燒傷休克的防治

燒傷休克的防治醫(yī)院燒傷整形外科目錄燒傷休克防治重要性的認識燒傷休克的發(fā)病機制及危害燒傷休克的防治措施燒傷休克防治的研究動態(tài)2燒傷休克防治重要性的認識3燒傷休克仍然是嚴重燒傷病人救治的第一道難關(guān)近20年來伴隨休克期復(fù)蘇水平的提高，直接死于休克者已明顯減少，但休克帶來的問題還遠沒有解決好4燒傷休克還普遍存在干預(yù)不及時-延遲復(fù)蘇干預(yù)不規(guī)范-休克期渡過不平穩(wěn)燒傷休克病人后期治療難度大并發(fā)癥多病死率高

因此，預(yù)防休克發(fā)生、減輕休克危害意義重大，是危重燒傷救治成功的關(guān)鍵所在5燒傷休克的發(fā)病機制及危害6一、休克的發(fā)生機制71.毛細血管通透性改變---根本原因熱損傷效應(yīng)局部與遠隔部位毛細血管：擴張、內(nèi)皮細胞損傷受熱損傷的變性蛋白激活了凝血和補體系統(tǒng)釋放的各種介質(zhì)：組織胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素、白三烯、血小板活化因子等產(chǎn)生的大量氧自由基通透性增加缺血再灌注代謝性酸中毒乏氧代謝腸粘膜受損、腸道細菌內(nèi)毒素移位單核巨噬細胞激活、釋放炎性細胞介素-TNF、IL-1、6體液外滲8外滲液成分：水泡液與血漿成分比較項目例數(shù)水泡液血漿水泡液/血漿(%)K(mmol/L)733.83±0.544.02±0.4795.27Na(mmol/L)73138.62±8.24140.28±6.9498.82Cl(mmol/L)73109.22±7.13112.12±7.0497.43糖(mmol/L)676.87±1.846.94±1.4899.06BUN(mmol/L)675.46±0.815.61±1.4897.06A(g/L)6733±536±890.16G(g/L)6710.80±3.8018.70±4.3057.75IgG(g/L)677.39±2.699.41±2.3478.53IgA(g/L)671.30±0.581.95±0.6767.00IgM(g/L)670.97±0.381.95±0.2849.74C3(g/L)51119±32148.22±29.0680.63Fn(mg/L)4360±39296.63±148.8720.33滲透壓(mosm/kgH2O)73276±14280±1198.47膠滲(KPa)732.12.681.619消耗增加：嚴重燒傷后機體的應(yīng)激反應(yīng)，以白蛋白為原料合成急性期反應(yīng)蛋白，高代謝反應(yīng)使消耗增多合成減少：嚴重燒傷后肝功能障礙導致的白蛋白合成減少，食欲減退，入量減少營養(yǎng)不良等因素，都促使血漿白蛋白迅速降低白蛋白劇減，膠滲不斷降低血漿滲透壓進一步下降，反過來加重滲出，造成惡性循環(huán)，誘發(fā)休克2.白蛋白合成減少、消耗增加103.鈉離子與水分子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細胞膜因缺氧而遭受損傷，細胞膜上Na+-K+酶活力下降，鈉離子內(nèi)流鈉離子的丟失，使細胞外液晶體滲透壓降低，為保持細胞內(nèi)外滲透壓平衡，水分亦隨之同步轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)

細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的結(jié)果：細胞水腫，循環(huán)血量減少114.水分經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)Pruitt報道暴露創(chuàng)面水蒸發(fā)量的公式如下：蒸發(fā)量(ml/h)＝(25ml＋燒傷面積)×體表面積(m2)；我們醫(yī)院曾利用EP-I型水蒸發(fā)儀(瑞典)對50例燒傷病人進行多部位、不同深度燒傷創(chuàng)面水蒸發(fā)量的觀察12燒傷后不同時間不同深度燒傷創(chuàng)面水蒸發(fā)量(ml/h/m2)燒傷后天數(shù)123456正常皮7.1±1.515.1±2.810.0±1.86.7±0.57.5±1.16.6±0.6淺Ⅱ度(有泡皮)12.1±2.218.2±2.612.3±2.314.5±2.661.2±4.464.4±3.9淺Ⅱ度(無泡皮)90.5±7.588.6±6.865.5±5.258.4±5.461.2±4.464.4±3.9深Ⅱ度93.1±7.8112.2±8.2125.1±8.5122.6±7.4118.7±6.2100.8±5.3Ⅲ度93.5±6.593.6±6.2104.1±6.9100.3±6.8121.2±7.1120.6±6.613燒傷后創(chuàng)面水蒸發(fā)量即刻升高，是正常蒸發(fā)量的10倍以上同等燒傷深度，兒童創(chuàng)面水蒸發(fā)量多于成人深I(lǐng)I度和III度創(chuàng)面高于淺II度創(chuàng)面淺II度無水泡皮創(chuàng)面遠遠高于水泡皮完整創(chuàng)面，說明保留水泡皮可以大大減少創(chuàng)面水蒸發(fā)量14二、休克的危害及其機制缺血缺氧

任何影響組織氧供的因素均可導致細胞的功能紊亂、損傷和最終的死亡，從而導致臟器功能不全或衰竭。同時，組織長時間的灌注，可以誘發(fā)血小板的積聚和活化，預(yù)激白細胞并促使其在缺血部位積聚、趨化和浸潤，造成組織細胞間質(zhì)水腫、毛細血管通透性的增加。通過這一系列的連鎖反應(yīng)，對受累組織器官造成進一步的損害1、對器官組織的損傷效應(yīng)15

氧自由基損傷器官在缺血狀態(tài)下，組織細胞的能量儲備大量消耗，主要的能量載體ATP充分降解，經(jīng)AMP、腺嘌呤核苷、次黃嘌呤核苷而生成大量的次黃嘌呤；同時，細胞內(nèi)黃嘌呤還原酶轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶。當組織血液灌流恢復(fù)后，在有氧狀態(tài)下，次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的催化下，最終生成尿酸并同時產(chǎn)生大量氧自由基值得注意的是，同樣情況也發(fā)生在液體復(fù)蘇不規(guī)范、休克糾正不理想的時候。另外，即使沒有休克，燒傷淤滯帶組織也存在缺血重灌注過程氧自由基除通過其特有的連鎖式反應(yīng)造成組織細胞廣泛的氧化損傷外，還可誘導心肝、腸粘膜等臟器的細胞凋亡。這在燒傷后器官結(jié)構(gòu)和功能損傷中發(fā)揮重要作用16

發(fā)生休克的患者，其發(fā)生感染和膿毒癥的危險性大大增加。主要原因有以下三個方面：組織水腫增加回吸收期急性感染的發(fā)生機會腸道微生態(tài)失衡和腸粘膜損傷使腸道細菌移位和腸源性感染的發(fā)生機會增加免疫抑制巨噬細胞、中性粒細胞的吞噬功能，巨噬細胞的抗原提呈功能受到抑制；淋巴細胞的絕對數(shù)降低、增殖受到抑制，T輔助細胞（CD4+）/T抑制細胞（CD8+）比值降低2、增加機體對感染的易感性17燒傷休克的防治18

解放軍總醫(yī)院第一附院全軍燒傷研究所提出了休克防治的三個目標，指導休克治療，提高了救治質(zhì)量：及時快速充分的液體復(fù)蘇迅速恢復(fù)腸道血供防治重灌注損傷

19足夠的補液量恰當?shù)难a液成分合適的補液速度第一個目標：及時快速充分的液體復(fù)蘇20補液量的計算大量的臨床實踐都表明了既往的輸液公式不能滿意地指導嚴重燒傷病人休克期補液，迫切需要一新的輸液公式作參考我們利用Swan-Ganz導管對52例大面積燒傷病人進行了血流動力學監(jiān)測依據(jù)血流動力學的變化，隨時調(diào)整輸液量，使血流動力學各指標達到正常，再根據(jù)此時的輸液量推算輸液公式，頗具有臨床參考價值21三0四輸液公式第一個24h輸液量：晶膠體（1.8-2.0）ml×面積×體重（kg），5%葡萄糖3000-3500ml第二個24h輸液量：晶膠體1.5ml×面積×體重（kg），5%葡萄糖3000ml22血漿：因為滲出液主要成分是血漿，所以燒傷后補充血漿是比較理想的白蛋白：

膠體滲透壓的維持主要靠白蛋白，因此補充白蛋白對維持膠體滲透壓至關(guān)重要。臨床應(yīng)用時稀釋成6%白蛋白，其濃度高于血漿，更有利于提高膠體滲透壓，減輕水腫。每輸入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分鐘即可增加血漿容量200ml補液成分1、膠體溶液236%羥乙基淀粉(706代血漿)：

分子量與人體白蛋白近似，具有血漿擴容作用，可在休克期應(yīng)用。由于亦有封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作用，影響機體免疫功能，用量不宜過大，每日可給1000ml左右24右旋糖酐：

右旋糖酐是它是葡萄糖的聚合物，輸入后能提高膠體滲透壓。應(yīng)用低分子右旋糖酐(分子量2～4萬)和小分子右旋糖酐（分子量1萬左右）不僅能維持循環(huán)血量，還兼有減低血粘度，解除紅細胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，維持血壓僅3小時左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量1000～1500ml25血定安： 血定安是以改良液體明膠為主的膠體性血漿代用品,分子量22500,具有與血漿相似的等膨脹壓和酸堿度 膠體滲透壓與人體白蛋白相當，血容效應(yīng)相當于4～4.5%的白蛋白溶液，生物半減期約4小時，能較好地維持血容量 每天輸入量可根據(jù)膠體需要量和血液制品供應(yīng)量靈活調(diào)劑，1000～3000ml/24h?？偟脑u價認為血定安是較好的血漿代用品，在血液制品不足時可優(yōu)先選用26生理鹽水： 為等滲的氯化鈉溶液，是常用的電解質(zhì)溶液之一 實際上生理鹽水并不完全符合生理，生理鹽水中氯化鈉的濃度為0.9%，其中含鈉離子和氯離子各154mmol/L，而血漿中鈉離子的濃度為140mmol/L左右，氯離子濃度為103mmol/L左右 如果大量輸入生理鹽水，易導致血漿中氯離子比例升高，碳酸氫根(HCO3-)比例降低，易產(chǎn)生高氯性酸中毒，因此輸注量大時應(yīng)與1.25%碳酸氫鈉按2:1的比例輸入。為避免生理鹽水的不良反應(yīng)2、晶體溶液27乳酸鈉林格液：

含鈉離子130mmol/L、氯離子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、鉀5mmol/L，pH7.4

習慣上稱之為平衡液。氯離子與血漿氯離子近似，不會引起高氯性酸中毒，但鈉離子低于血漿鈉離子，乳酸根進一步代謝為碳酸氫根283、其它成分利尿劑血容量在糾正之后常稀釋應(yīng)用溶質(zhì)性利尿劑甘露醇。甘露醇有三大作用：①保護腎功能：甘露醇不受抗利尿激素的影響，可擴張腎入球動脈，增加腎血流量②利尿作用：甘露醇不透過細胞膜，不被腎小管重吸收，體內(nèi)排出快，2小時排出75%，發(fā)揮利尿作用，減輕組織水腫③氧自由基清除劑：清除體內(nèi)過量的氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化損傷。甘露醇的用法：將20%的甘露醇125ml加在生理鹽水或5%葡萄糖500ml內(nèi)，根據(jù)燒傷嚴重程度每日給2～4次。既可緩慢利尿，又可避免快速脫水而致的血容量不足29

堿性藥物糾正酸中毒：大面積燒傷病人在未得到滿意復(fù)蘇前，由于組織血流灌注不足所致乏氧代謝，乳酸堆積，易發(fā)生代謝性酸中毒堿化尿液：大面積深度燒傷常伴有血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，容易在腎小管內(nèi)沉積，堵塞腎小管，導致腎功能不全藥物及用法：常用5%碳酸氫鈉，若無嚴重代謝性酸中毒，通常稀釋成等張堿性液（濃度為1.25%，將5%碳酸氫鈉125ml加在生理鹽水375ml中）滴注?？筛鶕?jù)血氣分析和尿的酸堿度調(diào)整碳酸氫鈉的用量，常規(guī)全天可輸入5%碳酸氫鈉250～500ml30補液量與時間分配

傳統(tǒng)的輸液分配：傷后第一個八小時要輸入第一個24小時計算總量的一半，余下的一半在后16小時內(nèi)輸入。第二個24小時的電解質(zhì)和膠體應(yīng)為第一個24小時的一半，水分同前 這種分配比例是基于原來對體液滲出規(guī)律的認識決定的，原認為傷后6～8小時為滲出高峰，故應(yīng)在8小時內(nèi)輸入一半。實際上滲出速率最快的時間段是傷后0.5～2小時

因此入院后即應(yīng)快速輸液，使傷后3小時左右輸入計算總量的30%，傷后8小時輸入總量的60～65%可能更符合實際需要補液速度31延遲復(fù)蘇時補液量與時間分配

要打破輸液公式的限制，在盡可能短的時間內(nèi)糾正有效循環(huán)容量的不足。一般在30~60分鐘內(nèi)推注1500~3000ml液體不等，然后改用靜滴。當開始復(fù)蘇時間在傷后6小時或之后，常需在2～3小時內(nèi)補足第1個24小時計劃輸液量的1/232液體復(fù)蘇滿意的指標意識清楚心率100-110次/分呼吸20-24次/分血壓正常尿量80-120ml/h血紅蛋白（Hb）≤150g/L，血細胞比容（Hct）≤0.5；電解質(zhì)無明顯紊亂33個體化調(diào)整問題燒傷深度不一，失液量相差懸殊伴有吸入性損傷或復(fù)合傷時都會因滲出、水腫和出血而影響血容量入院前治療無法完全掌握傷前健康狀況和個體差異液體復(fù)蘇中需要注意的幾個問題基于上述考慮，補液要根據(jù)每位病人的臨床表現(xiàn)隨時調(diào)整34血紅蛋白尿糾正問題不要為了消除血紅蛋白尿補液過快堿性藥物使用量的問題液速調(diào)節(jié)問題血容量判斷問題35胃腸道對缺血很敏感，缺血發(fā)生最早，恢復(fù)最晚。不隨血容量恢復(fù)而改善。通過pHi（胃腸內(nèi)pH）檢測，顯示胃腸血供降低可持續(xù)至傷后72h山莨菪堿（654-2）既能穩(wěn)定細胞膜和增強細胞對缺氧的耐受性，又可改善胃腸道微循環(huán)，使門脈血流量增大，可使pHi在傷后24h達正常水平。能起到保護腸道屏障功能、預(yù)防內(nèi)毒素和細菌移位的效果在補液同時，給予山莨菪堿10～20mg，iv1/6h第二個目標：迅速恢復(fù)腸道血供36組織血供不足必須糾正，而血供改善必將產(chǎn)生氧自由基、造成氧化損傷。需氧自由基清除劑和抗氧化劑進行防治常用藥物：甘露醇，維生素C10g/div，維生素E100mg1/6him第三個目標——防治重灌注損傷37維護心功能

酌情應(yīng)用心肌營養(yǎng)藥物，如1,6－二磷酸果糖、參脈等。心肌損傷較重、心功能較差的患者應(yīng)給予有效的心力支持，必要時，可應(yīng)用西地蘭使患者洋地黃化等休克期復(fù)蘇的輔助治療

38維持呼吸功能

對于中、重度吸入性損傷者多在入院后即行“預(yù)防性”氣管切開。拍胸部X片，監(jiān)測血氣，若呼吸困難加重,血氧低于60～70mmHg，二氧化碳分壓高于50mmHg時，需采用呼吸機輔助呼吸其它臟器保護與功能支持39抗生素的應(yīng)用

嚴重燒傷傷員早期應(yīng)該選用廣譜抗生素，可根據(jù)各單位的具體條件選擇抗G-桿菌和抗G+球菌抗生素各一種，預(yù)防創(chuàng)面感染及腸道細菌移位入血所致的感染。入院后即做創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，待檢出細菌后根據(jù)其敏感試驗再選擇敏感抗生素40對于延遲復(fù)蘇的病人加強細菌學調(diào)查的基礎(chǔ)上，適當提高抗生素應(yīng)用的使用級別盡早使用增強免疫力的藥物，如丙種球蛋白、胸腺肽等積極的創(chuàng)面處理，如早期切痂等，以減少嚴重的膿毒癥和多器官功能不全或衰竭的發(fā)生率41鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用

休克期的煩躁，多應(yīng)考慮由于血容量不足所致，因此要慎用鎮(zhèn)靜劑，以免藥物掩蓋休克癥狀。對于伴有劇烈疼痛而難以耐受的傷員，可選用杜冷丁與非那根合劑的半量，肌肉或靜脈滴入42激素的應(yīng)用 燒傷早期由于腎上腺皮質(zhì)功能亢進，一般不需要激素治療 若危重病人早期復(fù)蘇不利，入院后補足血容量仍不見尿量增多時，可以一次沖擊性給地塞米松50～100mg，接著再快速滴入速尿100mg，利尿效果較好 當液體入量超負荷或合并有肺水腫和腦水腫時，也應(yīng)在利尿前先給地塞米松43減少滲出，促進消腫 七葉皂苷鈉具有類激素樣作用，通過促進垂體、腎上腺功能增加皮質(zhì)激素的分泌，發(fā)揮抗炎、改善微