不同種類的臨床應(yīng)用特點

關(guān)于不同種類的臨床應(yīng)用特點第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是治療高血壓和心力衰竭有一定特點的重要藥物。自從1965年，F(xiàn)erreira從毒蛇（Bothropsjararaca）毒液分離出一種最初認(rèn)為具有抑制激肽酶和加強(qiáng)緩激肽作用，隨后又被證實也具有抑制ACE作用的肽類物質(zhì)以來，ACEI在世界范圍內(nèi)得到了極大的研究、發(fā)展和應(yīng)用，是當(dāng)今世界上研究開發(fā)、應(yīng)用銷售增長最快的一類心血管藥。第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI作為治療高血壓的一線藥物，可用于治療輕度至重度的各型高血壓，對于高血壓合并糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全并蛋白尿等情況，ACEI是首選藥物。

JNC7明確提出，唯有ACEI是擁有全部6個強(qiáng)適應(yīng)癥（心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)）的抗高血壓藥。第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的作用機(jī)制

ACEI通過與ACE的多個活性部位結(jié)合抑制ACE的活性。ACEI對循環(huán)和組織的AngII的生成都有抑制作用。通過抑制AngII的生成，產(chǎn)生以下效應(yīng)：第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月①擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力；②AngII水平降低，對交感縮血管纖維末梢作用降低，去甲腎上腺素的釋放減少，直接作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感活性；③抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重塑；④抗動脈粥樣硬化作用，抑制粥樣斑塊的形成，穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，降低PAI的活性，維持正常的纖維溶解平衡，抑制血管內(nèi)血栓形成；第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月⑤減少醛固酮合成，水鈉潴留作用減弱，減輕心臟負(fù)荷；同時減輕醛固酮對心血管系統(tǒng)的不良影響；⑥減少尿蛋白排泄，減輕間質(zhì)纖維化，延緩腎功能惡化。第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)適應(yīng)證

--只有ACEI擁有全部6個強(qiáng)適應(yīng)證JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月一、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑分類

各種ACEI的共同基本作用是與ACE的活性部位Zn2+結(jié)合，使之失活。其分類如下：第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月1根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：(1)巰基類：卡托普利、阿拉普利等；(2)羧基類：依那普利、貝那普利等；(3)磷酸基類：福辛普利、雷米普利等；(4)異羥肟基類：伊屈普利。2根據(jù)藥代動力學(xué)可分為（1）經(jīng)腎通道排泄：（2）經(jīng)肝腎雙通道排泄：3根據(jù)ACEI在血漿、組織中的相對親和力可分為（1）高親和力（2）低親和力各類ACEI在血漿、組織中的相對親和力比較圖所示：第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月喹那普利貝那普利雷米普利培垛普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的組織親和力較高其中喹那普利、貝那普利、雷米普利的組織親和力最高巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低各種ACEI的組織親和力第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月用于臨床的主要ACEI的特點名稱化學(xué)類別Icso(nmol/L)作用時間(h)排泄卡托普利－SH

23-35

6－12腎依那普利－COOR

1.0-4.5

18－24腎阿拉普利－SR－24腎西拉普利－COOR

1.93

24+腎地拉普利－COOR

40

16－24腎貝那普利－COOR

2.0

24腎＋肝福辛普利－POOR

11-16

24腎＋肝賴諾普利－COOH

1.7

24腎莫昔普利－COOR

1.1-2.6

12－18腎培哚普利－COOR

2.4

18－24腎喹那普利－COOR

3.0

24＋腎＋肝雷米普利－COOR

1.5-4.2

24腎螺普利－COOR

0.81

24腎＋肝群多普利－COOR

24＋腎＋肝左芬普利－SR

8.0

18－24腎＋肝第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月各類ACEI特點一、降壓特點二、組織親和力三、排泄途徑四、靶器官的保護(hù)五、咳嗽方面六、臨床應(yīng)用第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月依那普利（E）單用和

與利尿劑聯(lián)用降壓作用的比較

（隨機(jī)雙盲法）文獻(xiàn)高血壓嚴(yán)重度劑量血壓下降值有效率相對效力（人數(shù)）（mg/天）（mmHg）（%）（用藥時間）HCTZ輕或中度E20-40

15/1122Viet(1984)（455）HCTZ50-100

20/1342E+HCTZ>E

E+HCTZ

33/2180（8周）Rosenthaletal

.E20-40

24/14

(1990)輕或中度HCTZ12.5-25

18/16E+HCTZ>E（69）E+HCTZ

29/20（8周）

E20-40

13/3

47Vaisseatal.中或重度HCTZ12.5-25

17/11

47E+HCTZ>E

(1991)（146）E+HCTZ

30/17

67＝HCTZ（8周）

E10-4014/1271

Labeletal.輕或中度HCTZ25-10015/1161E=HCTZ(1991)(193)（8周）*血壓（收縮壓/舒張壓）平均下降值（臥、坐、立位相似），與給藥前相比。**有效率指舒張壓下降到≤

90mmHg。第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月依那普利（E）與B受體阻滯劑降壓療效比較

（隨機(jī)雙盲平行試驗）文獻(xiàn)高血壓嚴(yán)重度劑量血壓下降值有效率相對備注（人數(shù)）（mg/天）（mmHg）（%）效力（用藥時間）Alenlol(A)中或重度E20-40

20/19E≥A加HCTZGabrieletal.（176）A50-10016/19

E67%(1985)（16周）A62%Sleineretal,輕或中度E10-40

13/11E=A單用(1990)（172）A50-10013/12（5-8周）

Websteretal.輕或中度E20-40

49/2576E≥A加HCTZ(1986)（80）A50-10032/2179E67%

（10周）Z62%

第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月各種ACEI降壓療效的比較

（隨機(jī)雙盲法平行試驗）文獻(xiàn)高血壓嚴(yán)重度劑量（mg/天）血壓平均下降有效率相對備注（病例數(shù)）（用藥時間）（mmHg）（%）效力Benazepril(B)輕或中度E20

19/1479B＝E3周時有的Bellattatal.(1990)（117）B10

17/1678患者加HCTZ

Captopril(C)輕或中度E10-20

19/14

79E=C加HCTZCaranin(1986)（135）C50-100

17/1678

E20%（12周）C23%

E20-40

Steineretal.輕或中度C50-200

13/11E>C單用

(1990)(149)(5-8周)9/8第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月文獻(xiàn)高血壓嚴(yán)重度劑量（mg/天）血壓平均下降有效率相對備注（病例數(shù)）（用藥時間）（mmHg）（%）效力

E10-40

Rumboldtetal.中或重度C50-100

37/26100E=D

E66%(1988)（69）（9周）29/2197

D80%

E10-20E5-4021/1698E=LACEI單用Lisinopril(L)輕或中度L10-4024/1796

Espinelsetal.

(97）(6周)E10-40

Quinapril(Q)輕或中度Q10-40

24/1680E=Q加HCTZTaylor(258)(28周)

17/1490

E7%(1989)

Q9%

Ramipril(R)輕或中度E10-20

18/1373E=R加PiretenideZabludowskl（174）R5-1018/1376E17%etal.(1989)（12周） R18%第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月主要ACEI谷峰比值

藥物谷：峰（%）貝那普利45-88卡托普利40-53喹那普利60-63依那普利50-80賴諾普利50-80培哚普利30群多普利50-100福辛普利50第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月上圖為未治療時血壓中圖為晚上服福辛普利下圖改為早晨服藥，血壓平穩(wěn)。第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防腎臟和血管晚期疾病的干預(yù)研究

PreventionofREnalandVascularENdstageDiseaseInterventionTrialPREVENDIT研究組代表：F.W.AsselbergsandW.H.vanGilstPREVENDIT第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月背景微量蛋白尿和高危心臟病患者的發(fā)病率和死亡率有關(guān)ACE抑制劑和他汀類藥物被證明能降低這些人群的微量蛋白尿和心血管的危險性至今沒有一項針對低危險人群進(jìn)行的，使用ACE抑制劑和他汀類藥物降低微量蛋白尿和臨床事件的干預(yù)試驗第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白尿的治療效果δ尿蛋白(%)福辛普利-31.43*-29.5*0-10-20-303月 4年*p<0.001第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月主要終點：無事件生存福辛普利無事件生存率1.000.950.90RRR44%*隨訪(月)福辛普利N=425安慰劑N=4290 10 20 30 40*風(fēng)險比0.56(0.30至1.04),p=0.07

風(fēng)險比0.53(0.28至0.995),p<0.05。調(diào)整基線特征的差別第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月單項終點：福辛普利安慰劑(n=429)福辛普利(n=425)心血管疾病死亡率因心血管疾病而住院的發(fā)生率

MI/心肌梗塞心衰周圍血管病變3(0.7%)10(2.3%)2(0.5%)2(0.5%)3(0.7%）10(2.4%)01(0.2%)

中風(fēng)10(2.3%)1(0.2%)*終末期腎病00*風(fēng)險比：0.10(0.01至0.78),p=0.028第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)基線蛋白尿在50mg/24h以上的患者事件發(fā)生率顯著高于低于50mg/24h的患者福辛普利顯著降低血壓和微量蛋白尿，減少主要終點的發(fā)生率福辛普利使得微量蛋白尿在50毫克/24小時以上的病人的心血管事件的危險度歸于正常第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月離子捕獲是蒙諾在人體心肌細(xì)胞內(nèi)濃度較高的潛在機(jī)制AmJCardiol1993;72:25H離子捕獲細(xì)胞內(nèi)離子狀態(tài)細(xì)胞外分子狀態(tài)OPOOONOOPOHOONOH膦酸基在心肌細(xì)胞的離子捕獲第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月1008060402000.11101001000心肌ACE活性的抑制(%)蒙諾雷米普利卡托普利賴諾普利依那普利濃度(μmol/L)AmJCardiol1993;72:25HACEI心臟保護(hù)差異大于相似第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月蒙諾蒙諾腎排泄44%肝排泄46%在各種人群中，蒙諾經(jīng)肝腎代償清除肝、腎雙通道排泄的ACEI第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI清除特性(AHA聲明)藥物名稱排泄途徑卡托普利腎臟依那普利腎臟賴諾普利腎臟培哚普利腎臟雷米普利腎臟福辛普利腎臟/肝臟喹那普利腎臟苯那普利腎臟莫西普利腎臟群哚普利腎臟/肝臟Circulation.2001;104:1985-91第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能不全患者服用不同ACEI的AUC變化嚴(yán)重腎功能不全患者服用不同ACEI后,與腎功能正常者比較的相對藥-時曲線下面積(AUC)Dataonfile.福辛普利拉培哚普利拉1510501.63.84.04.34.85.110.112.7雷米普利拉賴諾普利苯那普利拉依那普利拉西拉普利拉喹那普利拉相對AUC值（與正常人比較的倍數(shù))第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月不同ACEI減量標(biāo)準(zhǔn)藥物代謝清除途徑減量服用開博通腎GFR依那普利腎GFR雷米普利腎GFR<30－50ml/min培哚普利腎GFR西拉普利腎?貝那普利腎GFR<30ml/min福辛普利腎/肝GFR<10ml/min第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月伴有腎損害高血壓急癥的處理患者男,29歲,原發(fā)性高血壓3級(極高危人群),腦出血恢復(fù)期,慢性腎功能不全,腎功能衰竭,入院時血壓180/110mmHg,血肌酐4.0-5.0mg/dL.給予飲食控制,口服氨氯地平、特拉唑嗪、福辛普利和利尿劑治療，即保腎治療，半年后血肌酐4.7-5.3mg/dL,血壓120/88mHg,病人各項指標(biāo)恢復(fù).第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月患者超聲比較

治療前治療后左房內(nèi)徑(mm)29.030.5室間隔厚度(mm)17.411.7室間隔運動幅度(mm)5.76.22主動脈根部內(nèi)徑(mm)32.935.6左室舒末內(nèi)徑(mm)55.041.3左室收末內(nèi)徑(mm)36.024.0肺動脈根部內(nèi)徑(mm)27.222.6射血分?jǐn)?shù)(%)63.072.0第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月患者男,69歲,原發(fā)性高血壓3級(極高危),高血壓左心室肥厚,腦血栓形成(恢復(fù)期),腎功不全(氮質(zhì)血癥期),左腎癌左腎切除術(shù)后.既往只用β受體阻滯劑和CCB,平均血壓130/75mmHg,加用福辛普利后平均血壓降至99/57mmHg第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月患者女,61歲,原發(fā)性高血壓3級,極高危人群,糖尿病2型就診前服復(fù)方降壓片,每日2片,血壓控制在162/88mmHg,因確診糖尿病改用福辛普利和硝苯地平緩釋片治療半月后癥狀消失,24h血壓控制在121/69mmHg.第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月Keflkdjfkajflajd\第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月Keflkdjfkajflajd\第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月HOPEinvestigators.Lancet2000;355:253-9高組織親和力的ACEI具有良好的心血管保護(hù)作用——HOPE試驗9541名高危患者：＞55歲；無心衰；血管病或糖尿病+1個以上危險因素雷米普利10mg/天Vit.E400IU安慰劑心梗、中風(fēng)死亡(心血管原因)糖尿病并發(fā)癥、心衰、PCI第37頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月HOPE研究糖尿病亞組終點終點