概述脂肪栓塞綜合征

概述脂肪栓塞綜合征第一頁，共32頁。概述脂肪栓塞綜合征（FatEmbolismSyndrome，F(xiàn)ES)是發(fā)生在嚴(yán)重外傷、骨折（特別是長管狀骨折）后以急性呼吸障礙為特征的并伴有腦部和（或）全身癥狀的臨床綜合征。1862年Zinker首次發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重胸腹擠壓傷病人死后尸檢肺內(nèi)有大量脂肪球。一個(gè)多世紀(jì)以來，國外文獻(xiàn)積累了大量脂肪征病例報(bào)告和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料。近年血?dú)夥治黾夹g(shù)的發(fā)展為本病早期診斷和治療監(jiān)護(hù)提供了可靠手段，使本征的死亡率明顯下降。第二頁，共32頁。

病因

FES常發(fā)生于骨創(chuàng)傷及骨手術(shù)病人（占FES總病例的90%以上），但也繼發(fā)于機(jī)體及其它脂肪組織的創(chuàng)傷，甚至與創(chuàng)傷無關(guān)（約5%），有關(guān)病因如下。第三頁，共32頁。創(chuàng)傷因素

一.骨折

骨髓內(nèi)容物進(jìn)入損傷的髓內(nèi)血管。據(jù)報(bào)道，長骨骨折后，F(xiàn)ES發(fā)病率為0．5％－2．0％，在多發(fā)性骨折或骨盆骨折中為5％－10％。二.骨手術(shù)

髓內(nèi)釘手術(shù)、全髖整形術(shù)、全膝整形術(shù)導(dǎo)致髓內(nèi)壓的改變及髓內(nèi)血管的破壞。三.燒傷

皮下脂肪進(jìn)入損傷的血管。

第四頁，共32頁。

非創(chuàng)傷因素

急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、輸注脂肪乳劑、動(dòng)脈內(nèi)順鉑化療、長期使用類固醇激素，改變血脂的物理狀態(tài)或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進(jìn)入循環(huán)。骨內(nèi)液體輸入，脂肪顆粒易進(jìn)入髓內(nèi)血管。脂肪吸引，皮下脂肪進(jìn)入損傷的血管。第五頁，共32頁。臨床上,具有創(chuàng)傷史如骨折、嚴(yán)重的軟組織損傷等造成的脂肪栓塞容易被診斷,而非創(chuàng)傷性脂肪栓塞則易被忽視。其實(shí),非創(chuàng)傷性脂肪栓塞并不少見。第六頁，共32頁。例1：患者,男,53歲，高度肥胖體型。以咳嗽、咳黃痰4d,診斷為右肺肺炎,于1998年11月18日住入大連某醫(yī)院。經(jīng)抗炎等治療,臨床表現(xiàn)消失。因高血壓病史10余年,化驗(yàn)血低密度脂蛋白明顯高,于1998年12月10日10:45′AM進(jìn)行免疫吸附脫脂治療,當(dāng)時(shí)一般狀態(tài)良好,步入吸附室,治療進(jìn)行到1:20′PM,患者突發(fā)寒顫,予地塞米松治療無好轉(zhuǎn),雙肺出現(xiàn)水泡音,繼而出現(xiàn)呼吸困難,自主呼吸消失,經(jīng)搶救無效死亡。主要病理診斷:①肺脂肪栓塞;②高血壓;③肝脂肪變性。第七頁，共32頁。例2:患者,女,50歲，肥胖體型。帶金屬節(jié)育環(huán)26年,因絕經(jīng)4年于1999年9月7日到某婦科門診取環(huán),術(shù)中發(fā)現(xiàn)取環(huán)困難而入院。9月9日行宮腔鏡取環(huán)術(shù),聯(lián)阻麻醉25min滿意后,擴(kuò)宮,下鏡順利。予取環(huán)時(shí),患者突然意識(shí)障礙,呼吸困難,搶救無效死亡。主要病理診斷:①肺脂肪栓塞;②子宮內(nèi)節(jié)育環(huán)斷裂嵌頓;③肝脂肪變性;④左腎脂肪瘤;⑤多發(fā)性子宮平滑肌瘤。第八頁，共32頁。非創(chuàng)傷性脂肪栓塞的脂肪來于血漿,病人可能存在儲(chǔ)脂障礙,通過C-反應(yīng)蛋白的作用,使乳糜微?；蛑|(zhì)體凝集形成,尤其在患有炎癥、脂肪肝或腫瘤的病人容易形成。有人發(fā)現(xiàn)在上述的病理情況下,甚至在一些健康的個(gè)體血液中,就存在直徑5～20μm脂肪大液滴。從本文報(bào)告的兩例看,死者均較肥胖,有高血壓和肝脂肪變性等。脂質(zhì)代謝障礙可能是血管內(nèi)脂滴形成的原因。第九頁，共32頁。

發(fā)病機(jī)制

機(jī)械論學(xué)說（血管外源說）生化學(xué)說（血管內(nèi)源說）第十頁，共32頁。

機(jī)械論學(xué)說

1924年由Gauss提出，認(rèn)為骨折或軟組織創(chuàng)傷后，骨髓腔脂肪細(xì)胞或脂肪組織破裂形成脂肪滴，進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械性栓塞小血管和毛細(xì)血管床。該學(xué)說已由一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和尸檢等證明其部分原理，因此該學(xué)說被眾多學(xué)者所接受。Gossling提出脂肪栓塞血管必須具備三個(gè)條件：（1）破裂的脂肪細(xì)胞形成脂肪滴，（2）損傷而開放的靜脈，使脂滴進(jìn)入血循環(huán)，（3）損傷局部或骨折處血腫形成，使局部壓力升高，促使脂滴進(jìn)入血管。然而在FES的發(fā)生發(fā)展中，機(jī)械阻塞并非唯一起決定作用的因素。有報(bào)道在簡單的或未移位骨折中，亦發(fā)生了肺和大腦功能障礙，這種情況下脂肪釋放的數(shù)量是很有限的。

第十一頁，共32頁。

生化學(xué)說

由Lehman和Morre1927年提出，認(rèn)為正常血液中脂類呈乳糜微粒，其直徑小于1μm，當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體脂肪動(dòng)員，導(dǎo)致乳糜微粒集結(jié)成10－40μm的脂肪球，栓塞毛細(xì)血管和小血管。Hillman等在17例FES死亡病例尸檢中發(fā)現(xiàn)，脂栓內(nèi)膽固醇的含量高于骨髓脂肪的10倍，因此認(rèn)為參加脂栓形成的不是骨內(nèi)脂肪組織而是血內(nèi)脂肪。創(chuàng)傷和骨折后，在肺內(nèi)有游離脂肪酸循環(huán)和生成，從而導(dǎo)致肺內(nèi)皮細(xì)胞和肺細(xì)胞的直接損傷和毒害。在此基礎(chǔ)上，毛細(xì)血管漏出，血管周圍出血，血小板粘附和血凝塊形成，從而引起組織的損傷和器官功能障礙。

第十二頁，共32頁。脂肪栓子的病理作用游離脂肪酸的毒性作用：引起化學(xué)性血管炎、血管膜通透性增加，導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)性肺炎，急性肺水腫。急性機(jī)械性阻塞可導(dǎo)致（1）急性心衰（2）嚴(yán)重低氧血癥（3）亞臨床低氧血癥（無臨床癥狀或癥狀少，血?dú)庥蠵aO2下降）。第十三頁，共32頁。

病變的主要部位

以Sevilf為代表，認(rèn)為脂栓的致病作用在對(duì)小血管的機(jī)械阻塞，其重要病變?cè)谀X。病變?nèi)Q于脂栓的大小和數(shù)量，小血管的側(cè)枝范圍，缺血、缺氧的時(shí)間及組織、器官對(duì)其的耐受性，肺－支氣管系統(tǒng)存在側(cè)支，而腦耐缺氧能力低，臨床許多腦癥狀先于肺，且腦部表現(xiàn)有（1）大腦皮質(zhì)及小腦半球有廣泛出血點(diǎn)；（2）鏡檢有脂肪栓子。（3）腦缺氧改變，主要有：腦水腫，充血等。

以Deltier為代表則認(rèn)為：FES病變主要在肺，肺部損害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低氧血癥造成腦缺氧，因此腦病變是繼發(fā)的。目前為多數(shù)學(xué)者所接受。其他栓塞部位有：視網(wǎng)膜、皮膚、心肌、腎臟等。第十四頁，共32頁。

臨床表現(xiàn)

FES潛伏期為6～24h，臨床上以呼吸困難、皮膚、黏膜出血點(diǎn)以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。典型表現(xiàn)為4快（呼吸快、脈快、低氧血癥發(fā)生快、胸片變化快）、4少（胸痛少、紫紺少、咳嗽咳痰少、咳血少）、一慢（即使充分供氧，肺功能改善也慢）。第十五頁，共32頁。

臨床表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)：常表現(xiàn)為呼吸急促，25次／分以上，伴胸悶、發(fā)紺、咳嗽咳痰，聽診可聞及水泡音，栓子量較多時(shí)，胸片有均勻分布斑點(diǎn)狀陰影，肺紋理多類似“暴風(fēng)雪”，右心擴(kuò)大。

腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕度：頭痛，煩燥不安，易怒；嚴(yán)重時(shí)：定向力障礙，譫妄、甚至昏迷。

出血點(diǎn)，約50－60％病人有，在傷后24－48小時(shí)出現(xiàn)，多見于肩前，前胸上部，鎖骨上，頸前，腋下及腹部皮膚處，壓之不消退，即為出血點(diǎn)，上下眼瞼及口腔腭部也可見到，皮膚活檢可證明出血點(diǎn)處脂肪栓子。第十六頁，共32頁。

臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：

心率常在100－120次／分以上，血壓尚正常，心電圖顯示心動(dòng)過速，心肌缺血，及右束支傳導(dǎo)阻滯。血液系統(tǒng)：血紅蛋白急劇下降，12小時(shí)內(nèi)下降40－50G／L。眼部表現(xiàn)：眼結(jié)膜及視網(wǎng)膜有出血點(diǎn)。發(fā)熱：發(fā)熱可能系腦部血供銳減，導(dǎo)致中樞性體溫調(diào)節(jié)紊亂所致。第十七頁，共32頁。

實(shí)驗(yàn)室檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏亲钣性\斷價(jià)值的檢查，為低氧血癥及低碳酸血癥。

脂肪顆粒的檢測(cè)：對(duì)于創(chuàng)傷病人，其支氣管肺泡灌洗液（BAL）中巨噬細(xì)胞含脂肪顆粒并不提示有FES，但定量檢測(cè)非創(chuàng)傷病人BAL中巨噬細(xì)胞含脂肪顆粒數(shù)量則有助于診斷FES。同樣，從右心導(dǎo)管中抽取肺靜脈血檢測(cè)出脂肪顆粒則提示有FES。

肺內(nèi)血或周圍靜脈血血凝塊快速冰凍切片油紅染色，光鏡下檢下檢出中性脂肪球，是早期診斷的一種敏感特異方法第十八頁，共32頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白67%的病例早期即表現(xiàn)為血紅蛋白的減少（60～110g/L）。因此，血紅蛋白減少也可作為早期診斷指標(biāo)。血小板減少（50%的病人），因FES與其它嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷均可出現(xiàn)明顯血小板減少，二者鑒別尚須結(jié)合其它指標(biāo)。

尿常規(guī)：尿脂肪滴陽性率為23%，出現(xiàn)較早。在排除假陽性情況下可作為早期診斷指標(biāo)。

低鈣血癥及高血脂。血清脂酶升高。

第十九頁，共32頁。

影像學(xué)檢查

X線檢查：有陽性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/3左右。起初胸部Ｘ線正常，而后在1～3天內(nèi)逐漸表現(xiàn)為肺間質(zhì)及肺泡不透光，典型改變?yōu)閮煞未髩K斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。但無胸膜滲出，胸部Ｘ線變化要持續(xù)3周。

顱腦CT掃描或磁共振：對(duì)于合并有嚴(yán)重的顱腦脂肪栓塞的病人，顱腦CT掃描可顯示有進(jìn)行性腦水腫，磁共振可提示顱腦損傷的部位。最近的研究表明，顱腦MRI能明確診斷和判斷預(yù)后。

第二十頁，共32頁。

臨床分型

1962年Sevill將FES分為三型亞臨床型，骨折后3天左右，可出現(xiàn)PaO2下降或輕度血液學(xué)變化，但無臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)輕。非暴發(fā)型（臨床型，也稱完全型），在創(chuàng)傷后6天內(nèi)隨時(shí)可發(fā)生皮膚、眼結(jié)膜出血點(diǎn)、發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸淺快、煩燥、嗜睡甚至昏迷，胸片有“暴風(fēng)雪”樣。暴發(fā)型，創(chuàng)傷后短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)病，進(jìn)展很快，通常在數(shù)小時(shí)死亡，多死于呼吸衰竭，急性肺源性心臟病。

第二十一頁，共32頁。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)行FES的診斷標(biāo)準(zhǔn)是沿用1970年Gurd的標(biāo)準(zhǔn)。1、主要標(biāo)準(zhǔn)：①點(diǎn)狀出血；②呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部X線表現(xiàn)；③無頭部外傷而出現(xiàn)腦部癥狀。

2、次要標(biāo)準(zhǔn)：①）PaO2＜7.98kPa（60mmHg）；↓和PCO2↑；②血紅蛋白＜100g/L。

3、參考標(biāo)準(zhǔn)：①心率＞120次／min；②體溫＞39℃；③血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；④尿或痰中找到脂肪滴；⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游離脂肪滴。

有上述主要標(biāo)準(zhǔn)二項(xiàng)或主要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，臨床診斷即可確立。無主要標(biāo)準(zhǔn)，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，為可疑診斷。

第二十二頁，共32頁。

監(jiān)測(cè)

體溫、脈搏監(jiān)測(cè)：體溫、脈搏的測(cè)量是創(chuàng)傷患者的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)護(hù)理。一般大骨干或軀干部骨折，可因骨折血腫和組織損傷引起吸收熱，體溫最高可達(dá)38℃左右，持續(xù)1周左右后即可趨向正常，同時(shí)脈搏多在血液動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定后也恢復(fù)在正常范圍以內(nèi)。當(dāng)體溫、脈搏的變化不能以創(chuàng)傷后反應(yīng)和急性感染來加以解釋時(shí)，應(yīng)高度警惕FES的發(fā)生。呼吸監(jiān)測(cè)：進(jìn)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥，尤其在發(fā)病頭1~3天。

第二十三頁，共32頁。監(jiān)測(cè)意識(shí)狀況監(jiān)測(cè)：進(jìn)行GCS評(píng)分監(jiān)測(cè)，非顱腦損傷患者突然出現(xiàn)的意識(shí)障礙和神經(jīng)癥狀，均應(yīng)引起注意。出血點(diǎn)：眼瞼結(jié)膜是否有出血點(diǎn)及皮膚粘膜有無出血點(diǎn)。肺部攝Ｘ片：及時(shí)查胸片，尤其在出現(xiàn)肺部癥狀時(shí)。循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或肺動(dòng)脈嵌壓的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)價(jià)體液狀態(tài)，應(yīng)作為常用的監(jiān)測(cè)手段。

第二十四頁，共32頁。

治療

FES是自限性疾病，目前尚無特效的治療方法，主要根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，采取針對(duì)性或支持性治療措施，包括：早期有效制動(dòng)患肢，呼吸支持、糾正低氧血癥，改善循環(huán)功能等。第二十五頁，共32頁。

治療早期有效制動(dòng)患肢：如果骨折端經(jīng)常移動(dòng)，勢(shì)必造成骨折端再出血，使局部壓力增高，致使脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)的機(jī)會(huì)增多，誘發(fā)或加重FES。因此，對(duì)多發(fā)性骨折患者應(yīng)早期有效制動(dòng)患肢，減少不必要的搬動(dòng)；在搬動(dòng)病人時(shí)，一定要?jiǎng)幼鬏p柔、敏捷，切忌粗暴。保持呼吸道通暢：維持適當(dāng)?shù)难鹾鲜侵委煹年P(guān)鍵?；杳约安荒芫S持正常氣道功能者，需行氣管插管。一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。低氧血癥難以糾正時(shí)先給予面罩給氧、持續(xù)氣道正壓（CPAP）或其它的無創(chuàng)通氣。必要時(shí)需行氣管插管機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)常加呼氣末正壓（PEEP）。行機(jī)械通氣的的指征是：動(dòng)脈血氧飽和度不能維持85%或?yàn)锳RDS。其它呼吸支持措施，包括體外膜肺氧合（ECMO）、部分液體通氣及俯臥位通氣，可用于嚴(yán)重的FES，但不能顯著降低病人的死亡率。

第二十六頁，共32頁。

治療激素應(yīng)用：皮質(zhì)類固醇可提高PaO2，對(duì)抗游離脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎癥反應(yīng)，降低血小板附著，穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少間質(zhì)性肺水腫或腦水腫，對(duì)FES的預(yù)防和治療有肯定作用，但在重大創(chuàng)傷和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并發(fā)癥的不利因素。

Schonfeld等推薦甲基強(qiáng)地松龍每公斤體重7.5mg，6h1次，共12次。Kallenbach等推薦甲基強(qiáng)地松龍每公斤體重1.5mg，8h1次，共6次。也有作者應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)地松龍1000～1500mg溶于等滲鹽水100ml中靜脈滴注，每天1次，3～5d為1個(gè)療程；以后每天以地塞米松10～20mg維持2～4d，總療程5～7d。第二十七頁，共32頁。治療高壓氧治療：在高壓氧條件下血中溶解氧量顯著增加，提高了血氧含量及氧分壓，增加毛細(xì)血管血氧彌散距離，改善組織微循環(huán)供氧，減輕或消除病變組織水腫，改變組織低氧狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體的有氧代謝，有利于損傷組織的修復(fù)，是提高PaO2的有效方法，在FES的治療中起關(guān)鍵作用，如一般情況許可，應(yīng)盡早給予高壓氧治療。

第二十八頁，共32頁。治療支持療法：重視能量合劑和極化液的及時(shí)應(yīng)用。給予白蛋白，糾正低蛋白血癥，游離脂肪酸與之結(jié)合。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，