CRRT的基礎(chǔ)知識(shí)課件

持續(xù)腎臟替代治療

CRRTCRRT的概念是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。腎臟的生理功能尿的生成和排出排出多余的水分清除體內(nèi)的廢物（溶質(zhì)）-維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定重要的內(nèi)分泌器官腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成激素(EPO)、1α羥化酶腎單位腎小管的工作量CRRT裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球腎小管原尿?yàn)V過重吸收

分泌幾個(gè)概念半透膜（semipermeablemembrane）只容許某種混合物（液體、混合氣體）中的一些物質(zhì)透過，而不容許另一些物質(zhì)透過的薄膜。在血液凈化治療中通常是能夠通過小、中分子的膜。溶劑（solvent）能夠溶解其他物質(zhì)的物質(zhì)。物質(zhì)溶解于溶劑中即得該物質(zhì)的溶液。溶質(zhì)（solute）溶解于溶劑中的物質(zhì)。滲透壓（osmoticpressure）溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒對(duì)水的吸引力。分子量（molecularweight）單質(zhì)或化合物以分子形式存在時(shí)的相對(duì)質(zhì)量。即等于一分子中各組成元素的原子量的總和。規(guī)定1個(gè)氫原子的相對(duì)質(zhì)量為1dolton。腎小球?yàn)V過膜濾過膜是半透膜，可以選擇性清除血液內(nèi)溶質(zhì)有效半徑＜1.8nm的物質(zhì)可被完全濾過有效半徑＞3.6nm的物質(zhì)幾乎完全不能濾過帶正電荷的物質(zhì)較易濾過基膜（-）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腎小囊臟層細(xì)胞腎小球?yàn)V過膜濾器的種類纖維素（cellulose）膜材料：cuprophane，hemophan…Lp＜10ml/（hr·mmHg·m2）合成膜材料結(jié)構(gòu)對(duì)稱性：AN69，PMMA結(jié)構(gòu)不對(duì)稱性：PS，PA膜孔徑達(dá)10-30,000daltonsLp＞30ml/（hr·mmHg·m2）適于對(duì)流清除溶質(zhì)對(duì)流與彌散的比較彌散主要清除小分子物質(zhì)血漿滲透壓變化較大是血液透析時(shí)溶質(zhì)的主要清除方式對(duì)流可清除中大分子物質(zhì)Km足夠大時(shí)，清除小分子物質(zhì)效果與彌散相同等滲性脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是血液濾過時(shí)溶質(zhì)清除的主要方式——在ICU中多使用血液濾過模式（CVVH）血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小可由腎小球?yàn)V過分子量500005000H2O（18）Na(23)···Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13)Myoglobin(17000)Heparin(11200)

B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF(17400)Pepsin(35000)Albumin(69000)Hemoglobin(68000)Prothrombin(68000)IgG(160000)

Fibrinogen(341000)血液濾過裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球腎小管原尿?yàn)V過重吸收

分泌置換液的配置根據(jù)人體血漿電解質(zhì)成分配置，并結(jié)合不同的治療目標(biāo)加以調(diào)節(jié)改良PORT配方第一組：0.9%鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入最終離子濃度為鈉離子143mmol/L、氯離子116mmol/L、碳酸氫根34.8mmol/L、鈣離子2.11mmol/L、鎂離子1.56mmol/L、葡萄糖1167mg/dL根據(jù)需要加入10%KCl

—根據(jù)實(shí)際情況調(diào)配置換液的輸注方式入路回路置換液前稀釋后稀釋Qf=Km×TMPQf=Km×TMP×前稀釋與后稀釋的比較前稀釋(predilution)優(yōu)點(diǎn)濾器凝血減少，總超濾率大缺點(diǎn)經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%適用于

需要大量超濾和高容量血液濾過時(shí)病人紅細(xì)胞壓積大于40%出血傾向的病人后稀釋(postdilution)優(yōu)點(diǎn)無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)UFR有限，可增加凝血危險(xiǎn)適用于所有無特殊需要的CRRT治療CRRT的方式CVVH＆HVHF持續(xù)靜-靜脈血液濾過continuousvenovenoushemofiltration高容量血液濾過highvolumehemofiltration置換液＞100ml/（Kg·h）入路回路濾出液置換液CVVHD持續(xù)靜-靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysis“再加工”方式？S入路回路濾過液+透析液透析液HFCVVHDF持續(xù)靜-靜脈血液透析濾過S入路回路濾過液透析液置換液HFCRRT的幾個(gè)數(shù)據(jù)以控制急性腎衰患者氮質(zhì)血癥為例，24小時(shí)連續(xù)行CRRT濾器血液流量200ml/min×60×24=288L/d濾過液量2000ml/h×24=48L/d置換液量接近48L/d950180CRRT的抗凝為何抗凝血液與體外循環(huán)管路和透析膜接觸導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活抗凝目標(biāo)維持濾器及管路的有效性，同時(shí)盡量減少對(duì)全身凝血系統(tǒng)的影響

影響凝血的因素抗凝對(duì)策血流速度加快流速

經(jīng)過濾器后血液濃縮前稀釋

管路內(nèi)有氣-液平消除氣-液平

患者凝血系統(tǒng)活性肝素抗凝

…及時(shí)檢查管路

…CRRT時(shí)影響藥物清除的因素藥物本身因素經(jīng)腎臟清除比例藥物在血漿及組織中的分布與蛋白結(jié)合率藥物電荷藥物分子量（大多＜1500）與透析膜結(jié)合Qf的大小CRRT對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的影響葡萄糖（180）丟失量取決于超濾液量血液凈化與營(yíng)養(yǎng)支持分開一般保持置換液葡萄糖濃度在5.55-9.99mmol/L之間，維持葡萄糖平衡即可氨基酸（145）內(nèi)源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍CRRT時(shí)僅需增加氨基酸0.2g/（kg·d）多肽、蛋白質(zhì)CRRT時(shí)的清除與其分子量有關(guān)脂肪在體內(nèi)多與脂蛋白結(jié)合，CRRT時(shí)的丟失量可以忽略微量營(yíng)養(yǎng)素可清除水溶性維生素脂溶性維生素與血漿蛋白結(jié)合，血液凈化對(duì)其無顯著影響CRRT時(shí)每日補(bǔ)充1mg葉酸，500mgVit.CCRRT的適應(yīng)征容量負(fù)荷過多清除溶質(zhì)酸堿和電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病容量負(fù)荷過多維持性血液透析患者，已有血管通路急性肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性腎功能衰竭急性肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦水腫心力衰竭對(duì)利尿劑無反應(yīng)、應(yīng)用正性肌力藥物后仍無尿少尿患者需大量補(bǔ)液慢性液體潴留腹水、腎性水腫清除溶質(zhì)急性腎衰有合并癥酸堿和電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重代謝性酸中毒嚴(yán)重代謝性堿中毒嚴(yán)重低鈉血癥嚴(yán)重高鈉血癥嚴(yán)重高鉀血癥非腎臟疾病SIRS、MODS、MOFARDS擠壓綜合征急性壞死性胰腺炎高熱藥物或毒物中毒CRRT的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失臨床并發(fā)癥出血生物相容性不良和過敏反應(yīng)血栓感染和敗血癥低體溫營(yíng)養(yǎng)丟失血液凈化