誤吸的預防與處理

南京市第一醫(yī)院ICU-1誤吸的預防與處理目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于點何謂“誤吸”？誤吸？目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于點誤吸顯性誤吸伴隨進食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變。呼吸困難是其首發(fā)和突出表現(xiàn)。隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察，不易引起家屬及醫(yī)護人員的注意，有的病人僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍等。原因是吞咽反射減弱，咳嗽反射減弱以及腦血管和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于點誤吸有哪些后果？誤吸劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于點不同物體誤吸后的臨床表現(xiàn)誤吸pH＜2.5的酸性液體量超過0.4ml/kg后會立即引起肺泡容量銳減，導致肺間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)出血、肺不張，氣道內(nèi)阻力增加，從而發(fā)生缺氧。這些改變發(fā)生在誤吸后幾小時內(nèi)，最初是酸性物質(zhì)對肺的直接反應(yīng)，引起化學性肺炎，幾小時后演變成炎癥反應(yīng)，可導致呼吸衰竭。誤吸非酸性液體損害肺泡表面活性物質(zhì)，導致肺泡塌陷，肺不張，發(fā)生缺氧。誤吸固體食物導致氣道梗阻，異物存留引起炎癥反應(yīng)，可發(fā)生肺不張和肺泡膨脹。由于氣道梗阻可導致機體缺氧和高碳酸血癥，如果混有酸性物質(zhì)，后果會更加嚴重。123目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于點誤吸的危險因素1)老年人誤吸的危險因素2)疾病的危險因素3)醫(yī)源性因素目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于點老年人誤吸的危險因素目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于點疾病的危險因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病重型顱腦損傷的病人，早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高，導致胃腸蠕動延緩目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于點醫(yī)源性因素意識障礙氣管切開與機械通氣患者體位的因素鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于點意識障礙

易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門括約肌作用下降，體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于點氣管切開與機械通氣通氣裝置可以預防誤吸，但同時可刺激呼吸道分泌物增加；持續(xù)機械通氣時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸；機械通氣可增加腹壓，易導致胃內(nèi)容物反流而致誤吸目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于點患者體位因素顱腦損傷昏迷病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸的機會。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于點鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動減慢，導致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸這也是術(shù)前禁食禁飲的原因之一目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于點鼻飼的喂養(yǎng)胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者意識狀態(tài)改變

持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)

口腔衛(wèi)生不良

留置胃管對生理環(huán)境的改變目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于點如何安全正確地實施鼻飼管的喂養(yǎng)？喂養(yǎng)途徑的選擇喂養(yǎng)方式的選擇喂養(yǎng)部位的選擇喂養(yǎng)過程中的監(jiān)測要點目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于點鼻胃管鼻腸管胃造口目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于點減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量鼻腸管（≤4周）胃造口（≥4周）價格昂貴患者不易接受優(yōu)點缺點途徑減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進入空腸的機率小，時間長鼻胃管（≤4周）無創(chuàng)簡便經(jīng)濟刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于點間斷重力滴注一次注入營養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)的方式目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于點輸注方式的比較目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于點喂養(yǎng)過程中的監(jiān)測排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭30°-45°喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測喂養(yǎng)后給予全過程監(jiān)測SPO2、RR、HR的異常患者的面色、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀給予的量、速度、濃度、溫度患者的耐受程度有無并發(fā)癥如有不適立即停止給予沖洗管路適當固定防止脫管患者恢復期每日評估：病情、意識、配合程度、吞咽功能目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于點該如何預防誤吸？？？目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于點誤吸的預防評估患者的病情，體力，吞咽，咳嗽反射，咀嚼功能，意識狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進食途徑，選擇經(jīng)口進食或鼻飼喂養(yǎng)給患者提供易吞咽的食物，食物應(yīng)從流質(zhì)向半流質(zhì)，普食過度，患者進食時給予端坐或半坐臥位，保持體位舒適，鼻飼后保持半臥位30-60分鐘再恢復體位護士協(xié)助患者進食，每日量不宜太多，給患者充足的時間咀嚼和吞咽，觀察食物是否順利咽下，指導患者進食時細嚼慢咽，不要講話目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于點洼田飲水試驗（洼田俊夫提出）方法：患者取坐位或半坐臥位，按照患者習慣喝下30ml溫水評定標準：正常-1級5秒以內(nèi)；可疑-1級5秒以上或2級；異常-3~5級測試結(jié)果2級以上者可經(jīng)口進食；3級及以下，說明患者存在吞咽功能障礙，為5級則存在嚴重的吞咽功能障礙，應(yīng)禁止經(jīng)口進食GCS評分在12分以上的患者才可進行此試驗，并且應(yīng)在患者自然放松，不知是在給自己做實驗的情況下進行目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于點誤吸的預防氣管插管拔除后6小時內(nèi)禁止進食，進食前先飲少許水，觀察吞咽功能恢復情況鼓勵患者咳嗽排痰和呼吸功能鍛煉，以增強保護性生理反射的恢復。協(xié)助患者排痰，預防誤吸發(fā)生有腦梗病史的患者，術(shù)后需觀察神志瞳孔、四肢的活動、肌力情況目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于點人工氣道患者誤吸的預防定時監(jiān)測囊內(nèi)壓，保證囊內(nèi)壓力在25~30cmH2O保持呼吸道通暢，及時清除口腔內(nèi)痰液和分泌物床頭至少抬高30°躁動或者嗆咳劇烈患者，合理地給予鎮(zhèn)靜及時傾倒呼吸機管道冷凝水，避免管道內(nèi)冷凝水進入患者氣道引起嗆咳每天評估人工氣道的必要性，盡早撤除人工氣道目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于點人工氣道患者誤吸的預防對于氣管切開，尤其是經(jīng)口進食的患者，注意觀察每次從氣道吸出、聲門下吸引的痰液是否帶有食物的殘渣評估患者的吞咽功能進食前可調(diào)整囊內(nèi)壓力聽診患者腸鳴音，詢問患者是否腹脹，保證患者消化功能良好目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于點發(fā)生誤吸時該如何處理？目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于點誤吸的急救處理患者一旦發(fā)生誤吸，立即取頭低足高位，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，同時通知醫(yī)生有人工氣道的患者，先打足囊內(nèi)壓，再清理口腔，必要時吸引器吸引，然后再清理氣道無人工氣道患者，采取側(cè)臥位，輕扣背部，并利用吸引器清除異物甚至嘔吐物密切觀察生命體征，以及缺氧的狀況目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于點誤吸的急救處理若誤吸物未排除，患者出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸心率加快等缺氧表現(xiàn)，配合醫(yī)生