），繼續(xù)用抗菌藥物（頭孢曲松3月12日8時～3月15日8時），應(yīng)將這部分作為治療用藥內(nèi)容填在表3－1上（這部分為治療繼發(fā)感染）26第二十六頁，共96頁。表3－3（1）評價內(nèi)容評價項(xiàng)目合理不合理適應(yīng)証有細(xì)菌感染的臨床診斷無細(xì)菌感染的臨床診斷有內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征27第二十七頁，共96頁。表3－3（2）評價內(nèi)容評價項(xiàng)目合理不合理適應(yīng)証有細(xì)菌感染的臨床診斷無細(xì)菌感染的臨床診斷有內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征I類手術(shù)：范圍大、時間長無預(yù)防用藥指征I類手術(shù)：涉及重要臟器I類手術(shù)：有異物植入I類手術(shù)：有高齡等高危因素II類手術(shù)：有指征III類手：術(shù)有指征28第二十八頁，共96頁。藥物選擇表3－3：用藥選擇符合《原則》及相關(guān)管理規(guī)定——合理《指導(dǎo)原則》——用藥選擇原則

品種選擇(療效、不良反應(yīng))

·根據(jù)病原種類及細(xì)菌敏感試驗(yàn)

·藥物PK/PD特征

·經(jīng)驗(yàn)治療:危重患者未獲知病原菌及藥敏前根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌,結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況

獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后,對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案

29第二十九頁，共96頁。藥物選擇《指導(dǎo)原則》——

圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定*

預(yù)防術(shù)后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物*預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染——依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種30第三十頁，共96頁。藥物選擇（38號）文件：一、以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格按照《原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定——

加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理

改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況

有預(yù)防應(yīng)用指征：參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表31第三十一頁，共96頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢腹外疝手術(shù)第一代頭孢胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢闌尾手術(shù)第二代頭孢/或頭孢噻肟；可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；可加甲硝唑32第三十二頁，共96頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢用植入物骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換、脊柱融合）第一、二代頭孢，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥）33第三十三頁，共96頁。藥物選擇二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用(現(xiàn)狀：應(yīng)用普遍使用量大細(xì)菌耐藥率高)

進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量◆經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染◆條件許可，逐步實(shí)現(xiàn)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病

◆外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥

注意安全性問題（特別是已有ADR的）34第三十四頁，共96頁。藥物選擇三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度按照《指導(dǎo)原則》的分級管理原則建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師處方權(quán)限

1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

35第三十五頁，共96頁。藥物選擇

﹡選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價。

·頭孢類抗菌藥物為首選

·頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防

·氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥

·一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)

·大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥

·糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素

·碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥36第三十六頁，共96頁。表3－3評價內(nèi)容評價項(xiàng)目合理不合理藥物選擇用藥選擇符合《原則》及相關(guān)管理規(guī)定藥物選擇錯誤藥物選擇超出相關(guān)規(guī)定藥物選擇起點(diǎn)高未注意特殊人群用藥無指征用藥禁忌証37第三十七頁，共96頁。給藥劑量參照說明書(藥物PK特征藥物PD特征)

·治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍

·治療嚴(yán)重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限)

·治療下尿路感染:多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度,可用較小劑量(治療量范圍低限)

·預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可38第三十八頁，共96頁。每日給藥頻次參照說明書藥物PK特征藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用時間依賴型---β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內(nèi)酰胺類)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短,應(yīng)一日多次給藥.濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外)39第三十九頁，共96頁。給藥途徑參照說明書(病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)、廉價)輕癥感染者:口服給藥重癥感染者、全身感染者:靜脈給藥,好轉(zhuǎn)后可改口服一般靜脈滴注速度應(yīng)在30分鐘以上(萬古霉素需1小時以上)局部用藥應(yīng)盡量避免:、40第四十頁，共96頁。局部用藥應(yīng)盡量避免:全身感染僅限于少數(shù)情況,如CNS鞘內(nèi)注射;包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效,不予提倡局部用抗生素應(yīng)注意問題:﹡宜選刺激性小、不易吸收、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑﹡不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）﹡青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用﹡氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳﹡氨基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死41第四十一頁，共96頁。溶媒溶液:按藥物特性選擇NS、GS、GNS等溶媒用量及用藥方式:①抗生素由小壺加入,峰值高,但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時間短，難于完全殺滅細(xì)菌②抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較①稍低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細(xì)菌的MIC的時間延長，有足夠時間殺滅細(xì)菌③抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與①與②相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC★β-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時），應(yīng)一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥42第四十二頁，共96頁。治療用藥療程治療用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異.一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）手術(shù)病歷按表3-2圍手術(shù)期用藥時間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)要求評價43第四十三頁，共96頁。聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征抗菌藥物聯(lián)合用藥指征：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染②單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染③單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌?、萋?lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合⑥注意聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量⑦通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個別情況44第四十四頁，共96頁。更換藥品更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化；頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯失治療良機(jī)，延長病程45第四十五頁，共96頁。評價項(xiàng)目合理不合理單次劑量單次劑量正確單次劑量不正確未注意特殊人群用藥每日給藥頻次符合藥品說明書不符合藥品說明書溶媒選擇正確溶媒選擇錯誤用量正確用量錯誤給藥途徑正確不當(dāng)治療用藥療程療程恰當(dāng)療程過長療程過短46第四十六頁，共96頁。評價項(xiàng)目合理不合理聯(lián)合用藥有指征：為多病菌嚴(yán)重混合感染無指征聯(lián)用有協(xié)同增加療效聯(lián)用產(chǎn)生拮抗降低療效聯(lián)用降低各自毒性聯(lián)用毒性增加重復(fù)用藥品種多于3種更換藥物有更換藥物臨床指征無更換藥物臨床指征或?qū)嶒?yàn)室診斷有更換藥物實(shí)驗(yàn)室診斷頻繁換藥術(shù)前術(shù)后更換藥物無依據(jù)47第四十七頁，共96頁。圍手術(shù)期預(yù)防用藥（多主張短程預(yù)防用藥）手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)減少藥物不良反應(yīng)細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調(diào)減輕病人負(fù)擔(dān)減少資源浪費(fèi)減輕護(hù)理工作量48第四十八頁，共96頁。術(shù)前

應(yīng)在手術(shù)開始前0.5～2小時內(nèi)（或麻醉開始時）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時)，血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度(>MIC90)細(xì)菌進(jìn)入時就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細(xì)菌定植的機(jī)會過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥

結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道：術(shù)前1天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素、慶大霉素），2h一次，共用3～4次即可，不宜連用3天

剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時間;預(yù)防子宮內(nèi)膜炎)49第四十九頁，共96頁。術(shù)中要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為1～2小時，若手術(shù)超過3小時或失血超過1500ml，應(yīng)再給第2個劑量。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥50第五十頁，共96頁。術(shù)后抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1～2次，不超過24小時術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評價51第五十一頁，共96頁。手術(shù)預(yù)防用藥時機(jī)評價項(xiàng)目合理不合理術(shù)前用藥時間在切皮前0.5～2hr內(nèi)給藥在切皮前>2hr給藥術(shù)前未給，切皮后或術(shù)后給藥剖宮產(chǎn)夾住臍帶后給藥剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥術(shù)中用藥無須追加無須追加手術(shù)時間>3hr已追加手術(shù)時間>3hr未追加失血>1500ml已追加失血>1500ml未追加術(shù)后用藥用藥時間符合《原則》或臨床情況用藥時間長，不符合《原則》或臨床情況52第五十二頁，共96頁?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)

用藥評價中的一些問題53第五十三頁，共96頁。⒈評價標(biāo)準(zhǔn)掌握有誤;不以《原則》或規(guī)定為依據(jù)，而以本單位或本地區(qū)的習(xí)慣為準(zhǔn)⒉對感染、治療用藥和預(yù)防用藥等的概念不清楚感染:指有無被細(xì)菌感染的病變感染診斷：指因細(xì)菌感染而引發(fā)疾病的名稱,如破傷風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎（癌、過敏反應(yīng)、感冒、紅斑狼瘡等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細(xì)菌感染診斷）54第五十四頁，共96頁。治療用藥:本調(diào)查是指為了治療細(xì)菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生）預(yù)防用藥:本調(diào)查是指為了防止細(xì)菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）55第五十五頁，共96頁。⒊有無用藥指征（適應(yīng)證）的判斷有誤非手術(shù)組病人無適應(yīng)證用藥多見于預(yù)防用藥如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細(xì)菌感染的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎性病變）手術(shù)組病人無適應(yīng)證用藥多見于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥56第五十六頁，共96頁。病歷1男55歲冠心病、高脂血癥（造影檢查、調(diào)血脂）住院時間：3月13日～3月17日

3月13日入院T36℃（用藥期間T均正常）

WBC3.8×109/L

用藥目的：預(yù)防用藥情況：

3月14日10:00～3月16日10:00

青霉素640萬單位+鹽水100mlqd靜滴

3月14日13:20～3月16日10:00

頭孢吡肟1.0+鹽水100mlqd靜滴57第五十七頁，共96頁。評價

患者中年，因心血管疾病住院，進(jìn)行冠脈造影檢查。住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)証用藥。評價結(jié)果：無適應(yīng)証（不合理選無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）

58第五十八頁，共96頁。病歷2

男72高血壓Ⅲ

腦血栓住院時間09年11月25日～12月10日（入院時T36.9℃

、WBC13.9×109/L、肝腎功能均正常）用藥目的：預(yù)防用藥情況：

12月2日18:30～12月9日18:00

頭孢呋辛2.0＋

＋

NS100mlbid靜滴59第五十九頁，共96頁。評價

患者因心腦血管疾病住院，雖屬高齡并有WBC增高（應(yīng)屬應(yīng)激反應(yīng)），但住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)証用藥。評價結(jié)果：無適應(yīng)証（不合理選無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）

60第六十頁，共96頁。病歷3

女17癲癇病史17年，以強(qiáng)直性陣攣性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)入院住院時間09年11月29日～12月8日（住院期間T37.4→36.4℃

、WBC11.0→4.4×109/L、N75→60.6%肝腎功能均正常）用藥目的：預(yù)防用藥情況：

11月30日17:00～12月7日10:00

頭孢哌酮／舒巴坦2.25＋

NS100mlbid靜滴61第六十一頁，共96頁。評價

患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)住院，雖WBC及N偏高（應(yīng)屬應(yīng)激反應(yīng)），但住院時及期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)証用藥。評價結(jié)果：無適應(yīng)証（不合理選無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）

62第六十二頁，共96頁。病歷4

女47胃癌住院時間08年11月28日～12月8日（住院期間T36～37.7℃、WBC8.0×109/L、肝腎功能均無填寫）用藥目的：治療（感染診斷：胃癌）用藥情況：

11月30日17:00～12月7日10:00

阿洛西林8.0＋

NS100mlbid靜滴63第六十三頁，共96頁。評價

患者因胃癌住院，住院時及期間無任何臨床感染指征記錄，屬無適應(yīng)証用藥。評價結(jié)果：無適應(yīng)証（不合理選無細(xì)菌感染診斷）注:胃癌病因復(fù)雜,一般非細(xì)菌感染所致,故感染診斷寫“胃癌”不正確

64第六十四頁，共96頁。病歷5

女10因咽痛、咽部充血、扁桃體Ⅰ度大,上臂皮膚散在紅或紫色斑疹,診為過敏性紫癜,于

09年8月21日～9月10日住院（住院期間T36

.7～37.2℃、WBC6.6×109/L、N38.5%肝腎功能均無填寫）用藥目的：治療（感染診斷：扁桃體炎）用藥情況：

11月30日17:00～12月7日10:00美洛西林3.0＋

NS100mlqd靜滴65第六十五頁，共96頁。評價

患者因過敏性紫癜住院，住院時咽部及扁桃體腫大病變與過敏性紫癜有關(guān),非細(xì)菌感染所致，無其它細(xì)菌感染臨床表現(xiàn),故屬無適應(yīng)証用藥。評價結(jié)果：無適應(yīng)証（不合理選無細(xì)菌感染診斷）

66第六十六頁，共96頁。病歷6

患者男50歲右甲狀腺次全切術(shù)（右甲狀腺腺癌）手術(shù)時間：2006年6月2日9：15～10：15

用藥目的：預(yù)防用藥情況：

6月2日9：00～6月5日9：00

頭孢哌酮／舒巴坦8.0＋GS500mlQD靜滴

67第六十七頁，共96頁。評價患者頸部Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時間不長，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無用藥指征評價結(jié)果：無適應(yīng)証

（不合理選無預(yù)防用藥指征）

如果惡性程度高、復(fù)發(fā)等情況可選一代頭孢術(shù)前一次預(yù)防用藥,則按有適應(yīng)證進(jìn)行合理用藥評價（不合理:藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時間過短=手術(shù)開始用藥、術(shù)后用藥時間長）68第六十八頁，共96頁。病歷7

女

41歲右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（如黃豆大小）（右乳腺局部切除術(shù)）手術(shù)時間：2008年3月5日16:00～16:45

用藥目的：預(yù)防

用藥情況：

3月5日10:30～3月10日8:00

頭孢吡肟3.0＋鹽水500mlqd靜滴69第六十九頁，共96頁。評價患者乳腺Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大（局部次全切術(shù)），時間不長評價結(jié)果：無適應(yīng)証

（不合理選無預(yù)防用藥指征）

若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或24hr內(nèi)停藥,則按有適應(yīng)證進(jìn)行合理用藥評價（不合理:藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時間過長、術(shù)后用藥時間長）70第七十頁，共96頁。病歷8

患者男40歲右膝關(guān)節(jié)韌帶修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時間：2008年11月13日12:00～13:45

用藥目的：預(yù)防用藥情況：（2種12天）

11月13日14:30～11月18日8:00

頭孢吡肟2.0＋NS250mlbid靜滴

11月18日9:10～11月25日8:00頭孢哌酮／舒巴坦3.0＋GS250mlbid靜滴71第七十一頁，共96頁。評價患者膝關(guān)節(jié)Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時間不長，無用藥指征評價結(jié)果：無適應(yīng)証

（不合理選無預(yù)防用藥指征）

72第七十二頁，共96頁。⒋治療與預(yù)防用藥方案違背《原則》規(guī)定

藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜用法用量不按說明書指導(dǎo)使用違背藥物的PK/PD原則遷就護(hù)士工作習(xí)慣安排藥師未嚴(yán)格按“處方管理辦法”審方73第七十三頁，共96頁。病歷9

女1歲因發(fā)熱、咳嗽、嘔吐10天,雙肺少許濕羅音,診為肺炎,于09年11月21日～12月6日住院（住院期間T38

.5→36.8℃（5天）

、WBC(9.6→7.5)×109/L、N72.5→55

%肝腎功能均無填寫x片肺部炎癥病變）用藥目的：治療（感染診斷：肺炎）用藥情況（1種15天）

11月21日17:00～12月5日10:00

派拉西林/他唑巴坦1.125＋NS100mltid靜滴74第七十四頁，共96頁。評價

患者因肺炎住院，有諸多細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)，故屬有適應(yīng)証用藥。評價結(jié)果：有適應(yīng)証（合理選有細(xì)菌感染診斷）

合理：劑量、溶媒、每日用藥次數(shù)、用藥途徑不合理：藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、未注意特殊人群(派拉西林/他唑巴坦不推薦在兒童中應(yīng)用)、療程長聯(lián)合用藥及更換藥物未發(fā)生不評價75第七十五頁，共96頁。病歷10

男28歲因發(fā)熱、咽充血、扁桃體Ⅱ度大,于09年11月25日～12月7日住院（住院期間T

37

.1～36.8℃、WBC4.67×109/L、N

59.54%，抗“O”355IU/mml，肝腎功能未見異常，診為上呼吸道鏈球菌感染、鏈球菌感染后遺癥用藥目的：治療（感染診斷：上呼吸道鏈球菌感染、鏈球菌感染后遺癥）用藥情況：（7種12天）11月25日11:49～12月1日15:26吉他霉素0.8

＋NS250mlqd靜滴11月25日11:27～12月1日10:00

派拉西林/他唑巴坦4.5＋NS250mlbid靜滴12月1日10:00～12月2日15:26依替米星＋NS250mlqd靜滴12月2日10:27～12月5日18:38奧硝唑1.0＋NS500mlqd靜滴12月2日10:45～12月5日18:38美洛西林2.0＋NS250mlq12d靜滴12月2日10:35～12月5日18:38阿齊霉素0.5＋NS250mlqd靜滴12月6日8:36～12月6日15:20阿莫西林/克拉維酸1.8＋NS250mlbid靜滴76第七十六頁，共96頁。評價

患者因鏈球菌感染住院，有諸多細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)，用藥7種12天，屬有適應(yīng)証用藥。評價結(jié)果：有適應(yīng)証（合理選有細(xì)菌感染診斷）

合理：用藥途徑、療程不合理：藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、劑量大、每日用藥次數(shù)、溶媒量大、聯(lián)合用藥品種多、更換藥物頻繁77第七十七頁，共96頁。⒌圍手術(shù)期預(yù)防用藥時機(jī)評價①表3-2術(shù)前用藥時機(jī)3種情況（切皮前0.5～2h內(nèi)、>2h、手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用）是指手術(shù)時首次用藥的時間，根據(jù)用藥的起始時間及手術(shù)起止時間選擇其中一種，并評價之如手術(shù)10:00開始，12:00結(jié)束術(shù)前用藥9:00開始，選切皮前0.5～2h內(nèi)（術(shù)前用藥合理）術(shù)前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥的情況劃歸手術(shù)開始后用藥（術(shù)前用藥不合理）用藥時間在手術(shù)開始后，如10:00、11:00或手術(shù)結(jié)束后如12:30,均劃歸手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用（術(shù)前用藥不合理）術(shù)前用藥>2h，甚至提前幾天用藥,選術(shù)前用藥>2h（術(shù)前用藥不合理）78第七十八頁，共96頁。評價剖宮產(chǎn)是“在夾住臍帶后給藥”或是“未在

夾住臍帶后給藥”時須注意其時間邏輯應(yīng)合理剖宮產(chǎn)在夾住臍帶后給藥(屬術(shù)前用藥合理)如剖宮產(chǎn)手術(shù)時間:10:00~10:50用藥開始時間:10:10剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥(屬術(shù)前用藥不合理)如剖宮產(chǎn)手術(shù)時間:10:00~10:50用藥開始時間:11:0079第七十九頁，共96頁。②術(shù)中追加與未追加是針對術(shù)前所用抗菌藥物的半衰期及手術(shù)持續(xù)時間長短，是否需要在手術(shù)進(jìn)行中再次使用1次或2次,甚至3次藥物術(shù)前未用藥，在手術(shù)開始后第一次用藥仍屬于術(shù)前首次用藥不合理，而非術(shù)中追加用藥80第八十頁，共96頁。圍手術(shù)期預(yù)防用藥（術(shù)中）評價藥品半衰期手術(shù)時間術(shù)中未追加術(shù)中追加長短＞3h＜3h○

○

√√√√√√√√√√√√√√√√81第八十一頁，共96頁。③術(shù)后停藥時間將手術(shù)結(jié)束時間及術(shù)后停藥時間進(jìn)行比對,確定術(shù)后用藥時間長短,按照短程預(yù)防用藥原則評價其合理性手術(shù)時間短(2小時內(nèi))的清潔手術(shù)術(shù)前一次即可；術(shù)后仍需用藥者，不應(yīng)超過24小時清潔-污染手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過24～48小時輕度污染手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過24～72小時82第八十二頁，共96頁。病歷11

女25歲縮窄性心包炎手術(shù)時間:09年9月1日13:00～17:55心包剝脫術(shù)術(shù)后T9月3日與4日下午最高時為38℃，余均無異常改變用藥情況：預(yù)防（2種12天）

9月1日12:10～9月5日18:00美洛西林/舒巴坦2.5＋糖鹽水100mlbid靜滴

9月6日8:10～9月12日14:00頭孢哌酮/舒巴坦2.0＋鹽水100mlbid靜滴

83第八十三頁，共96頁。評價

患者心臟Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口。有預(yù)防用藥指征，術(shù)前50min起用藥，使用2種藥物，手術(shù)時間近5h，術(shù)后12天停藥評價結(jié)果：有適應(yīng)証（合理選Ⅰ類手術(shù)有指征：涉及重要器官）

合理：劑量、每日用藥次數(shù)、用藥途徑、溶媒、術(shù)前用藥時間不合理：藥物選擇違反規(guī)定、起點(diǎn)高、手術(shù)時間>3h術(shù)中未追加、術(shù)后用藥時間長、更換藥品無依據(jù)聯(lián)合用藥未發(fā)生不評價84第八十四頁，共96頁。病歷12男38歲右股骨上段粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（術(shù)前

T

36.9℃、WBC

9.9×109/L、N

71%，術(shù)后無異常改變）手術(shù)時間：2009年11月20日15:55～19:15用藥情況：預(yù)防（2種26天）

11月11日17:30～11月20日19:25

頭孢孟多酯2.0＋鹽水100mlbid靜滴

11月20日14:00～14:30

頭孢孟多酯3.0＋鹽水250ml

gd靜滴

11月21日8:30～11月29日19:25

頭孢孟多酯3.0＋鹽水250mlbid靜滴11月30日8:30～12月7日8:25

頭孢孟多酯3.0＋鹽水250mlgd靜滴11月20日8:30～11月26日8:25

氨曲南3.0＋鹽水250ml

qd靜滴85第八十五頁，共96頁。評價

患者右股骨上段粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，切開復(fù)位內(nèi)固定（有異物植入）。有預(yù)防用藥指征。手術(shù)持續(xù)3h30min。使用2種藥品，術(shù)前9天即用藥，術(shù)后17天停藥評價結(jié)果：有適應(yīng)証（合理選Ⅰ類手術(shù)有指征：有異物植入）合理：用藥途徑不合理：藥物選擇錯、違反規(guī)定、劑量大、每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、聯(lián)合用藥無指征、術(shù)前>2h用藥、手術(shù)時間>3h術(shù)中未追加用藥、術(shù)后用藥時間長更換藥品未發(fā)生不評價

86第八十六頁，共96頁。病歷13

女41歲子宮腺肌癥

2009年11月30日11:20～13:00陰式子宮全切術(shù)

用藥情況：預(yù)防（2種8天）

11月30日14:00～12月8日8:00

派拉西林/他唑巴坦6.5＋鹽水500mlqd靜滴

11月30日14:00～12月8日8:00

奧硝唑0.5＋鹽水250mlqd靜滴

87第八十七頁，共96頁。評價

患者陰式子宮全切術(shù)，Ⅱ類手術(shù)，屬清潔-污染手術(shù)。有預(yù)防用藥指征。手術(shù)時間1h40min。術(shù)后初次用藥，2種藥品聯(lián)合使用，術(shù)后8天停藥評價結(jié)果：有適應(yīng)証（合理選Ⅱ類手術(shù)有指征）合理：用藥途徑、聯(lián)合用藥有指征、術(shù)中無須追加不合理：藥物選擇違反規(guī)定、起點(diǎn)高、劑量大、每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前未用術(shù)后才用藥、術(shù)后用藥時間長更換藥品未