臨床學法發(fā)展性指導與實踐課件

臨床學法發(fā)展性指導與實踐謝宗豹2007年7月第一頁，共五十八頁。救龜故事的啟示（一）事由格洛麗亞.斯坦姆是女權主義運動的一位領導者兼作家。學生時代的經歷：“在考察中，蜿蜒的康涅狄格河畔，發(fā)現(xiàn)了一只巨大的烏龜趴在一段路的護堤上。它顯然是從河里爬出來的，經過一段土路才到了現(xiàn)在這個地方，還在前進，隨時有被汽車壓死的危險。”第二頁，共五十八頁。“同是地球生物，幫助它責無旁貸，連扛帶拽，把它從路障上帶回岸邊。期間，它不斷憤怒地想咬我一口。”“當我正要把它推回河里時，地理學教授走過來說：‘你知道，為了在路邊泥里產卵，它可能花了一個月的時間才爬上公路，結果你要把它推回河里去！’”第三頁，共五十八頁。（二）感慨“當時懊惱極了。不過，在后來的歲月里發(fā)現(xiàn)那是我人生中生動的一課。它時刻提醒我不要犯主觀臆斷的錯誤。不管你是激進還是保守，在事關‘烏龜’的決斷時，都不要忘記征求烏龜自己的意見。”摘自05-2-28《環(huán)球時報》黃國明第四頁，共五十八頁。一、導學的基本方針

跨越腦科學與教育間的鴻溝第五頁，共五十八頁。（一）開發(fā)腦礦是宗旨1、錯過學習周期有機會重新學習技能，重新定型神經網絡。

2、大多數(shù)青少年的行動都沒有將其能力推至極限。

3、在最強有力的情境支持（教師、指導者、文本、CAL）下才能達到最佳水平。第六頁，共五十八頁。（二）學習支持是關鍵1、適時地在技能水平最佳時錦上添花。

2、培養(yǎng)沒有支持條件下的實踐鍛煉和經驗積累。

3、學習高原期的困難克服指導。第七頁，共五十八頁。二、導學的組織實施第八頁，共五十八頁。（一）目標設置的遞進

1、第一層次取得心理上的溝通；

2、第二層次完成價值上的認同；

3、第三層次實現(xiàn)哲學上的思辨。第九頁，共五十八頁。（二）學習行為的聯(lián)動1、用耳你聽到的，留住5%；2、張嘴你討論的，留住40%；3、動手你實施的，留住70%。第十頁，共五十八頁。

（三）導學改革的原則

1、整體安排幾門學科同時進行，可以互相促進，形成整體優(yōu)勢。2、組織自學組織學生自學，要安排“啟發(fā)、自讀、質疑，討論、小結”等教學環(huán)節(jié)。第十一頁，共五十八頁。3、有機滲透指導不可游離在教學內容之外孤立地進行，要尋找恰當?shù)臐B透點，力求做到有機、有度、有效。4、注重運用將方法轉化為解決問題的能力要經過“領悟—>嘗試—>運用—>總結—>反復實踐”這樣幾個環(huán)節(jié)。第十二頁，共五十八頁。5、因人而異既要有統(tǒng)一要求，又要因人而異，要善于發(fā)現(xiàn)學生中自己創(chuàng)造的一些好的方法，并且組織學生交流。6、同步改革掌握學法要以改革教法為前提，改革教法又要落腳在讓學生掌握學法上。第十三頁，共五十八頁。三、導學模式提煉第十四頁，共五十八頁。（一）認知學習領域指導

1、循環(huán)學習法循環(huán)學習法是以人類記憶規(guī)律為依據(jù)的。1885年德國心理學家艾賓浩斯研究發(fā)現(xiàn)：遺忘具有先快后慢的規(guī)律。第十五頁，共五十八頁。第十六頁，共五十八頁。第十七頁，共五十八頁。2、綱要學習法前蘇聯(lián)著名教育家沙塔洛夫摸索出的一條有效的學習途徑。它要求學生將教材內容組織加工成系統(tǒng)的知識圖表或提綱來組織自己的學習活動，以增強對所學知識的記憶和加深對重點和難點的理解。第十八頁，共五十八頁。醫(yī)學思維方法特征1、個體性2、動態(tài)性3、時間性4、概然性5、醫(yī)患互動性第十九頁，共五十八頁。3、程序學習法

程序學習法由美國心理學家斯金納所創(chuàng)。SQ3R學習法就是一種程序學習法。它包括縱覽(survey)；提問(question)；閱讀(read)；復述(repeat)；復習(review)。第二十頁，共五十八頁。下一步解釋問題解答確認上一步(刺激)(反應)(強化)正答誤答第二十一頁，共五十八頁。4、發(fā)現(xiàn)學習法主要指通過獨立學習與思考過程，從所學材料中探尋問題、發(fā)現(xiàn)規(guī)律、掌握原則。學習者所“發(fā)現(xiàn)”的多數(shù)是前人已總結出來的東西，但通過自己的思考比從他人那里接受的效果好，理解得會更深，記憶得會更牢。第二十二頁，共五十八頁。

（1）質疑：學習常常是解決問題的過程。求知欲常從質疑開始。人們提出好奇的問題后，就要去解決問題，尋求問題的答案。第二十三頁，共五十八頁。

（2）理解：凡是自求學習的結果，自己在思考時有序化、結構化、簡明化，方能理解事務與現(xiàn)象。第二十四頁，共五十八頁。

（3）創(chuàng)造：德國數(shù)學家高斯在小學念書時，要解決“1+2+3+……+98+99+100=？”的問題，他能用組合法代替累加法，迅速準確地求得其和為5050。第二十五頁，共五十八頁。

（二）臨床技能領域指導

1、PBL(ProblemBasedLearning)

（1）PBL的醫(yī)學背景

醫(yī)學是一門應用性學科（或稱作科學的技藝），是一種解釋證據(jù)和把證據(jù)應用到現(xiàn)實生活，以及正確運用批判性思維和經驗的技巧。

第二十六頁，共五十八頁。①技能訓練一種能適應反饋，并能成為常規(guī)的有組織活動。即不僅學習常規(guī)，并把知識理解和技能應用到新的和不熟悉的環(huán)境中去。第二十七頁，共五十八頁。②怎樣把這些同臨床實踐聯(lián)系起來？限定疾病的范圍；對疾病作出診斷；評價對具有不同治療選擇的特殊病例實施干預措施以后的可能結果；根據(jù)這些信息作出臨床處理的決定。第二十八頁，共五十八頁。③批判思維臨床實踐中普遍存在的不肯定性，需要通過案例教學的引導，以及臨床前期和臨床期界限模糊的學習目標，讓學生充分重視經驗和實例的積累，以便為發(fā)展批判性思維的研究能力打下基礎。第二十九頁，共五十八頁。

（2）PBL的操作方法①學生學習時以一個實際（或模式）的臨床問題為起點。②由此問題帶出一系列相關的基礎知識和臨床技巧方面的問題。第三十頁，共五十八頁。

③學生在歸納后，分頭查閱有關的參考書和文獻，尋找答案。

④學生再次碰頭時，把查到的信息與眾人共享互相補充，最終得到各個問題的滿意答案。第三十一頁，共五十八頁。

（3）PBL的輔助措施①

講座。

②基本信息技術培訓。③各傳統(tǒng)基礎學科的實驗課。

④基本臨床技能的訓練。

⑤開設選修課。第三十二頁，共五十八頁。2、PCML（Problem-OrientedClinicalMedicineLearning）典型病例引導的臨床醫(yī)學專業(yè)課程學習，是以課前見習——教材自學——課堂討論——實踐操作——病例報告——考核評價為學習步驟和順序，使專業(yè)理論和臨床實踐緊密結合的一種重要學習形式。第三十三頁，共五十八頁。（三）服務態(tài)度領域指導1、情境學習法原理（1）基于情境的行動：通過情境行動的反思構建臨床操作與思維的交替。（2）主動的邊緣參與：關注學習者參與實踐，與專家、同伴的互動。（3）實踐共同體的構建：從共同體的邊緣向專業(yè)和人文氛圍的中心移動。第三十四頁，共五十八頁。2、跨文化醫(yī)護服務實踐指導（1）讓病人選醫(yī)護行使就醫(yī)權力①實施方法。資料介紹：門診各科醫(yī)生專長、病區(qū)醫(yī)療小組成員介紹和選取流程上墻上網。導醫(yī)咨詢：把初診的“外行”病人引到“內行”的醫(yī)生面前就診。第三十五頁，共五十八頁。經濟調節(jié)：體現(xiàn)不同級別醫(yī)院、不同職別的醫(yī)療技術水平的勞務價值。引入競爭：醫(yī)護收入與工作效益掛鉤，使“病人選醫(yī)護”不流于形式。接診限量：確保醫(yī)護質量的時間和精力投入，急診病人實施首診負責。第三十六頁，共五十八頁。②問題對策。規(guī)避選擇盲目性：加強分診、完善設施，引導病人了解病情，合理選擇醫(yī)護。重視醫(yī)療特殊性：根據(jù)專業(yè)特點和特定設備運用范圍界定病人選擇面。防止擇醫(yī)失衡性：合理編配醫(yī)療組團隊，明確傳幫帶職責，加強后備醫(yī)護力量培養(yǎng)。第三十七頁，共五十八頁。2、開辟綠色通道規(guī)避醫(yī)療風險（1）目標要求。安全、暢通、規(guī)范、高效。第三十八頁，共五十八頁。（2）保障措施。①設施保證：配置先進、有效的設備，開辟急診無障礙通道。②技術保證：加強急救隊伍的培訓，配備經驗豐富的急診機動團隊。第三十九頁，共五十八頁。③制度保證：給予綠色通道特殊政策，病人生命高于一切，不受經濟因素干擾。④信息暢通：醫(yī)務人員在最短時間獲得診療信息，在第一時間有效救治。第四十頁，共五十八頁。3、醫(yī)院健康教育構筑群體醫(yī)學（1）遵循原則。①科學性：正面宣傳和反面舉例都要實事求是，符合人們認識思維和記憶發(fā)展規(guī)律。②針對性：適應不同性別、年齡、職業(yè)和文化背景人群對衛(wèi)生保健的認識和需求。第四十一頁，共五十八頁。③啟發(fā)性：自覺的健康意識和衛(wèi)生習慣養(yǎng)成不能靠強制性的行為矯正手段。④直觀性：運用多媒體教育技術既有利于提高接受者興趣和理解，又形象簡捷有效。⑤群眾性：以健康為中心，面向全社會的人群，提高全民的健康素質水平。第四十二頁，共五十八頁。（2）分類實施。①病人健康教育：對象是病人及其家屬，根據(jù)病人的需求開展。②醫(yī)護人員教育：是崗位培訓的有機組成部分，以言傳身教影響病人行為。③社會健康教育：通過報刊專欄、電臺電視臺節(jié)目和科教電影發(fā)行覆蓋社會。第四十三頁，共五十八頁。4、溝通剛性制度全程柔性服務

（1）全程溝通。①入院談話制：責任醫(yī)護人員在規(guī)定時間內深入介紹住院注意事項、診治方案和流程。第四十四頁，共五十八頁。②過程溝通制：讓病人共同參與診療過程，了解康復預后，聽取家屬意見和建議。③出院溝通制：從康復處方、療效反饋、服務需求等多方面溝通。④跟蹤隨訪制：醫(yī)患交往的外延橋梁是隨訪，既是溝通需要還是臨床科研資料。第四十五頁，共五十八頁。（2）現(xiàn)實意義。①體現(xiàn)醫(yī)學模式和服務模式轉變的需要。②有利于提高病人滿意度,減少醫(yī)患糾紛。③順應循證醫(yī)學發(fā)展需求,提高診療效果。第四十六頁，共五十八頁。

（3）社區(qū)定向醫(yī)學服務指導①以社區(qū)定向的課程：在有限程度上安排一定時間的社區(qū)實踐服務；②以社區(qū)定向的教育：作為社區(qū)衛(wèi)生隊伍的一員，廣泛參與社區(qū)實踐；第四十七頁，共五十八頁。③以社區(qū)為基礎學習：指導學生同某一家庭建立聯(lián)系，進行衛(wèi)生保健系統(tǒng)隨訪；④以社區(qū)為基礎的教育計劃：以培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生為目標。第四十八頁，共五十八頁。發(fā)展性醫(yī)學人才培養(yǎng)新手入門勝任熟練專家。

第四十九頁，共五十八頁。四、學力評價體系第五十頁，共五十八頁。（一）學力系統(tǒng)動態(tài)流程臨床醫(yī)學生學力的潛在狀態(tài)與發(fā)揮水平學力評價自我調節(jié)與咨詢教育偏差<學力基礎社會期望基礎學力教育目標>偏差學習社會化高等醫(yī)學教育醫(yī)學發(fā)展社會發(fā)展第五十一頁，共五十八頁。（二）評價系統(tǒng)結構設計德育水平評價智育水平評價體育水平評價學習適應狀態(tài)評價心身素質狀態(tài)評價學力發(fā)揮水平評價學力潛在狀態(tài)評價認知領域技能領域情感領域臨床醫(yī)學生學力評價第五十二頁，共五十八頁。（三）評價系統(tǒng)內部分析1、德育水平評價。（1）思想政治規(guī)范。（2）團隊精神規(guī)范。（3）業(yè)務學習規(guī)范。（4）醫(yī)療道德規(guī)范。第五十三頁，共五十八頁。2、智育水平評價。（1）臨床思維領域。（2）實踐技能領域。（3）專業(yè)態(tài)度領域。第五十四頁，共五十八頁。3、身心素質評價。（1）體質勝任狀態(tài)。（2）人體生態(tài)節(jié)律。（3）氣質類型評價。（4）人格特征類型。第五十五頁，共五十八頁。4、學習適應評價。（1）學習氣氛評價。（2）學習方法評價。第五十六頁，共五十八頁。Thanks

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listening!第五十七頁，共五十八頁。內容總結臨床學法發(fā)展性指導與實踐。摘自05-2-28《環(huán)球時報》黃國明