甲狀腺結(jié)節(jié)的診治

甲狀腺結(jié)節(jié)的診治第一頁，共85頁。尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率第二頁，共85頁。

年齡：小兒患病率在0.05-1.8%，隨年齡增大而增加性別：男女比可達(dá)到1:2-4既往史：頭頸部有照射史者新結(jié)節(jié)以2%/年遞增，10-15年達(dá)高峰檢查方法：超聲>觸診；尸檢：50%（60歲）飲食中碘含量：低碘區(qū)發(fā)病率高影響甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的因素第三頁，共85頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)

甲狀腺腺樣結(jié)節(jié)甲狀腺感染和炎癥：甲狀腺炎、結(jié)核或膿腫高功能性甲狀腺腺瘤甲狀腺腫瘤-良性甲狀腺癌：原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或浸潤性、淋巴瘤甲狀腺囊腫：單純性或混合性囊腫甲狀腺浸潤性病變甲狀腺先天發(fā)育異常其他：手術(shù)或放射性治療后可形成甲狀腺結(jié)節(jié)

第四頁，共85頁。占全部癌的1%

乳頭狀癌(65%)，高峰20-30歲，女性幾倍于男性濾泡細(xì)胞癌(15%)，高峰30-40歲，女性幾倍于男性未分化癌(5-10%)，多見于老年或老年前期，男女發(fā)病相等髓樣癌(＜10%)，男女發(fā)病相等淋巴瘤(＜4%),癌轉(zhuǎn)移老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌兒童甲狀腺癌幾乎都是乳頭狀癌甲狀腺癌第五頁，共85頁。第六頁，共85頁。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷思路

確定頸部包塊是否源于甲狀腺

確定甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)與性質(zhì)

了解結(jié)節(jié)是否惡性病變

第七頁，共85頁。病例

女性，65歲體檢觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，直徑約1.0cm，質(zhì)中，活動(dòng)可，無壓痛

下一步的處理？第八頁，共85頁。我們最關(guān)注的問題結(jié)節(jié)的性質(zhì)及病因

良性or惡性甲狀腺的功能狀態(tài)

第九頁，共85頁。問診重點(diǎn)關(guān)注：年齡性別結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀頭頸部放射線檢查治療史家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型等碘的攝入情況第十頁，共85頁。局部癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯壓迫食管：吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：見于胸骨后甲狀腺腫的患者—上腔靜脈綜合癥第十一頁，共85頁。甲狀腺功能異常的相關(guān)癥狀一般狀況循環(huán)消化神經(jīng)精神運(yùn)動(dòng)骨骼生殖第十二頁，共85頁。詢問病史的結(jié)果無甲狀腺惡性疾病的高危因素?zé)o特殊的家族遺傳疾病史無甲狀腺功能異常的相應(yīng)臨床表現(xiàn)第十三頁，共85頁。體格檢查（1）應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：(甲狀腺本身）結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等?；颊叩慕Y(jié)果：甲狀腺Ⅱ度大，質(zhì)地偏韌，表面不平右葉可及Ф1cm左右質(zhì)中結(jié)節(jié)、無壓痛、活動(dòng)可局部淋巴結(jié)未觸及腫大第十四頁，共85頁。體格檢查(2)全身狀況

有無特殊的面容皮膚的彈性、濕度聲音是否嘶啞血壓、心率水腫其他第十五頁，共85頁。輔助檢查化驗(yàn)檢查甲狀腺功能檢查：正常TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性

第十六頁，共85頁。輔助檢查

影像學(xué)

B超：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況

第十七頁，共85頁。不同檢查方法結(jié)果可能有差異不同檢查方法甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊超聲：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域

不同檢查方法結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致查體觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)查體觸到單個(gè)結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示多個(gè)結(jié)節(jié)第十八頁，共85頁。B超結(jié)果甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2cm、峽部厚2cm(正常4*2*2)甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多個(gè)大小不等的實(shí)性結(jié)節(jié)，最大者位于甲狀腺右葉，大小約1.3×1.0cm，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)均未見明顯鈣化，Doppler于其內(nèi)可探及少量血流。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未見明顯腫大。第十九頁，共85頁。CT是否需要？評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是對于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有特殊診斷價(jià)值。輔助檢查第二十頁，共85頁。輔助檢查核素檢查是否需要主要適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”或轉(zhuǎn)移灶第二十一頁，共85頁。輔助檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAB第二十二頁，共85頁。是否有“惡性”的提示

結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)第二十三頁，共85頁。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵-區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)第二十四頁，共85頁。年輕（<20歲）或老年（>70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時(shí)觸及堅(jiān)硬、形狀不規(guī)則、活動(dòng)度差的結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性指征第二十五頁，共85頁。是否有“惡性”的提示病史查體B超結(jié)節(jié)本身的特征微小鈣化邊緣不規(guī)則血流信號紊亂低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉伴頸部淋巴結(jié)腫大，特別是淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂第二十六頁，共85頁。其他區(qū)分良惡性的輔助檢查其他檢查第二十七頁，共85頁。臨床診斷是否明確甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)無高功能的表現(xiàn)甲狀腺自身免疫抗體弱陽性第二十八頁，共85頁。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)指導(dǎo)進(jìn)一步的治療第二十九頁，共85頁。最終診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫第三十頁，共85頁。進(jìn)一步的治療不需要特殊藥物治療（良性結(jié)節(jié)的處理）定期隨診風(fēng)險(xiǎn)在于：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢惡性變壓迫癥狀第三十一頁，共85頁。什么情況下需要手術(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大FNAB提示可疑性癌變第三十二頁，共85頁。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療131I治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）經(jīng)皮射頻消融（RFA）

第三十三頁，共85頁。特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

第三十四頁，共85頁。成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程甲狀腺結(jié)節(jié)病史、體檢、TSH測定TSH正?；蛘呱逿SH減低核素掃描自主功能結(jié)節(jié)同位素治療、隨訪觀察、手術(shù)、無水乙醇注射治療、激光治療臨床評估超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺有確診結(jié)果的無確診結(jié)果的惡性懷疑良性手術(shù)重復(fù)穿刺無確診結(jié)果手術(shù)隨訪觀察、或者手術(shù)、甲狀腺激素抑制治療、乙醇注射、激光治療懷疑惡性手術(shù)第三十五頁，共85頁。甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可確診(85%)不能確診(15%)良性惡性可疑隨訪手術(shù)重復(fù)穿刺可確診(50%)不能確診(50%)超聲引導(dǎo)下再次穿刺可確診(90%)不能確診(10%)無危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素隨訪手術(shù)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查流程第三十六頁，共85頁。謝謝第三十七頁，共85頁。推薦分級強(qiáng)度分級推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦。基于專家意見D反對推薦?；趯＜乙庖奅反對推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利F強(qiáng)力反對推薦。循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判第三十八頁，共85頁。推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點(diǎn)是

良惡性鑒別（推薦級別A）第三十九頁，共85頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正?；蛏哒?。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌。血清Ct>100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時(shí)，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。第四十頁，共85頁。推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平（推薦級別A）推薦1-3：不建議用血清Tg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（推薦級別F）推薦1-4：不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測（推薦級別I）第四十一頁，共85頁。

超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法對觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查。超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在。確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況。評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)腫大和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。第四十二頁，共85頁。觸診與甲狀腺超聲檢查比較通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時(shí)未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)第四十三頁，共85頁。超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)

評估中的作用某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究第四十四頁，共85頁。下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。第四十五頁，共85頁。而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變第四十六頁，共85頁。高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂

評價(jià)：三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變?nèi)绻瑫r(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%第四十七頁，共85頁。分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實(shí)性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實(shí)性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強(qiáng)回聲光點(diǎn)）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實(shí)性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實(shí)性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見分級甲狀腺超聲檢查分級第四十八頁，共85頁。正常甲狀腺第四十九頁，共85頁。甲狀腺腺瘤第五十頁，共85頁。甲狀腺癌第五十一頁，共85頁。甲狀腺混合性腫物第五十二頁，共85頁。甲狀腺實(shí)性占位（粗大鈣化）第五十三頁，共85頁。甲狀腺實(shí)性占位（微小鈣化）第五十四頁，共85頁。推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級別A）推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。（推薦級別C）第五十五頁，共85頁。其他影像學(xué)手段在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查——顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療。第五十六頁，共85頁。18F-FDG（2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖）PET顯像18F-FDG

PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG

PET都是陽性（敏感性）某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG（特異性）因此，單純依靠18F-FDG

PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性第五十七頁，共85頁。推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDG

PET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。（推薦級別E）第五十八頁，共85頁。甲狀腺核素顯像在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用

受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個(gè)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）。第五十九頁，共85頁。甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織第六十頁，共85頁。推薦1-7：直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級別A）第六十一頁，共85頁。細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在

甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用FNAB診斷甲狀腺癌敏感度83%（65-98%）特異度92%（72-100%）陽性預(yù)測率75%（50-96%）假陰性率5%（1-11%）假陽性率5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案第六十二頁，共85頁。診斷試驗(yàn)的評價(jià)靈敏度(Sn)：診斷試驗(yàn)陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率

。是將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力。

特異度(Sp)：診斷試驗(yàn)陰性的受試者占全部無病受試者的比例，也稱為真陰性率。是將實(shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。

陽性預(yù)測值(+Pv)：是指篩檢試驗(yàn)陽性者正確判斷患目標(biāo)疾病的百分比。即如果診斷試驗(yàn)陽性，試驗(yàn)本身正確的概率。特異度越高，陽性預(yù)測值越高?；疾÷试礁撸栃灶A(yù)測值越高。

第六十三頁，共85頁。細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①核素顯像為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)③超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)第六十四頁，共85頁。細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高。第六十五頁，共85頁。細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）與觸診下FNAB相比，超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率和診斷準(zhǔn)確率更高。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和細(xì)胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。第六十六頁，共85頁。細(xì)針穿刺抽吸活檢結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1-4%細(xì)胞成分太少或僅為炎性成分良性0-3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5-30%細(xì)胞增生較活躍或?yàn)V泡性病變可疑惡性60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤第六十七頁，共85頁。推薦1-9：術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。

（推薦級別A）推薦1-10：超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。

（推薦級別B）第六十八頁，共85頁。協(xié)助評估良惡性的其他方法前瞻性研究證實(shí)：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。檢測術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測，便于制定個(gè)體化的診治方案。第六十九頁，共85頁。推薦1-11：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。（推薦級別C）第七十頁，共85頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪對甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進(jìn)行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。部分患者（初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。第七十一頁，共85頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象?！懊黠@生長”指結(jié)節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm），這時(shí)有FNAB的適應(yīng)證；對囊實(shí)性結(jié)節(jié)來說，根據(jù)實(shí)性部分的生長情況決定是否進(jìn)行FNAB。第七十二頁，共85頁。推薦1-12：多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個(gè)月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。（推薦級別C）推薦1-13：體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。

（推薦級別B）第七十三頁，共85頁。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘（RAI）即131I治療，或者其他治療手段。第七十四頁，共85頁。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。第七十五頁，共85頁。推薦1-14：符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。（推薦級別B）推薦1-15：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。（推薦級別A）推薦1-16：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦級別E）第七十六頁，共85頁。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療：TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用如要使用，目標(biāo)為TSH部分抑制（正常值下限）第七十七頁，共85頁。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療131I治療：主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對禁忌證如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查結(jié)果，考慮再次予131I治療或采取其他治療方法131I治療后，約10%的患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時(shí)間延長甲減發(fā)生率逐漸增加第七十八頁，共85頁。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療其他治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)方法包括：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）經(jīng)皮射頻消融（RFA）

PEI對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效，不適用于單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

采用這些方法治療前，必須排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。第七十九頁，共85頁。推薦1-17：不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、PEI、PLA和RFA。（推薦級別E）推薦1-18：131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。（推薦級別A）推薦1-19：如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。（推薦級別B）推薦1-2