《急性胰腺炎診治指南（2021）》解讀

急性胰腺炎診治指南（2021）解讀科室：

主講人：背景背景急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。2014年，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組反復(fù)討論、修改后，發(fā)布了《急性胰腺炎診治指南（2014）》02急性胰腺炎的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3項：（1）上腹部持續(xù)性疼痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項標(biāo)準(zhǔn)中符合2項即可診斷為急性胰腺炎。03【推薦意見1】臨床上符合癥狀、實驗室檢查及影像學(xué)檢查3項特征中的2項，可做出急性胰腺炎的診斷（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。04急性胰腺炎的診斷【推薦意見2】除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。05急性胰腺炎的診斷【推薦意見3】可疑膽源性急性胰腺炎的患者，入院時或發(fā)病初期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲檢查明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。06急性胰腺炎的診斷【推薦意見4】RAC和DBC均可用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分級，兩者在預(yù)測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。07急性胰腺炎的診斷【推薦意見5】【推薦意見5】危重型急性胰腺炎（CAP）患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，須予以高度重視。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）08【推薦意見6】目前尚無準(zhǔn)確的SAP預(yù)測系統(tǒng)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的器官功能，警惕SAP的發(fā)生。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）09急性胰腺炎的診斷【推薦意見7】急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病時間≤2周）和后期（發(fā)病時間＞2周），分別對應(yīng)病程中的兩個死亡高峰，兩個階段的病情可能有重疊。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）10急性胰腺炎的診斷11急性胰腺炎的治療【推薦意見8】對于確診急性胰腺炎的患者應(yīng)使用晶體液以5~10mL/kg-1/h-1的速度即刻進(jìn)行液體治療。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）12急性胰腺炎的治療【推薦意見9】急診ERCP無助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽管梗阻的患者。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）13急性胰腺炎的治療【推薦意見10】鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善患者預(yù)后，應(yīng)根據(jù)病情合理選擇鎮(zhèn)痛藥物與方式。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）14急性胰腺炎的治療【推薦意見11】在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）15急性胰腺炎的治療【推薦意見12】對于不能經(jīng)口進(jìn)食的急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）16急性胰腺炎的治療【推薦意見13】急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可診斷高脂血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）17急性胰腺炎的治療【推薦意見14】ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開腹手術(shù)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）18急性胰腺炎的治療【推薦意見15】不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防胰腺或胰周感染。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）19急性胰腺炎的治療【推薦意見16】急性胰腺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀時應(yīng)考慮感染性胰腺壞死（IPN）可能。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）20急性胰腺炎的治療【推薦意見17】建議對懷疑IPN的患者行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指標(biāo)檢測及CT檢查以輔助診斷。不建議對懷疑IPN的患者常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸檢查。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）21急性胰腺炎的治療【推薦意見18】IPN（感染性胰腺壞死）是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，常需手術(shù)治療。應(yīng)用抗菌藥物及穿刺引流可使部分患者免于手術(shù)。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術(shù)的主流方式，開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充手段。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）22急性胰腺炎的治療【推薦意見19】IPN患者的治療以“Step-up”策略為主。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）目前認(rèn)為IPN的首選干預(yù)策略為“Step-up”方式，即首先進(jìn)行穿刺引流，對引流效果不佳的患者依次進(jìn)行視頻輔助清創(chuàng)和開腹手術(shù)。23急性胰腺炎的治療【推薦意見20】對于部分經(jīng)嚴(yán)格選擇的病例，可直接行手術(shù)治療。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）24急性胰腺炎的治療【推薦意見21】外科或內(nèi)鏡“Step-up”手術(shù)各具優(yōu)勢。現(xiàn)階段，外科“Step-up”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）25急性胰腺炎的治療【推薦意見22】胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進(jìn)行。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）26急性胰腺炎的治療【推薦意見23】對于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可進(jìn)行穿刺引流；應(yīng)早期（＜72h）拔除引流管，以減少繼發(fā)感染。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）27急性胰腺炎的治療【推薦意見24】目前IPN的手術(shù)干預(yù)時機(jī)為急性胰腺炎發(fā)病4周后。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）28急性胰腺炎的治療【推薦意見25】DPDS患者首選內(nèi)鏡下治療。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）29急性胰腺炎的治療【推薦意見26】急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓常見，可表現(xiàn)為左側(cè)門靜脈高壓癥狀，無需抗凝治療。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）30復(fù)發(fā)預(yù)防及隨訪推薦意見27約1/5的急性胰腺炎患者進(jìn)展為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（RAP），針對病因的治療有助于預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）31復(fù)發(fā)預(yù)防及隨訪