內(nèi)分泌與代謝疾病的臨床用藥演示文稿

內(nèi)分泌與代謝疾病的臨床用藥演示文稿目前一頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)（優(yōu)選）內(nèi)分泌與代謝疾病的臨床用藥目前二頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)中國糖尿病患病率逐年增長中國糖尿病防治指南中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果(患病率)患病率（%）目前三頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)糖尿病的臨床用藥目前四頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)災(zāi)難！每10秒就有1個(gè)人死于糖尿病，同時(shí)在這10秒內(nèi)就有2個(gè)人患糖尿病。

目前五頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)關(guān)注糖尿病目前六頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)糖尿病Diabetesmellitus,DM臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)分型治療目前七頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)糖尿病(diabetesmellitus)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪以及水和電解質(zhì)代謝的紊亂。定義目前八頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)那些線索？目前九頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)糖尿病的臨床表現(xiàn)三多一少多尿、多飲、多食體重減輕、乏力目前十頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)問題

尿糖陽性一定是糖尿病嗎？目前十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)1.糖尿病典型癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致診斷標(biāo)準(zhǔn)-1997ADA/1999WHO

目前十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)1.葡萄糖耐量異常（IGT)ImpairedglucosetoleranceFPG≥6.1mmol/L＆＜7mmol/L2hPG≥7.8mmol/L＆＜11.1mmol/L2.空腹血糖異常(IFG)ImpairedfastingglucoseFPG≥6.1mmol/L＆＜7mmol/L診斷標(biāo)準(zhǔn)-1997ADA/1999WHO

目前十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)I型糖尿?。═1DM）Ⅱ型糖尿?。═2DM）特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病分型-1997ADA/1999WHO

目前十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)Ⅰ型糖尿?。↖DDM，胰島素依賴型）：胰島β細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對缺乏。必須用胰島素治療。特點(diǎn)：青少年多發(fā)起病急，癥狀明顯消瘦酮癥傾向空腹或餐后C-肽水平下降免疫指標(biāo)陽性

目前十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)

Ⅱ型糖尿?。∟IDDM）：由于胰島素的抵抗,也就是胰島素的外周組織代謝效應(yīng)下降,同時(shí)伴有胰島β細(xì)胞分泌缺陷所造成的。多數(shù)經(jīng)嚴(yán)格控制飲食或用口服降血糖藥。成年人多發(fā)起病緩慢，癥狀不明顯肥胖或超重易發(fā)生非酮癥高滲綜合癥C-肽水平正?；蛏哌z傳傾向特點(diǎn)：目前十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)特殊類型糖尿病

1.β細(xì)胞功能遺傳性缺陷

2.胰島素作用遺傳性缺陷胰島素敏感性降低與受體缺陷有關(guān)。

3.胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引起的高血糖狀態(tài)。

4.內(nèi)分泌疾病如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼發(fā)性糖尿病。

5.藥物或化學(xué)品所致

6.感染

7.免疫介導(dǎo)

8.其他目前十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)妊娠期糖尿?。℅DM）指妊娠期過程中初次發(fā)現(xiàn)的IGT或糖尿病

，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的24-28周進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為妊娠糖尿病。在妊娠結(jié)束后6周按血糖水平再評估。

糖尿病空腹血糖過高（IFG）糖耐量減低（IGT）正常血糖目前十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)Ⅱ

型糖尿病自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖

發(fā)生

診斷

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖目前十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖

糖尿病診斷

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖NTGIGT/IFGⅡ

型糖尿病自然病程目前二十頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖

糖尿病診斷

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖NTGIGT/IFGDMⅡ

型糖尿病自然病程目前二十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖

糖尿病診斷

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖NTGIGT/IFG

DMENDstageⅡ

型糖尿病自然病程目前二十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)問題

糖尿病對機(jī)體能造成哪些損害？目前二十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)糖尿病危害80%DM死于心腦血管并發(fā)癥合并高血壓：31.9%合并心血管：15.9%合并腦血管：12.2%合并眼病：34.3%最終發(fā)展為失明合并腎?。?3.6%最終發(fā)展為尿毒癥目前二十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)典型癥狀

疑診線索危險(xiǎn)因素FPG/2h-PGFPG＜6.12h-PG＜7.8正常血糖

FPG≥7.02h-PG≥11.1糖尿病高于正常值又低于診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT糖耐量異常分型并發(fā)癥診斷程序目前二十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)

糖尿病的治療目標(biāo)：近期目標(biāo)：控制血糖，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥；遠(yuǎn)期目標(biāo)：控制血糖，預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

目前二十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)糖尿病的綜合治療IDF糖尿病教育飲食治療運(yùn)動治療藥物治療自我監(jiān)測血糖五大要素替代三駕馬車

目前二十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)糖尿病教育飲食治療運(yùn)動療法藥物治療血糖監(jiān)測目前二十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)

糖尿病的藥物治療胰島素治療

口服降糖藥

目前二十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)胰島素Insulin治療糖尿病最有效的藥物挽救了千百萬糖尿病患者的生命目前三十頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)什么是胰島素？胰島素是人體胰腺β細(xì)胞分泌的體內(nèi)唯一能降低血糖的物質(zhì)。分子量為56kD的酸性蛋白質(zhì)、由兩條多肽鏈組成(A鏈21個(gè)aa、B鏈30個(gè)aa)，其間通過兩個(gè)二硫鍵以共價(jià)相聯(lián)。目前三十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)Insulin1923目前三十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)1965年，我國首先合成了具有高度生物活性的胰島素，實(shí)現(xiàn)人類歷史上第一次人工合成生命物質(zhì)的創(chuàng)舉。目前三十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)1.對代謝的影響：1)糖代謝：

血糖

葡萄糖無氧酵解和有氧氧化，糖原合成

血糖去路糖原分解和糖異生血糖來源2)脂肪代謝：促進(jìn)合成,抑制分解游離脂肪酸和酮體生成減少。3)蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)的合成，與生長激素有協(xié)同作用。4)鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn):激活Na+-K+-ATP酶,促K+內(nèi)流,增高細(xì)胞內(nèi)K+濃度。藥理作用胰島素

Insulin重點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)胰島素

Insulin藥理作用2.促生長作用：與生長激素有協(xié)同作用。胰島素缺乏時(shí)蛋白質(zhì)合成障礙，機(jī)體的生長發(fā)育明顯受損。并影響創(chuàng)傷的再生與愈合，控制不佳的糖尿病患者甚至小的創(chuàng)傷也難以愈合。

重點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)PP細(xì)胞膜胰島素ATPADP蛋白質(zhì)磷酸化蛋白質(zhì)ATPADP蛋白質(zhì)磷酸化蛋白質(zhì)PP-S-S--S-S--S-S--S-S-αββα胰島素受體的結(jié)構(gòu)作用機(jī)制TPKTPK目前三十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)體內(nèi)過程易被消化酶破壞，口服無效代謝快，t1/29-10分鐘，作用持續(xù)數(shù)小時(shí)。肝、腎滅活：

目前三十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)如何使用胰島素？目前三十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)胰島素的注射部位是哪里？推薦部位：腹部目前四十頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)持續(xù)皮下胰島素輸注法(CSII)目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式適應(yīng)癥基本同胰島素目前四十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)胰島素泵目前四十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)吸入式胰島素

非侵入性自我給藥方式改善患者治療的順應(yīng)性目前四十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)所有的糖尿病病人都要用胰島素治療嗎？臨床應(yīng)用目前四十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)哪些糖尿病病人適合用胰島素？①1型糖尿病，必須持續(xù)接受外源性胰島素②2型糖尿病，經(jīng)飲食控制及口服降血糖藥未能控制者；③急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等④合并嚴(yán)重感染：外傷、手術(shù)、心肌梗死、腦血管意外等目前四十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)⑤合并慢性嚴(yán)重并發(fā)癥：如糖尿病腎病、足壞疽或糖尿病視網(wǎng)膜病變⑥妊娠及哺乳期⑦胰腺切除的繼發(fā)性糖尿病目前四十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前四十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前四十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前五十頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前五十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前五十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前五十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前五十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前五十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前五十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前五十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前五十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前五十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前六十頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前六十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前六十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前六十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前六十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前六十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前六十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前六十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前六十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前六十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前七十頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)目前七十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)理想的口服藥物減少胰島素抵抗改善β細(xì)胞功能

良好持久的血糖控制減少微血管和大血管并發(fā)癥可靈活用于單藥治療聯(lián)合治療良好的安全性減緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程目前七十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)糖尿病的治療藥物動物胰島素雙胍類純化胰島素人胰島素和半合成胰島素磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲醋磺己脲格列本脲格列吡嗪格列美脲LisproGlargineAspartα-糖苷酶抑制劑阿卡波唐米格列醇噻唑烷二酮類羅格列酮匹格列酮胰高血糖素樣肽1（GLP1）氯茴苯酸類（苯甲酸衍生物）瑞格列奈那格列奈二甲雙胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s目前七十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物非磺脲類藥物：瑞格列奈那格列奈雙胍類藥物胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類葡萄糖苷酶抑制劑目前七十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)降血糖藥物按作用機(jī)制分類促進(jìn)胰島素分泌/釋放劑磺脲類餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑-格列奈類皆作用于KATP鉀通道，促使β細(xì)胞ATP敏感的鉀離子通道關(guān)閉，是刺激胰腺β細(xì)胞釋放胰島素的主要機(jī)制；不合用2種磺脲類、2種格列奈類或磺脲類﹢格列奈類，如合用并不能提高療效，反失去每一品種的特點(diǎn)。目前七十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)1955—1966年第一代磺脲降糖藥（甲磺丁脲、氯磺丙脲）1960年代以后第二代磺脲降糖藥（格列吡嗪、格列本脲、格列齊特）1990年代新的劑型（控釋片）

新的藥物（格列美脲）目前七十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)國內(nèi)常用的各種磺脲藥物的藥理特點(diǎn)藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)達(dá)峰時(shí)間(hr)半衰期(hr)作用時(shí)間(hr)代謝/排泄氯磺丙脲100-50012-73660腎甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/腎格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/腎格列吡嗪控釋片5-2016-12724肝/腎格列喹酮15-1801-3

1-28肝格列齊特40-3201-2

10-1210-24肝/腎格列美脲1-815-916-24肝/腎氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮格列齊特藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)最強(qiáng)作用時(shí)間(hr)半衰期(hr)作用時(shí)間代謝/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-31-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24腎肝肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝(hr)5目前七十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)磺脲類藥物作用于β細(xì)胞的分子機(jī)制

與磺脲類藥物受體結(jié)合阻斷K+外流細(xì)胞膜去極化電壓敏感性Ca++通道開放細(xì)胞內(nèi)Ca++濃度增加刺激胰島素分泌123456磺脲類藥物受體葡萄糖氨基酸細(xì)胞膜去極化代謝胰島素分泌目前七十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)

近年研究發(fā)現(xiàn)，在人體內(nèi)磺脲藥物可使外周葡萄糖利用10%-52%（平均29%）。不同磺脲藥物可能具有程度不同的內(nèi)在擬胰島素作用，格列美脲具有較強(qiáng)的此類作用。胰外作用機(jī)制目前七十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點(diǎn)胰島素增敏劑（TZDs