中風(fēng)常見并發(fā)癥的護(hù)理

關(guān)于中風(fēng)常見并發(fā)癥的護(hù)理第1頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月一、吞咽困難1、正常的吞咽過程

吞咽是一個將口腔中咀嚼過的食物沿著食道下行進(jìn)入胃部的過程，吞咽時，首先由舌頭將食物推向咽喉，然后，食物就會自動地從咽喉進(jìn)入人體的胃部。當(dāng)食物從咽喉進(jìn)入食道時，會厭軟骨關(guān)閉氣管。食物借助食道肌肉的蠕動作用進(jìn)入胃部。第2頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月正常的吞咽包括:準(zhǔn)備期（口腔前期）口腔期咽期食管期第3頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月口腔期：屬隨意性運(yùn)動，主要由口輪匝肌，咬肌參與；稱為吞咽的自控階段。咽期：在正常情況下，當(dāng)食團(tuán)觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進(jìn)入吞咽的此期后主要由舌肌、咽喉肌參與；食管期：經(jīng)過一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動遮蓋鼻咽腔和氣管，食團(tuán)快速通過口咽和喉咽，通過開放的食管上括約肌進(jìn)入食管，再通過食管的蠕動經(jīng)賁門入胃，完成吞咽動作。第4頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月吞咽運(yùn)動的適應(yīng)性極強(qiáng)，能根據(jù)吞咽物的特性做出不同的反應(yīng)，并調(diào)整咽的收縮速度和吞咽強(qiáng)度。當(dāng)咽部某一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)欠缺或活動受限時，其附近的結(jié)構(gòu)可以做出彌補(bǔ)性或代償性活動，使吞咽仍能順利進(jìn)行，稱為吞咽障礙代償期。當(dāng)結(jié)構(gòu)或功能欠缺程度超過彌補(bǔ)性活動所能達(dá)到的范圍和限度時，出現(xiàn)失代償，亦即吞咽障礙。明顯的吞咽障礙很容易識別，癥狀不明顯者（又稱‘不顯性’吞咽障礙）則易被忽視。第5頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月中風(fēng)后的吞咽障礙吞咽障礙是腦中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報道，中風(fēng)急性期吞咽障礙發(fā)生率為41%，慢性期為16%，腦干卒中吞咽障礙發(fā)生率為51%主要是腦干與吞咽功能有關(guān)的顱神經(jīng)核受損引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹引起的吞咽障礙。第6頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實(shí)現(xiàn)語言交流。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、甚則窒息等，危及生命第7頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙咽期障礙食管期障礙第8頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙此種障礙的主要表現(xiàn)為：開口、閉唇困難、流口水、食物從口中灑落，咀嚼費(fèi)力，食物向口腔后部推進(jìn)困難如果口腔控制食物的能力降低則可導(dǎo)致食物過早地進(jìn)入咽部，甚至進(jìn)入（吸入）喉和氣管，即發(fā)生“吞咽前吸入”第9頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月咽期障礙吞咽期吸入吞咽時，食物逆流入鼻腔，如誤入喉及氣管則引起嗆咳吞咽后吸入吞咽動作完成后，部分食物殘留在咽壁、會厭谷和梨狀窩，隨時有可能溢入喉及氣管而引起嗆咳。第10頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月食物吸入（或稱誤咽）癥狀的嚴(yán)重程度取決于吸入物的性質(zhì)和量以及患者通過反射或主動咳嗽清潔氣道的能力。吸入的量較少時，僅引起攝食時及攝食后的咳嗽、發(fā)聲異常。如果吸入的食塊較大，則引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速等。如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失，吸入物進(jìn)入氣管后也不能引起咳嗽反射，常導(dǎo)致發(fā)熱和肺炎等。第11頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月食管期障礙此種障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃括約肌的弛緩不能或關(guān)閉不全，從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。吞咽障礙應(yīng)早期診斷、早期評定、早期治療及護(hù)理。第12頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的診斷實(shí)驗(yàn)1、反復(fù)吞咽唾液實(shí)驗(yàn)患者取坐位或臥位，檢查者將手指放在患者的喉結(jié)（甲狀軟骨)及舌骨處，囑患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液，如因口舌干燥無法吞咽時，可在舌面上滴一毫升水再讓其吞咽，如感覺喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動作越過手指上、下移動時，即為吞咽動作完成。一般情況下，應(yīng)觀察30秒，確認(rèn)完成的吞咽次數(shù)?；颊吣芡瓿扇渭纯桑儆谌渭礊橥萄史瓷湔系K引發(fā)吞咽功能低下，這常是假性球麻痹等功能性吞咽障礙的主要表現(xiàn)。第13頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月洼田飲水實(shí)驗(yàn)患者坐位，讓其按習(xí)慣喝下溫水30毫升，根據(jù)飲水結(jié)果按其分級：Ⅰ級能一次喝完，無噎嗆。Ⅱ級能分兩次以上喝完，無噎嗆。Ⅲ級能一次喝完，但有噎嗆。Ⅳ級分兩次以上喝完，仍有噎嗆。Ⅴ級頻發(fā)嗆咳，難以全部喝完。對于Ⅱ級和Ⅲ級患者，處理的重點(diǎn)是：給予進(jìn)食方法的指導(dǎo)，Ⅳ級、Ⅴ級的患者則需進(jìn)行積極的康復(fù)治療。第14頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月吞咽障礙的治療康復(fù)技術(shù)電刺激針刺第15頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的康復(fù)指導(dǎo)方法可進(jìn)行吞咽相關(guān)肌群的訓(xùn)練，按摩咀嚼肌，冰塊輕輕擊打唇周等。促進(jìn)舌的運(yùn)動，讓患者的舌做水平、后縮、及側(cè)方主動運(yùn)動和舌背抬高運(yùn)動，并用勺子及壓舌板給予阻力。感覺刺激，常用的有冷刺激，觸覺和壓力刺激。第16頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月指導(dǎo)患者進(jìn)行特殊的吞咽技術(shù)空吞咽與交互吞咽該技術(shù)既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到去除咽部殘留食物的目的。側(cè)方吞咽該技術(shù)能去除梨狀隱窩部的殘留食物。點(diǎn)頭樣吞咽當(dāng)頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。第17頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月吞咽困難患者護(hù)理注意事項(xiàng)1、吞咽困難的患者不宜使用吸管飲水，因?yàn)橛梦茱嬎枰^復(fù)雜的口腔肌肉功能，易導(dǎo)致誤吸。2、為避免患者低頭飲水，增加誤吸的危險，用杯子飲水時，杯中的水應(yīng)至少保留半杯。3、急性期患者常有吞咽障礙，如病情允許進(jìn)食時應(yīng)盡量坐起，進(jìn)食后保持坐位0.5-1h以上。4、為便于吞咽，食物通?？勺龀芍兴幫璐笮〔⒅糜谏喔俊?、吞咽困難患者選擇食物時，首先以粘稠的米糊狀為宜，隨著吞咽功能的好轉(zhuǎn)再轉(zhuǎn)為固體，其次為流質(zhì)，水是吞咽最困難的，為患者補(bǔ)充水分時可選擇牛奶、果汁等有溶質(zhì)的液體。第18頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肩手綜合癥肩手綜合癥（shoulder-handsyndrome,SHS）又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良，以疼痛、水腫、自主神經(jīng)功能障礙、運(yùn)動失調(diào)及營養(yǎng)改變?yōu)榕R床特點(diǎn)。它可以是原發(fā)的，也可由不同因素促發(fā)，如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙、急性卒中和脊髓損傷，內(nèi)分泌疾病和心肌梗塞都可引發(fā)。SHS是腦卒中后偏癱病人常見的并發(fā)癥，它通常影響患側(cè)上肢，僅有1/5的病人能夠恢復(fù)以前的活動，如不予適當(dāng)治療，將導(dǎo)致肩、手、指永遠(yuǎn)畸形。因此，偏癱病人肩手綜合癥的早期診斷與治療護(hù)理是腦卒中治療過程中的關(guān)鍵之一。第19頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月SHS的發(fā)病年齡大多集中在45——78歲，多在腦卒中后1-3個月內(nèi)發(fā)生，最早在發(fā)病后的第三天，依據(jù)臨床表現(xiàn)，SHS可分為三期：Ⅰ期（早期）：手部腫脹及皮膚色澤改變，肩手腕部有疼痛性運(yùn)動障礙。X線片多可見肩手部骨骼局灶性脫鈣。手部疼痛突然發(fā)生：水腫以手背明顯，包括掌指關(guān)節(jié)和手指，皮膚皺紋消失，腫脹處松軟、膨隆。手的顏色也出現(xiàn)異常，呈粉紅色或淡紫色，患臂垂于體側(cè)時更明顯。關(guān)節(jié)活動度受限，手被動旋后受限，并常感腕部疼痛，腕背伸受限，當(dāng)被動增加背伸活動度及做手負(fù)重活動時，均可出現(xiàn)疼痛，掌指關(guān)節(jié)屈曲明顯受限，指間關(guān)節(jié)強(qiáng)直腫大，只能微屈，也不能完全伸直，被動屈曲時出現(xiàn)疼痛。第20頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅱ期（營養(yǎng)障礙期）：肩手部疼痛性運(yùn)動障礙減輕，腫脹和皮膚色澤改變部分減輕或完全消失，手及上肢皮膚變薄，皮膚溫度降低，開始出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，手掌筋膜肥厚。Ⅲ期（末期或后遺癥期）：手和肩部呈營養(yǎng)不良性改變，肩手部疼痛減輕或完全消失，手部血管運(yùn)動性改變消失，肌肉萎縮明顯，關(guān)節(jié)活動性永遠(yuǎn)消失，變成固定的典型畸形，腕關(guān)節(jié)屈曲伴尺側(cè)偏，背屈受限，前臂旋后嚴(yán)重受限，掌指關(guān)節(jié)不能屈曲，并幾乎不能外展，虎口變小無彈性，近、遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)固定在微屈位上，幾乎不能再進(jìn)一步屈曲，手掌變平，大小魚際肌群明顯萎縮。第21頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)目前對腦卒中后SHS尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)階段的SHS的診斷主要以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)。目前引用較多的是1994年提出的SHS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):1、肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛。2、手和腕部水腫。3、手部血管舒縮功能改變。4、腕掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛。上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的SHS，若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關(guān)節(jié)和/或腕部觸痛為臨床可能的SHS。第22頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中后的肩手綜合癥至今沒有特異性的治療方法，目前主要采用綜合性的治療方法，包括各種物理治療、口服藥物治療、交感神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)切除術(shù)、中藥及針灸治療等。第23頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月消除患肢水腫的常用物理方法:1、向心性壓迫性纏繞法通常是用直徑1-2mm的線繩由遠(yuǎn)端向近側(cè)纏繞手指，纏繞開始于指甲處，并做一個小環(huán)，然后快速有力的向近端纏繞至手指根部不能纏繞為止，纏完后立即從指間繩環(huán)處迅速拉開線繩，每個手指都纏繞一遍，最后纏手掌。2、冰水療法冰與水按2:1混合后放在容器內(nèi)，將患者的手浸泡三次，兩次浸泡之間有短暫的間隔，操作時操作者的手與患者的手一同浸入，以確定浸泡的耐受時間。第24頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月3、冷水溫水交替浸泡法用4度的冷水和38度的溫水交替浸泡患者的雙手，冷水溫水各浸泡一次后間隔幾分鐘在進(jìn)行下一個循環(huán)，操作時，操作者的手與患者的手一同浸入。4、用軟毛刷刷手可用軟毛牙刷快速、均勻、輕柔地從遠(yuǎn)心端向近心端刷手，每次五分鐘。應(yīng)注意患者的反應(yīng)，以患者能耐受為主，動作輕盈，防止患者皮膚損傷，患者皮膚有破潰者禁用。第25頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月SHS患者護(hù)理中的注意事項(xiàng)：1、禁止在患肢輸液、測量血壓。2、保持肢體良肢位。3、禁止拖拽患者患側(cè)肢體，改變體位時應(yīng)扶住患者的背部，利用健側(cè)的力量。4、鼓勵主動活動，如患者患側(cè)活動受限應(yīng)指導(dǎo)患者用健肢帶動患肢。第26頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡患者新型敷料的選擇與應(yīng)用1、新型敷料的種類:水凝膠敷料：清創(chuàng)膠泡沫類敷料：滲液吸收貼新銀離子敷料:藻酸鹽銀藻酸鹽敷料:藻酸鹽填充條、藻酸鹽片狀敷料水膠體敷料：潰瘍貼、透明貼。第27頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用新型敷料來進(jìn)行愈合傷口屬于濕性愈合濕性愈合有以下優(yōu)點(diǎn)：調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子的釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。第28頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月水凝膠類敷料成分：是由羧甲基纖維素鈉加以純化水組成。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性微酸的愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面減輕傷口疼痛溶解黑痂及壞死組織注意事項(xiàng)：涂抹過多容易造成傷口浸潤不能涂抹在正常皮膚上第29頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月泡沫敷料優(yōu)點(diǎn)：不與傷口粘連，避免機(jī)械損傷。能快速大量吸收傷口滲液。柔軟的泡沫墊可均勻分散壓力。防水功能。隆突部位建議使用泡沫敷料。當(dāng)粘貼泡沫敷料時應(yīng)將手套摘下，以免黏膠粘到手套上造成浪費(fèi)。第30頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月泡沫敷料應(yīng)何時更換？吸收滲液面積超過創(chuàng)面面積1公分后應(yīng)及時更換。無需打開觀察，避免破壞了密閉的生長環(huán)境。如用來預(yù)防壓瘡3-5天更換。第31頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月藻酸鹽敷料成分：從天然海藻植物里提煉的，含有藻酸鈣鹽成分。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境用于感染傷口，吸收滲液量是自身重量的18倍。溶解壞死組織，促進(jìn)肉芽生長。缺點(diǎn)：不能用于干痂傷口無粘性。第32頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月新型含銀敷料敷料中含有銀離子優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面，釋放銀離子殺菌，控制感染溶解壞死組織吸收滲液缺點(diǎn)：不能用在良好的肉芽傷口上有輕微的傷口著色現(xiàn)象第33頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月水膠體敷料：透明貼、潰瘍貼在一期壓瘡的時候可應(yīng)用體型正常且輕度發(fā)紅可應(yīng)用如體型偏瘦者或隆突部位建議使用泡沫敷料使用方法先清潔皮膚，清潔面積大于敷貼的面積。去除油脂，可用清水清潔，如病人皮膚完