上消化道大出血

關(guān)于上消化道大出血第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月概念上消化道出血：指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃-空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。上消化道大量出血：在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血超過1000ml或循環(huán)血容量到20%，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克危及生命。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病因第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月常見病因消化性潰瘍急性胃黏膜損害食管胃底靜脈曲張破裂胃癌第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月上胃腸道疾病1、食管疾病和損傷2、胃、十二指腸疾病3、空腸疾病第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈高壓引起

食管-胃底靜脈破裂1、肝硬化2、門靜脈阻塞第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月上胃腸道鄰近器官

或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、其他：動(dòng)脈瘤破入第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月全身疾病1、血液病2、尿毒癥3、血管性疾病4、結(jié)蒂組織病5、應(yīng)急性潰瘍6、急性傳染病第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，并與病人的全身狀況如有無貧血及心、腎、肝功能有關(guān)。第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，肝腎功能，大便隱血2、內(nèi)鏡檢查3、X線鋇餐檢查4、其他：DSA第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點(diǎn)根據(jù)嘔血、黑便和失血休克，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查，不難明確出血部位及原因。但要鑒別：（1）口腔及咽喉部出血（2）黑便與某些藥物鑒別（3）與咯血鑒別注意：某些病人，出血快，先休克后嘔血；肝硬化出血不一定都是食管-胃底靜脈破裂第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)是臨床急癥，應(yīng)積極搶救：迅速補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，預(yù)防和治療失血性休克，給予止血治療，同時(shí)積極進(jìn)行病因診斷和治療。第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一、補(bǔ)充血容量立即配血，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代替品，盡早輸全血，以盡快恢復(fù)和維持血容量和有效循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90-100g/L。輸液量可根據(jù)估計(jì)的失血量來確定。第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月二、止血措施1、非食管靜脈曲張上消化道大出血（1）藥物治療：

1）、抑制胃酸分泌：H2受體拮抗劑（H2RA）或質(zhì)子泵阻滯劑（PPI），提高胃內(nèi)PH值

2）、口服藥物止血：去甲腎上腺素8mg+生理鹽水100ml，立止血、凝血酶（2）、內(nèi)鏡下止血：激光、高頻電凝、微波、熱探頭及注射療法。（3）手術(shù)治療

(4)介入治療第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)2、食管靜脈曲張破裂出血。（1）藥物止血：垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡下止血：硬化劑止血、圈套結(jié)扎曲張靜脈（4）手術(shù)治療第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施（1）血容量不足

1）體位和保持呼吸道通暢

2）治療護(hù)理立即建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地進(jìn)行輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。

3）飲食護(hù)理:急性大出血時(shí)，禁食，少量出血，給清流質(zhì)，出血停止給營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化，無刺激的半流、軟食。

第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月4）心理護(hù)理：說明安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作迅速不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。大出血陪伴病人，使其有安全感，嘔血或黑便后及時(shí)清除血污，減少對(duì)患者的不良刺激。聽取并解答病人和家屬是提問，以減輕他們的疑慮。護(hù)理措施第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月5）病情觀察大出血時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄出入量，有休克的患者留置導(dǎo)尿，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量大于30ml/h。觀察癥狀體征。觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量。定期復(fù)查血常規(guī)及尿素氮，以了解貧血程度，出血是否停止。密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。護(hù)理措施第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月估計(jì)出血量出血量的估計(jì)：OB陽性，5-10ml；黑便，50-70ml；嘔血，胃內(nèi)積血250-300ml以上。一次出血低于400ml，一般無癥狀，400-500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力，超過1000ml，可有失血性休克。第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月繼續(xù)或再出血的判斷（1）反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物有咖啡色轉(zhuǎn)成鮮紅色（2）黑便次數(shù)增多，且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅，伴腸鳴音活躍（3）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)過補(bǔ)液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)、中心靜脈壓不穩(wěn)。（4）紅細(xì)胞、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白不斷下降，網(wǎng)質(zhì)紅細(xì)胞不斷升高（5）在尿量正常的情況下，血尿素氮不斷升高第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）活動(dòng)無耐力

1）休息與活動(dòng)精神上的安靜有利于止血。少量出血要臥床休息，大出血絕對(duì)臥床休息。病情穩(wěn)定逐漸增加活動(dòng)。

2）安全：輕病人可上廁所，但要注意有活動(dòng)性出血時(shí)，患者便意頻發(fā)，便后起立時(shí)易暈厥，因此應(yīng)告訴病人，坐起、或便后起立要緩慢，；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)應(yīng)立即臥床休息并告訴護(hù)士，必要時(shí)由護(hù)士陪同入廁或在床上排泄。重病人在床上用便盆。重病人多巡視，用床欄保護(hù)。護(hù)理措施第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月3）生活護(hù)理限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)。臥床者尤其是老人，要防褥瘡。排便次數(shù)多要注意肛周皮膚清潔和護(hù)理。護(hù)理措施第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月食管靜脈曲張破裂出血

的特殊護(hù)理措施第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月血容量不足（1）飲食護(hù)理活動(dòng)性出血要禁食，止血1-2天后進(jìn)食高維生素流質(zhì)，無再出血可漸改半流、軟食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物。（2）治療護(hù)理垂體后葉素可引起腹痛、血壓增高、心律失常、心肌缺血，甚至發(fā)生心梗，注意輸液速度，觀察不良反應(yīng)。有高血壓及冠心病禁用。第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月體液不足（3）三腔氣囊管的應(yīng)用熟悉的操作和插管后的密切觀察及細(xì)致護(hù)理是達(dá)到預(yù)期止血的關(guān)鍵。注意：術(shù)前檢查氣囊是否漏氣，插管后12-24小時(shí)松弛1次，出血停止后觀察24小時(shí)。經(jīng)常巡視觀察，三腔管是否移位，對(duì)插過管的病人多安慰和鼓勵(lì)，取得病人的配合。第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月有受傷的危險(xiǎn)：

創(chuàng)傷窒息誤吸（1）防創(chuàng)傷注意氣囊壓力，12-24小時(shí)放氣1次15-30分鐘，以免黏膜受壓太久而糜爛壞死（2）防窒息當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時(shí)，食管囊易上移，阻塞于喉部引起窒息，一旦發(fā)生立即抽出食管囊氣體，拔除管子。（3）防誤吸防吸入性肺炎第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)價(jià)1、病人出血停止，生命征恢復(fù)正常2、休息和睡眠充分活動(dòng)耐力增強(qiáng)或恢復(fù)至出血前水平3、活動(dòng)時(shí)無暈厥、跌倒等意外發(fā)生4、無窒息或誤吸，食管胃底黏膜無糜爛、壞死第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月保健指導(dǎo)1、幫助病人及家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)2、注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)3、生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。戒煙酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免長(zhǎng)期精神緊張，過度勞累4、病人和家屬學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施。第30頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月