粒細(xì)胞減少課件

粒細(xì)胞減少課件第一頁，共43頁。2一、定義

中性粒細(xì)胞減少指外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的絕對(duì)值低于1.5×109/L，嬰幼兒低于1.0×109/L。白細(xì)胞低于2.0×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值小于0.5×109/L即為粒細(xì)胞缺乏癥，而血紅蛋白及血小板可由于病因不同有不同變化。

白細(xì)胞減少指白細(xì)胞<4.0×109/L。白細(xì)胞分類(均值):嬰幼兒期-6歲：中性粒細(xì)胞比率占30%-45%,淋巴細(xì)胞比率占63%-48%;>6歲：中性粒細(xì)胞比率占55%

。粒細(xì)胞減少持續(xù)6個(gè)月以上才可以診斷為慢性粒細(xì)胞減少癥。第二頁，共43頁。

由于解熱鎮(zhèn)痛藥及抗生素的濫用，小兒中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并以嬰幼兒多見。兒童中性粒細(xì)胞減少癥以后天獲得性多見，其中感染為主要因素，其次為藥物。許多病原體可致兒童中性粒細(xì)胞減少癥,如病毒、細(xì)菌、支原體等。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院兒科統(tǒng)計(jì)該院兒科2010年9月—2011年8月因感染性疾病住院并診斷為中性粒細(xì)胞減少癥的患兒280例，其中包括肺炎117例(41.8%)、急性支氣管炎78例(27.9%)、急性上呼吸道感染

59例(21%)，EB病毒感染11例(3.9%)、幼兒急疹9例(3.2%)、輪狀病毒感染4例(1.4%)、其他2例(0.7%)。

二、概述第三頁，共43頁。

中性粒細(xì)胞是人體抵御病原微生物的第一道防線，因而粒細(xì)胞減少的臨床癥狀主要是易發(fā)反復(fù)的感染。感染率與中性粒細(xì)胞下降程度、下降速度及持續(xù)時(shí)間成正比，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與嚴(yán)重感染的發(fā)生率成反比。有研究表明：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.7×109/L、中性粒細(xì)胞＜0.2×109

/L是發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)循環(huán)血液中中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L時(shí)，對(duì)細(xì)菌和真菌感染的易感性逐漸增高，而炎癥的局部癥狀和體征都漸次減退；當(dāng)中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L時(shí)，特別是＜0.1×109/L時(shí)，感染的易感性顯著增高。

二、概述第四頁，共43頁。三、血細(xì)胞的增殖四個(gè)階段

細(xì)胞池細(xì)胞特征骨髓：干細(xì)胞池干細(xì)胞、祖細(xì)胞自我復(fù)制、更新、分化分裂池原粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞細(xì)胞在增生、不斷成熟中幼粒細(xì)胞貯存池晚幼粒細(xì)胞進(jìn)一步成熟桿狀核粒細(xì)胞分葉核粒細(xì)胞血液組織：功能池外周的中性有抗感染等作用分葉核粒細(xì)胞（即循環(huán)池和邊緣池）

第五頁，共43頁。三、血細(xì)胞的增殖四個(gè)階段

1、造血干細(xì)胞池或祖細(xì)胞池。正常情況下，約有95%處于靜止期。2、增殖池是指處于原始、中幼階段的細(xì)胞，具有增殖活性，根據(jù)其發(fā)育和特征還可分為不同的階段。3、貯存池（晚幼－成熟）此期細(xì)胞已經(jīng)失去增殖活性，不再合成DNA，只是貯存和進(jìn)一步成熟。4、功能池指外周血中各類有功能的成熟細(xì)胞。第六頁，共43頁。7

四、病因中性粒細(xì)胞減少的原因很多，可以是:②循環(huán)池、邊緣池或組織內(nèi)的分布異常；③外周利用或破壞增加；④也可以是混合因素所致。①生成減少；第七頁，共43頁。五、中性粒細(xì)胞減少的分類粒細(xì)胞或干祖細(xì)胞內(nèi)在缺陷所致的中性粒細(xì)胞減少外因所致中性粒細(xì)胞減少

網(wǎng)狀發(fā)育不全周期性中性粒細(xì)胞減少

嚴(yán)重的先天性中性粒細(xì)胞減少

Myelckathexis和WHIM綜合征

Schwachman_Diamond綜合征

Chediak_Higashi綜合征家族性良性中性粒細(xì)胞減少骨髓衰竭綜合征（先天性和獲得性）

感染藥物性中性粒細(xì)胞減少自身免疫性中性粒細(xì)胞減少兒童慢性良性中性粒細(xì)胞減少（兒童自身免疫性中性粒細(xì)胞減少）新生兒免疫性中性粒細(xì)胞減少免疫功能異常相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少代謝性疾病相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少營(yíng)養(yǎng)不良網(wǎng)狀內(nèi)皮扣留骨髓浸潤(rùn)慢性特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少第八頁，共43頁。

兒童一過性中性粒細(xì)胞減少最常見的原因?yàn)椴《靖腥??？梢砸鹬行粤＜?xì)胞減少的病毒有：肝炎病毒A和B、呼吸道合胞病毒、流感病毒A和B、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、水痘病毒等?！ち?、感染所致的中性粒細(xì)胞減少—病因第九頁，共43頁。

(1)感染時(shí)產(chǎn)生造血負(fù)調(diào)控因子作用于骨髓,使粒細(xì)胞增殖或成熟障礙,引起中性粒細(xì)胞生產(chǎn)減少;(2)感染時(shí)中性粒細(xì)胞在血液或炎癥部位聚集,外周血粒細(xì)胞破壞過多,造成粒細(xì)胞減少;(3)病毒血癥時(shí)粒細(xì)胞過多附著于毛細(xì)血管壁,循環(huán)池中粒細(xì)胞減少,邊緣池中增多,而周圍血中白細(xì)胞總數(shù)正常,為粒細(xì)胞分布異常導(dǎo)致的假性粒細(xì)胞減少癥。

六、感染所致的中性粒細(xì)胞減少-發(fā)病機(jī)制1第十頁，共43頁。

小兒急性感染性疾病出現(xiàn)繼發(fā)性粒細(xì)胞減少癥,多為病毒感染所致,多種病毒感染可致粒細(xì)胞減少,并且粒細(xì)胞減少與急性病毒血癥的時(shí)間是一致的,其原因可能是病毒的直接作用或產(chǎn)生粒細(xì)胞自身抗體導(dǎo)致粒細(xì)胞破壞,也可能由于粒細(xì)胞在血管壁上附著增多。

六、感染所致的中性粒細(xì)胞減少-發(fā)病機(jī)制2第十一頁，共43頁。

傳染性的紅細(xì)胞增多癥的早期常發(fā)生一過性急性中性粒細(xì)胞減少。一般在疾病的最初24-48h出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，可以持續(xù)3-6d。這段時(shí)間恰恰是急性病毒血癥的時(shí)間，與病毒誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞從循環(huán)池到邊緣池的重新分布、扣留、組織破壞后中性粒細(xì)胞利用增加有關(guān)。六、感染所致的中性粒細(xì)胞減少-發(fā)病機(jī)制3第十二頁，共43頁。已證明幾種人類病毒，包括麻疹病毒、單純皰疹病毒，可以在人類內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致內(nèi)皮免疫復(fù)合物（包括IgG和C3)受體的表達(dá)，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮的粘附。多數(shù)患者發(fā)生中性粒細(xì)胞減少的基礎(chǔ)不清楚，但部分患者可能與抗中性粒細(xì)胞抗體導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞破壞加速有關(guān)。六、感染所致的中性粒細(xì)胞減少-發(fā)病機(jī)制4第十三頁，共43頁。

細(xì)小病毒B19可引起暫時(shí)性的中性粒細(xì)胞減少，還可能與持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生有關(guān)（可能無抗中性粒細(xì)胞抗體的產(chǎn)生）。

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS)患者常存在白細(xì)胞減少。兒童AIDS患者，中性粒細(xì)胞減少主要與抗病毒藥物的應(yīng)用、VitB12和葉酸缺乏或細(xì)胞免疫功能異常有關(guān)。HIV感染患者的中性粒細(xì)胞減少也可能與脾功能亢進(jìn)、抗中性粒細(xì)胞抗體存在有關(guān)。六、感染所致的中性粒細(xì)胞減少-發(fā)病機(jī)制5第十四頁，共43頁。

傷寒、副傷寒、結(jié)核、布魯菌病、野兔病、立克次體感染可導(dǎo)致顯著地中性粒細(xì)胞減少，其機(jī)制不詳。急性瘧疾反復(fù)發(fā)熱階段出現(xiàn)的中性粒細(xì)胞減少可能與中性粒細(xì)胞在血管內(nèi)的遷移有關(guān)。六、感染所致的中性粒細(xì)胞減少-發(fā)病機(jī)制6第十五頁，共43頁。

敗血癥是中性粒細(xì)胞減少的一個(gè)較為重要的原因。菌血癥和內(nèi)毒素血癥患者的中性粒細(xì)胞減少與中性粒細(xì)胞的大量破壞有關(guān)。新生兒敗血癥可發(fā)生嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少，因?yàn)樾律鷥旱闹行粤＜?xì)胞貯存池小，中性粒細(xì)胞產(chǎn)生接近極限。粒細(xì)胞輸注或G_CSF的應(yīng)用對(duì)新生兒敗血癥極為有益。六、感染所致的中性粒細(xì)胞減少-發(fā)病機(jī)制7第十六頁，共43頁。感染所致的粒細(xì)胞減少癥病程多為良性經(jīng)過。粒細(xì)胞數(shù)量隨著感染的控制而增加,但恢復(fù)至正常的時(shí)間因個(gè)體差異而不同,本病治療上主要是針對(duì)病因,治療原發(fā)病,防止繼發(fā)感染,但應(yīng)盡量避免使用對(duì)骨髓有抑制作用及對(duì)白細(xì)胞有破壞作用的藥物。

六、感染所致的中性粒細(xì)胞減少-治療第十七頁，共43頁。藥物應(yīng)用：

維生素B4：又稱腺嘌呤磷酸鹽，用于防治各種原因引起的白細(xì)胞減少癥、急性粒細(xì)胞減少癥，尤其是對(duì)腫瘤化療、放療以及苯中毒等引起的白細(xì)胞減少癥。用法：口服:成人每次10-20mg，一日三次。小兒：每次5-10mg，每日2次。

鯊肝醇:用于治療各種原因引起的白細(xì)胞減少癥，如放射性、抗腫瘤藥物等所致的白細(xì)胞減少癥；用于治療不明原因所致的白細(xì)胞減少癥。用法：口服：成人一日50-150mg，分3次服，4-6周為一療程。兒童：一次1-2mg/kg，一日3次。

六、感染所致的中性粒細(xì)胞減少-治療第十八頁，共43頁。藥物引起的中性粒細(xì)胞減少是一種以循環(huán)血中中性粒細(xì)胞選擇性嚴(yán)重減少為特征的疾?。ǔ？傻陀?.2×109/L），是由于對(duì)某些藥物的特殊反應(yīng)所致。女性多于男性，老年人多于年輕人。這一定義排除了其他細(xì)胞系也受累的疾?。ㄈ缭偕系K性貧血）、與藥物無關(guān)的中性粒細(xì)胞減少、抗腫瘤治療相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少。七、藥物所致的中性粒細(xì)胞減少-概述

第十九頁，共43頁。與粒細(xì)胞缺乏癥有關(guān)的藥物包括：抗腫瘤藥物(包括5-氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)等)、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（包括氨基比林、安乃近、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、雙

氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬等）、抗精神病藥、鎮(zhèn)靜安眠藥及抗抑郁藥（包括氯氮平、氯丙嗪、奮乃靜、地西泮、泰必利等）七、藥物所致的中性粒細(xì)胞減少-相關(guān)藥物第二十頁，共43頁。與粒細(xì)胞缺乏癥有關(guān)的藥物包括：抗癲癇藥（包括卡馬西平、乙琥胺、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等）抗甲狀腺藥（包括甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、他巴唑、硫氰酸鉀等）

循環(huán)系統(tǒng)藥（包括普魯卡因胺、普萘洛爾、雙嘧達(dá)莫、胺碘酮、卡托普利、地高辛、呋塞米、肼苯噠嗪、硝苯地平、普羅帕酮、奎尼丁、螺內(nèi)酯、噻嗪類利尿劑等）

七、藥物所致的中性粒細(xì)胞減少-相關(guān)藥物第二十一頁，共43頁。與粒細(xì)胞缺乏癥有關(guān)的藥物包括：

抗感染藥（包括頭孢菌素類、青霉素類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、阿昔洛韋、利福平、鏈霉素、磺胺類、慶大霉素、異煙肼、左旋咪唑、甲硝唑、替硝唑、萬古霉素等）其它（包括糖皮質(zhì)激素類、青霉胺、碘化合物、撲爾敏、西咪替丁、法莫替丁、奧美拉唑、雷尼替丁、乙醇、干擾素等）七、藥物所致的中性粒細(xì)胞減少-相關(guān)藥物第二十二頁，共43頁。

七、藥物所致的中性粒細(xì)胞減少-機(jī)制機(jī)制主要有3個(gè)：1、藥物的藥代動(dòng)力學(xué)差異導(dǎo)致骨髓微環(huán)境中藥物或其他代謝產(chǎn)物達(dá)到毒性濃度。如磺胺撒克西啶誘發(fā)的粒細(xì)胞減少。2、粒系前體細(xì)胞對(duì)某一藥物濃度異常敏感。如吩噻嗪和笑氣誘發(fā)的中性粒細(xì)胞減少。第二十三頁，共43頁。

七、藥物所致的中性粒細(xì)胞減少-機(jī)制機(jī)制主要有3個(gè)：3、藥物可通過兩種途徑誘導(dǎo)免疫介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少：一是藥物作為半抗原促進(jìn)可破壞成熟中性粒細(xì)胞的抗體合成（如青霉素、金制劑等);二是藥物導(dǎo)致循環(huán)免疫復(fù)合物結(jié)合到中性粒細(xì)胞表面，導(dǎo)致它們的破壞（如奎寧）。另外，藥物引起的免疫改變可以抑制粒系造血。第二十四頁，共43頁。七、藥物所致的中性粒細(xì)胞減少-特點(diǎn)1、不可預(yù)測(cè)性：常?？梢栽谑状斡盟?-14天后或再次用藥時(shí)突然出現(xiàn)，這些患者常出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)2、中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間變化較大：急性藥物反應(yīng)可能僅持續(xù)數(shù)天，而慢性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。第二十五頁，共43頁。七、藥物所致的中性粒細(xì)胞減少-治療1、發(fā)生中性粒細(xì)胞減少后最重要的治療是停用所有無關(guān)緊要的藥物，尤其是懷疑有骨髓毒性的藥物。2、藥物性中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)過程中可有反跳性的白細(xì)胞增多，骨髓和外周血中可出現(xiàn)原始細(xì)胞。第二十六頁，共43頁。八、自身免疫性中性粒細(xì)胞減少-概述自身免疫性中性粒細(xì)胞減少（Autoimmunityneutropenia,AIN)為一種良性疾病，可自發(fā)緩解。該病發(fā)病高峰年齡為3歲以下。AIN可以是獨(dú)立的現(xiàn)象，稱為原發(fā)性自身免疫性中性粒細(xì)胞減少?；颊哐h(huán)池中粒細(xì)胞減少是唯一的血液學(xué)改變，無引起中性粒細(xì)胞減少的相關(guān)疾病和其它因素。也可以與其他自身免疫病、感染、藥物或惡性腫瘤有關(guān)，稱為繼發(fā)性自身免疫性中性粒細(xì)胞減少。第二十七頁，共43頁。八、自身免疫性中性粒細(xì)胞減少-病因及發(fā)病機(jī)制中性粒細(xì)胞特有的細(xì)胞表面抗原是AIN患者常見的自身抗體靶，包括NA1和NA2、NB1、ND1、NE1。NA1和NA2是中性粒細(xì)胞調(diào)理素FcrRⅢb受體的糖基化異構(gòu)體，NB1抗原是漿膜或次級(jí)顆粒上的58kD-64kD的GPI膜糖蛋白。兒童原發(fā)性AIN常與NA位點(diǎn)特異的抗體有關(guān)，而繼發(fā)性AIN常與FcrRⅢb受體有關(guān)。自身抗體產(chǎn)生的機(jī)制不清。

第二十八頁，共43頁。八、自身免疫性中性粒細(xì)胞減少-病因及發(fā)病機(jī)制目前已認(rèn)識(shí)到許多兒童和成人的慢性特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少是由中性粒細(xì)胞自身免疫抗體直接引起的。由于抗體覆蓋的中性粒細(xì)胞在外周的破壞增多所致，C3沉積可以增強(qiáng)這一作用。可能的機(jī)制還有：①脾臟吞噬中性粒細(xì)胞②抗中性粒細(xì)胞抗體干擾骨髓造血。另外，吞噬功能、呼吸爆發(fā)作用和中性粒細(xì)胞抗體粘附作用受損增加了AIN患者感染的可能性。第二十九頁，共43頁。八、自身免疫性中性粒細(xì)胞減少-臨床表現(xiàn)

患者偶可出現(xiàn)輕微的脾腫大?；摳腥镜陌l(fā)生率與中性粒細(xì)胞減少的程度不一致，常為皮膚和呼吸道的感染。嚴(yán)重感染不常見，可有自發(fā)緩解的可能。第三十頁，共43頁。八、自身免疫性中性粒細(xì)胞減少-實(shí)驗(yàn)室檢查

AIN患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一般低于0.25×109/L，可完全缺如；單核細(xì)胞增多常見。骨髓檢查顯示細(xì)胞增生大致正常，成熟中性粒細(xì)胞比例下降。第三十一頁，共43頁。原發(fā)性AIN、Evan綜合征、Felty綜合征患者應(yīng)用G_CSF1-2ug/kg.d,多可在2周內(nèi)使中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)到正常范圍。因此，G_CSF治療是免疫性中性粒細(xì)胞減少患者發(fā)生嚴(yán)重感染或反復(fù)感染時(shí)治療的一部分。預(yù)防性甲氧芐胺嘧啶/磺胺嘧啶有助于治療反復(fù)出現(xiàn)的輕微感染。八、自身免疫性中性粒細(xì)胞減少-治療第三十二頁，共43頁。八、自身免疫性中性粒細(xì)胞減少-治療

免疫性中性粒細(xì)胞減少發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)予適當(dāng)?shù)目股?，偶發(fā)口腔疼痛或牙齦炎的患者可予抗菌性的漱口液和定期潔齒。糖皮質(zhì)激素和r球蛋白可使中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，但效果不肯定，持續(xù)時(shí)間較短。脾切除療效短暫，而且易繼發(fā)致命的細(xì)菌感染。

第三十三頁，共43頁。兒童AIN主要發(fā)生于3歲以下的幼兒，中位發(fā)病年齡為8-11個(gè)月（2-54個(gè)月），女性略多見，發(fā)病率約1/10萬兒童。無中性粒細(xì)胞減少的家族史。發(fā)病時(shí)平均中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為（）×109/L?？沙霈F(xiàn)相對(duì)的單核細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞增多，其他血細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常。九、兒童慢性良性中性粒細(xì)胞減少和自身免疫性中性粒細(xì)胞減少-概述第三十四頁，共43頁。多數(shù)情況下所指的嬰幼兒慢性良性中性粒細(xì)胞減少指AIN，常伴有兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜和自身免疫性溶血性貧血。少數(shù)情況指“懶惰白細(xì)胞綜合征”，以嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少為特征，骨髓大致正常，皮質(zhì)激素或腎上腺素治療外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯。九、兒童慢性良性中性粒細(xì)胞減少和自身免疫性中性粒細(xì)胞減少-概述第三十五頁，共43頁。臨床特點(diǎn)典型的兒童AIN，診斷無需證明抗中性粒細(xì)胞抗體的存在。當(dāng)中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)后，抗體可以消失，抗體滴度和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度無相關(guān)性。骨髓活躍、明顯活躍或極度活躍，成熟中性粒細(xì)胞減少。部分患者用氫化考的松或潑尼松治療，外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。九、兒童慢性良性中性粒細(xì)胞減少和自身免疫性中性粒細(xì)胞減少-臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)第三十六頁，共43頁。

采用免疫熒光和粘附分析相結(jié)合的方法（有時(shí)需要間隔2-4周重復(fù)），幾乎所有患者均可檢測(cè)到抗中性粒細(xì)胞抗體，但檢測(cè)抗體陰性并不能排除診斷。由于AIN與免疫缺陷綜合癥有關(guān)，應(yīng)檢測(cè)免疫球蛋白濃度，以排除、r球蛋白血癥；

九、兒童慢性良性中性粒細(xì)胞減少和自身免疫性中性粒細(xì)胞減少-實(shí)驗(yàn)室檢查1第三十七頁