臨床學(xué)法發(fā)展性指導(dǎo)與實(shí)踐課件

臨床學(xué)法發(fā)展性指導(dǎo)與實(shí)踐謝宗豹2007年7月第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。救龜故事的啟示（一）事由格洛麗亞.斯坦姆是女權(quán)主義運(yùn)動(dòng)的一位領(lǐng)導(dǎo)者兼作家。學(xué)生時(shí)代的經(jīng)歷：“在考察中，蜿蜒的康涅狄格河畔，發(fā)現(xiàn)了一只巨大的烏龜趴在一段路的護(hù)堤上。它顯然是從河里爬出來(lái)的，經(jīng)過(guò)一段土路才到了現(xiàn)在這個(gè)地方，還在前進(jìn)，隨時(shí)有被汽車壓死的危險(xiǎn)?！钡诙?yè)，共五十八頁(yè)。“同是地球生物，幫助它責(zé)無(wú)旁貸，連扛帶拽，把它從路障上帶回岸邊。期間，它不斷憤怒地想咬我一口?！薄爱?dāng)我正要把它推回河里時(shí)，地理學(xué)教授走過(guò)來(lái)說(shuō)：‘你知道，為了在路邊泥里產(chǎn)卵，它可能花了一個(gè)月的時(shí)間才爬上公路，結(jié)果你要把它推回河里去！’”第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。（二）感慨“當(dāng)時(shí)懊惱極了。不過(guò)，在后來(lái)的歲月里發(fā)現(xiàn)那是我人生中生動(dòng)的一課。它時(shí)刻提醒我不要犯主觀臆斷的錯(cuò)誤。不管你是激進(jìn)還是保守，在事關(guān)‘烏龜’的決斷時(shí)，都不要忘記征求烏龜自己的意見(jiàn)?！闭?5-2-28《環(huán)球時(shí)報(bào)》黃國(guó)明第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。一、導(dǎo)學(xué)的基本方針

跨越腦科學(xué)與教育間的鴻溝第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。（一）開(kāi)發(fā)腦礦是宗旨1、錯(cuò)過(guò)學(xué)習(xí)周期有機(jī)會(huì)重新學(xué)習(xí)技能，重新定型神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。

2、大多數(shù)青少年的行動(dòng)都沒(méi)有將其能力推至極限。

3、在最強(qiáng)有力的情境支持（教師、指導(dǎo)者、文本、CAL）下才能達(dá)到最佳水平。第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。（二）學(xué)習(xí)支持是關(guān)鍵1、適時(shí)地在技能水平最佳時(shí)錦上添花。

2、培養(yǎng)沒(méi)有支持條件下的實(shí)踐鍛煉和經(jīng)驗(yàn)積累。

3、學(xué)習(xí)高原期的困難克服指導(dǎo)。第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。二、導(dǎo)學(xué)的組織實(shí)施第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。（一）目標(biāo)設(shè)置的遞進(jìn)

1、第一層次取得心理上的溝通；

2、第二層次完成價(jià)值上的認(rèn)同；

3、第三層次實(shí)現(xiàn)哲學(xué)上的思辨。第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。（二）學(xué)習(xí)行為的聯(lián)動(dòng)1、用耳你聽(tīng)到的，留住5%；2、張嘴你討論的，留住40%；3、動(dòng)手你實(shí)施的，留住70%。第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。

（三）導(dǎo)學(xué)改革的原則

1、整體安排幾門學(xué)科同時(shí)進(jìn)行，可以互相促進(jìn)，形成整體優(yōu)勢(shì)。2、組織自學(xué)組織學(xué)生自學(xué)，要安排“啟發(fā)、自讀、質(zhì)疑，討論、小結(jié)”等教學(xué)環(huán)節(jié)。第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。3、有機(jī)滲透指導(dǎo)不可游離在教學(xué)內(nèi)容之外孤立地進(jìn)行，要尋找恰當(dāng)?shù)臐B透點(diǎn)，力求做到有機(jī)、有度、有效。4、注重運(yùn)用將方法轉(zhuǎn)化為解決問(wèn)題的能力要經(jīng)過(guò)“領(lǐng)悟—>嘗試—>運(yùn)用—>總結(jié)—>反復(fù)實(shí)踐”這樣幾個(gè)環(huán)節(jié)。第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。5、因人而異既要有統(tǒng)一要求，又要因人而異，要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生中自己創(chuàng)造的一些好的方法，并且組織學(xué)生交流。6、同步改革掌握學(xué)法要以改革教法為前提，改革教法又要落腳在讓學(xué)生掌握學(xué)法上。第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。三、導(dǎo)學(xué)模式提煉第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。（一）認(rèn)知學(xué)習(xí)領(lǐng)域指導(dǎo)

1、循環(huán)學(xué)習(xí)法循環(huán)學(xué)習(xí)法是以人類記憶規(guī)律為依據(jù)的。1885年德國(guó)心理學(xué)家艾賓浩斯研究發(fā)現(xiàn)：遺忘具有先快后慢的規(guī)律。第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。2、綱要學(xué)習(xí)法前蘇聯(lián)著名教育家沙塔洛夫摸索出的一條有效的學(xué)習(xí)途徑。它要求學(xué)生將教材內(nèi)容組織加工成系統(tǒng)的知識(shí)圖表或提綱來(lái)組織自己的學(xué)習(xí)活動(dòng)，以增強(qiáng)對(duì)所學(xué)知識(shí)的記憶和加深對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)的理解。第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)思維方法特征1、個(gè)體性2、動(dòng)態(tài)性3、時(shí)間性4、概然性5、醫(yī)患互動(dòng)性第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。3、程序?qū)W習(xí)法

程序?qū)W習(xí)法由美國(guó)心理學(xué)家斯金納所創(chuàng)。SQ3R學(xué)習(xí)法就是一種程序?qū)W習(xí)法。它包括縱覽(survey)；提問(wèn)(question)；閱讀(read)；復(fù)述(repeat)；復(fù)習(xí)(review)。第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。下一步解釋問(wèn)題解答確認(rèn)上一步(刺激)(反應(yīng))(強(qiáng)化)正答誤答第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。4、發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)法主要指通過(guò)獨(dú)立學(xué)習(xí)與思考過(guò)程，從所學(xué)材料中探尋問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)規(guī)律、掌握原則。學(xué)習(xí)者所“發(fā)現(xiàn)”的多數(shù)是前人已總結(jié)出來(lái)的東西，但通過(guò)自己的思考比從他人那里接受的效果好，理解得會(huì)更深，記憶得會(huì)更牢。第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。

（1）質(zhì)疑：學(xué)習(xí)常常是解決問(wèn)題的過(guò)程。求知欲常從質(zhì)疑開(kāi)始。人們提出好奇的問(wèn)題后，就要去解決問(wèn)題，尋求問(wèn)題的答案。第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。

（2）理解：凡是自求學(xué)習(xí)的結(jié)果，自己在思考時(shí)有序化、結(jié)構(gòu)化、簡(jiǎn)明化，方能理解事務(wù)與現(xiàn)象。第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。

（3）創(chuàng)造：德國(guó)數(shù)學(xué)家高斯在小學(xué)念書(shū)時(shí)，要解決“1+2+3+……+98+99+100=？”的問(wèn)題，他能用組合法代替累加法，迅速準(zhǔn)確地求得其和為5050。第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。

（二）臨床技能領(lǐng)域指導(dǎo)

1、PBL(ProblemBasedLearning)

（1）PBL的醫(yī)學(xué)背景

醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用性學(xué)科（或稱作科學(xué)的技藝），是一種解釋證據(jù)和把證據(jù)應(yīng)用到現(xiàn)實(shí)生活，以及正確運(yùn)用批判性思維和經(jīng)驗(yàn)的技巧。

第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。①技能訓(xùn)練一種能適應(yīng)反饋，并能成為常規(guī)的有組織活動(dòng)。即不僅學(xué)習(xí)常規(guī)，并把知識(shí)理解和技能應(yīng)用到新的和不熟悉的環(huán)境中去。第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。②怎樣把這些同臨床實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)？限定疾病的范圍；對(duì)疾病作出診斷；評(píng)價(jià)對(duì)具有不同治療選擇的特殊病例實(shí)施干預(yù)措施以后的可能結(jié)果；根據(jù)這些信息作出臨床處理的決定。第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。③批判思維臨床實(shí)踐中普遍存在的不肯定性，需要通過(guò)案例教學(xué)的引導(dǎo)，以及臨床前期和臨床期界限模糊的學(xué)習(xí)目標(biāo)，讓學(xué)生充分重視經(jīng)驗(yàn)和實(shí)例的積累，以便為發(fā)展批判性思維的研究能力打下基礎(chǔ)。第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。

（2）PBL的操作方法①學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)以一個(gè)實(shí)際（或模式）的臨床問(wèn)題為起點(diǎn)。②由此問(wèn)題帶出一系列相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技巧方面的問(wèn)題。第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。

③學(xué)生在歸納后，分頭查閱有關(guān)的參考書(shū)和文獻(xiàn)，尋找答案。

④學(xué)生再次碰頭時(shí)，把查到的信息與眾人共享互相補(bǔ)充，最終得到各個(gè)問(wèn)題的滿意答案。第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。

（3）PBL的輔助措施①

講座。

②基本信息技術(shù)培訓(xùn)。③各傳統(tǒng)基礎(chǔ)學(xué)科的實(shí)驗(yàn)課。

④基本臨床技能的訓(xùn)練。

⑤開(kāi)設(shè)選修課。第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。2、PCML（Problem-OrientedClinicalMedicineLearning）典型病例引導(dǎo)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，是以課前見(jiàn)習(xí)——教材自學(xué)——課堂討論——實(shí)踐操作——病例報(bào)告——考核評(píng)價(jià)為學(xué)習(xí)步驟和順序，使專業(yè)理論和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的一種重要學(xué)習(xí)形式。第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。（三）服務(wù)態(tài)度領(lǐng)域指導(dǎo)1、情境學(xué)習(xí)法原理（1）基于情境的行動(dòng)：通過(guò)情境行動(dòng)的反思構(gòu)建臨床操作與思維的交替。（2）主動(dòng)的邊緣參與：關(guān)注學(xué)習(xí)者參與實(shí)踐，與專家、同伴的互動(dòng)。（3）實(shí)踐共同體的構(gòu)建：從共同體的邊緣向?qū)I(yè)和人文氛圍的中心移動(dòng)。第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。2、跨文化醫(yī)護(hù)服務(wù)實(shí)踐指導(dǎo)（1）讓病人選醫(yī)護(hù)行使就醫(yī)權(quán)力①實(shí)施方法。資料介紹：門診各科醫(yī)生專長(zhǎng)、病區(qū)醫(yī)療小組成員介紹和選取流程上墻上網(wǎng)。導(dǎo)醫(yī)咨詢：把初診的“外行”病人引到“內(nèi)行”的醫(yī)生面前就診。第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)：體現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)院、不同職別的醫(yī)療技術(shù)水平的勞務(wù)價(jià)值。引入競(jìng)爭(zhēng)：醫(yī)護(hù)收入與工作效益掛鉤，使“病人選醫(yī)護(hù)”不流于形式。接診限量：確保醫(yī)護(hù)質(zhì)量的時(shí)間和精力投入，急診病人實(shí)施首診負(fù)責(zé)。第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。②問(wèn)題對(duì)策。規(guī)避選擇盲目性：加強(qiáng)分診、完善設(shè)施，引導(dǎo)病人了解病情，合理選擇醫(yī)護(hù)。重視醫(yī)療特殊性：根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和特定設(shè)備運(yùn)用范圍界定病人選擇面。防止擇醫(yī)失衡性：合理編配醫(yī)療組團(tuán)隊(duì)，明確傳幫帶職責(zé)，加強(qiáng)后備醫(yī)護(hù)力量培養(yǎng)。第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。2、開(kāi)辟綠色通道規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（1）目標(biāo)要求。安全、暢通、規(guī)范、高效。第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。（2）保障措施。①設(shè)施保證：配置先進(jìn)、有效的設(shè)備，開(kāi)辟急診無(wú)障礙通道。②技術(shù)保證：加強(qiáng)急救隊(duì)伍的培訓(xùn)，配備經(jīng)驗(yàn)豐富的急診機(jī)動(dòng)團(tuán)隊(duì)。第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。③制度保證：給予綠色通道特殊政策，病人生命高于一切，不受經(jīng)濟(jì)因素干擾。④信息暢通：醫(yī)務(wù)人員在最短時(shí)間獲得診療信息，在第一時(shí)間有效救治。第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。3、醫(yī)院健康教育構(gòu)筑群體醫(yī)學(xué)（1）遵循原則。①科學(xué)性：正面宣傳和反面舉例都要實(shí)事求是，符合人們認(rèn)識(shí)思維和記憶發(fā)展規(guī)律。②針對(duì)性：適應(yīng)不同性別、年齡、職業(yè)和文化背景人群對(duì)衛(wèi)生保健的認(rèn)識(shí)和需求。第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。③啟發(fā)性：自覺(jué)的健康意識(shí)和衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成不能靠強(qiáng)制性的行為矯正手段。④直觀性：運(yùn)用多媒體教育技術(shù)既有利于提高接受者興趣和理解，又形象簡(jiǎn)捷有效。⑤群眾性：以健康為中心，面向全社會(huì)的人群，提高全民的健康素質(zhì)水平。第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。（2）分類實(shí)施。①病人健康教育：對(duì)象是病人及其家屬，根據(jù)病人的需求開(kāi)展。②醫(yī)護(hù)人員教育：是崗位培訓(xùn)的有機(jī)組成部分，以言傳身教影響病人行為。③社會(huì)健康教育：通過(guò)報(bào)刊專欄、電臺(tái)電視臺(tái)節(jié)目和科教電影發(fā)行覆蓋社會(huì)。第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。4、溝通剛性制度全程柔性服務(wù)

（1）全程溝通。①入院談話制：責(zé)任醫(yī)護(hù)人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)深入介紹住院注意事項(xiàng)、診治方案和流程。第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。②過(guò)程溝通制：讓病人共同參與診療過(guò)程，了解康復(fù)預(yù)后，聽(tīng)取家屬意見(jiàn)和建議。③出院溝通制：從康復(fù)處方、療效反饋、服務(wù)需求等多方面溝通。④跟蹤隨訪制：醫(yī)患交往的外延橋梁是隨訪，既是溝通需要還是臨床科研資料。第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。（2）現(xiàn)實(shí)意義。①體現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的需要。②有利于提高病人滿意度,減少醫(yī)患糾紛。③順應(yīng)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展需求,提高診療效果。第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。

（3）社區(qū)定向醫(yī)學(xué)服務(wù)指導(dǎo)①以社區(qū)定向的課程：在有限程度上安排一定時(shí)間的社區(qū)實(shí)踐服務(wù)；②以社區(qū)定向的教育：作為社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍的一員，廣泛參與社區(qū)實(shí)踐；第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。③以社區(qū)為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)：指導(dǎo)學(xué)生同某一家庭建立聯(lián)系，進(jìn)行衛(wèi)生保健系統(tǒng)隨訪；④以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育計(jì)劃：以培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生為目標(biāo)。第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。發(fā)展性醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新手入門勝任熟練專家。

第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。四、學(xué)力評(píng)價(jià)體系第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。（一）學(xué)力系統(tǒng)動(dòng)態(tài)流程臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)力的潛在狀態(tài)與發(fā)揮水平學(xué)力評(píng)價(jià)自我調(diào)節(jié)與咨詢教育偏差<學(xué)力基礎(chǔ)社會(huì)期望基礎(chǔ)學(xué)力教育目標(biāo)>偏差學(xué)習(xí)社會(huì)化高等醫(yī)學(xué)教育醫(yī)學(xué)發(fā)展社會(huì)發(fā)展第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。（二）評(píng)價(jià)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)德育水平評(píng)價(jià)智育水平評(píng)價(jià)體育水平評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)適應(yīng)狀態(tài)評(píng)價(jià)心身素質(zhì)狀態(tài)評(píng)價(jià)學(xué)力發(fā)揮水平評(píng)價(jià)學(xué)力潛在狀態(tài)評(píng)價(jià)認(rèn)知領(lǐng)域技能領(lǐng)域情感領(lǐng)域臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)力評(píng)價(jià)第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。（三）評(píng)價(jià)系統(tǒng)內(nèi)部分析1、德育水平評(píng)價(jià)。（1）思想政治規(guī)范。（2）團(tuán)隊(duì)精神規(guī)范。（3）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)規(guī)范。（4）醫(yī)療道德規(guī)范。第五十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。2、智育水平評(píng)價(jià)。（1）臨床思維領(lǐng)域。（2）實(shí)踐技能領(lǐng)域。（3）專業(yè)態(tài)度領(lǐng)域。第五十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。3、身心素質(zhì)評(píng)價(jià)。（1）體質(zhì)勝任狀態(tài)。（2）人體生態(tài)節(jié)律。（3）氣質(zhì)類型評(píng)價(jià)。（4）人格特征類型。第五十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。4、學(xué)習(xí)適應(yīng)評(píng)價(jià)。（1）學(xué)習(xí)氣氛評(píng)價(jià)。（2）學(xué)習(xí)方法評(píng)價(jià)。第五十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。Thanks

for

listening!第五十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)臨床學(xué)法發(fā)展性指導(dǎo)與實(shí)踐。摘自05-2-28《環(huán)球時(shí)報(bào)》黃國(guó)明