結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀(04.10.17)

結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀(04.10.17)第一頁，共54頁。主要內(nèi)容一、患者發(fā)現(xiàn)二、結(jié)核病控制對實(shí)驗(yàn)室的要求三、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀四、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室存在的問題五、結(jié)核實(shí)驗(yàn)室診斷的主要難題六、十二五結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室建設(shè)第二頁，共54頁。結(jié)核病難上加難！篩查/診斷/確診難PPD醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)X線臨床癥狀傳染/傳播性強(qiáng)呼吸道飛沫傳播1人-10-15人并發(fā)癥/合并癥糖尿病艾滋病

發(fā)現(xiàn)難癥狀隱匿/多樣早期癥狀輕微-易漏診咳嗽、咳痰、低熱起病緩慢-病程長全程難治療難耐多藥肺結(jié)核第三頁，共54頁。結(jié)核病流調(diào)-疫情顯示

結(jié)核病疫情特征人群篩查缺少可靠的實(shí)驗(yàn)室篩查技術(shù)菌陰占多數(shù)菌陰肺結(jié)核患者多臨床診斷臨床診斷難度加大無癥狀無癥狀患者比例明顯增加結(jié)核病難上加難！第四頁，共54頁。一、患者發(fā)現(xiàn)2012年全國結(jié)防機(jī)構(gòu)登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者894199例，登記率66.37/10萬，涂陽患者358149例（占40.05%，登記率為26.58/10萬），涂陰患者508620例（占56.88%）未查痰2073例（占0.23%），結(jié)核性胸膜炎25357例（占2.84%），與2011年相比涂陽減少65681例，涂陰增加53960例2012年登記的耐多藥肺結(jié)核患者共2731例第五頁，共54頁?；颊甙l(fā)現(xiàn)2012年全省結(jié)防機(jī)構(gòu)登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者47334例，登記率82.70/10萬，涂陽患者21339例（占45.08%，登記率為37.28/10萬），涂陰患者25731例（占54.36%），未查痰,12例（占0.03%），結(jié)核性胸膜炎252例（占0.53%），與2011年相比涂陽減少4812例，涂陰增加5427例2012年湖北省登記耐多藥肺結(jié)核患者210例

第六頁，共54頁?；颊甙l(fā)現(xiàn)據(jù)WHO估算，每年新發(fā)MDR-TB患者50萬，XDR-TB5萬，目前檢測到的耐多藥結(jié)核病病例僅占全球負(fù)擔(dān)的5%，廣泛耐藥結(jié)核病（XDR-TB）則更低依據(jù)我國第5次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。我國結(jié)核病患者中涂陽患者占14．4％(118／1310)，菌陽(涂陽或培陽)患者占26．5％(347／1310)，菌陰患者占73．5％(963／1310)根據(jù)07-08耐藥監(jiān)測結(jié)果估算，我國每年新發(fā)MDR-TB患者12.1萬，XDR-TB1萬提示雖然實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)了大量患者，但診斷技術(shù)與能力仍然缺乏第七頁，共54頁。二、結(jié)核病控制對實(shí)驗(yàn)室的要求結(jié)核病正確診斷是發(fā)現(xiàn)、治療和管理結(jié)核病患者的基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)室診斷起著重要的作用，特別是細(xì)菌學(xué)診斷WHO1995年把DOTS策略作為全球結(jié)核病控制策略，肺結(jié)核癥狀可疑者使用痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)傳染性患者是DOTS策略5要素之一2005年提出的遏制結(jié)核病策略，仍然將采用細(xì)菌學(xué)方法發(fā)現(xiàn)患者作為要素之一，并提出協(xié)作研發(fā)新型診斷技術(shù)第八頁，共54頁。對實(shí)驗(yàn)室的要求當(dāng)前，抗酸菌涂片鏡檢、結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)等常規(guī)方法仍然是發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家細(xì)菌學(xué)診斷的主要方法，它不僅是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要手段，也是確診結(jié)核病、選擇治療方案、考核療效以及評價(jià)防治效果的可靠指標(biāo)第九頁，共54頁。對實(shí)驗(yàn)室的要求目前的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室方法雖各有長短，但總體上仍不能滿足結(jié)核病診斷的要求。快速、準(zhǔn)確、簡便和低廉的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)一直是人們不知疲倦追求的目標(biāo)。特別是，近年來人們將控制潛伏性感染或是臨床前期感染作為控制結(jié)核病的早期策略之一，這些對實(shí)驗(yàn)室工作提出了較高的要求第十頁，共54頁。對實(shí)驗(yàn)室的要求在發(fā)達(dá)國家，由于結(jié)核病疫情低，具有特征性的持續(xù)咳嗽、發(fā)熱等癥狀已經(jīng)不再是疑似結(jié)核病的可疑癥狀，在這些國家需要：能夠在高危險(xiǎn)人群中確定潛伏性感染的方法能夠替代x線光片和痰涂片來發(fā)現(xiàn)移民和其他高感染風(fēng)險(xiǎn)人群中活動(dòng)性結(jié)核病的措施能夠替代傳統(tǒng)培養(yǎng)方法的早期診斷手段能夠快速便捷的區(qū)別醫(yī)源性感染和社區(qū)獲得性感染的指紋分析手段能代替生化方法來進(jìn)行菌種鑒定的新技術(shù)。第十一頁，共54頁。對實(shí)驗(yàn)室的要求在發(fā)展中國家，尤其是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，結(jié)核病暴露史已經(jīng)很難進(jìn)行確定和評估，一些免疫學(xué)方法也在實(shí)驗(yàn)室診斷中起著一定的作用，如血清學(xué)方法，但是，廣泛的卡介苗(BcG)接種和HIV感染影響了一些血清學(xué)方法的特異性。對于尋找快速、可信、簡便的方法來替代現(xiàn)行的涂片顯微鏡檢查的需求不很迫切，這些國家的需要傾向于：較傳統(tǒng)培養(yǎng)方法更敏感、快速、簡便的手段來診斷涂陰肺結(jié)核和無癥狀的結(jié)核病患者在耐藥結(jié)核病高流行國家需要快速、可靠、廉價(jià)的方法來發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者在HIV感染者中簡便的篩查結(jié)核病患者的方法第十二頁，共54頁。三、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀

1、發(fā)達(dá)國家的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀涂片常規(guī)鏡檢、分離培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)仍然是大多數(shù)發(fā)達(dá)國家臨床實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的主流與此同時(shí)一些快速診斷技術(shù)如基于液體培養(yǎng)的方法、核酸雜交、16s核糖體基因的測序、應(yīng)用HPLc對細(xì)胞壁脂質(zhì)(分枝菌酸)的分析、核酸擴(kuò)增檢測（NAAT)，以及熒光原位雜交和噬菌體生物擴(kuò)增技術(shù)等方法也成為他們的常規(guī)方法免疫學(xué)檢測方法也取得不錯(cuò)的結(jié)果，特別是γ干擾素釋放試驗(yàn)在發(fā)達(dá)國家得到了較廣泛的應(yīng)用測序技術(shù)在藥敏檢測中得到應(yīng)用第十三頁，共54頁。1、發(fā)達(dá)國家的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀基因分型技術(shù)在發(fā)達(dá)國家被廣泛使用，主要方法有：限制性酶切片段長度多態(tài)性(IS6110一RFLP)、數(shù)目可變的串聯(lián)重復(fù)序列(VNTR)、分枝桿菌散在重復(fù)單位分型(MIRU)、間隔區(qū)寡核苷酸分型(Spoligotyping)，單核苷酸多態(tài)性分析(SNPS)、長片段多態(tài)性(LSP)以及缺失圖譜等方法在一定條件下可以追溯和確定傳染源，鑒別未知傳播，發(fā)現(xiàn)和鑒別培養(yǎng)的假陽性第十四頁，共54頁。2、發(fā)展中國家結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀從全球來看，結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)國家主要集中在發(fā)展中國家，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度所限，已經(jīng)被使用了百余年的痰涂片顯微鏡檢查技術(shù)和分離培養(yǎng)技術(shù)仍然是發(fā)展中國家結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷體系中所采用的主要方法盡管痰涂片顯微鏡檢查在HIV高流行地區(qū)其靈敏度不是很高，但是其簡便、價(jià)廉并能夠檢測出傳播意義更為重要的排菌患者wHO在發(fā)展中國家仍然推薦使用涂片鏡檢作為結(jié)核病控制規(guī)劃中患者發(fā)現(xiàn)的基本手段，在這些國家，只是在少數(shù)地區(qū)的實(shí)驗(yàn)室能開展分離培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)等第十五頁，共54頁。3、我國結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀我國結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷體系已經(jīng)建立多年，總體上由三部分組成第一，國家、省、地市和縣級(jí)結(jié)核病控制體系中的實(shí)驗(yàn)室，對結(jié)核病控制工作做出了重要貢獻(xiàn)，在體系中地市、縣結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室（包括近兩年出現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室）當(dāng)前以涂片鏡檢為主要技術(shù)手段，部分縣市開展了培養(yǎng)，部分地市開展了藥敏和分子生物學(xué)快速診斷技術(shù)第十六頁，共54頁。我國結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀第二，結(jié)核病?？漆t(yī)院的臨床細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室，開展涂片鏡檢、分離培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)等較為全面的細(xì)菌學(xué)方法，也能采用快速培養(yǎng)、分子生物學(xué)技術(shù)及免疫學(xué)檢測技術(shù)對于一些特殊病例進(jìn)行鑒別診斷第三，綜合醫(yī)院中的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室（很少有），很少開展或不常開展細(xì)菌學(xué)檢查，多采用一些可靠性不高的免疫學(xué)檢測進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷第十七頁，共54頁。第十八頁，共54頁。設(shè)備名稱全球基金項(xiàng)目中蓋結(jié)核病項(xiàng)目一期中蓋結(jié)核病項(xiàng)目二期我省情況LED30個(gè)省89個(gè)地市908個(gè)縣區(qū)1027臺(tái)3個(gè)省4個(gè)地市6個(gè)縣區(qū)14臺(tái)4個(gè)省4個(gè)地市25個(gè)縣區(qū)46臺(tái)全覆蓋Hain30個(gè)省89個(gè)地市125臺(tái)（NTRL1臺(tái)）4個(gè)省4個(gè)地市

4臺(tái)2個(gè)省2個(gè)地市

5臺(tái)（NTRL1臺(tái)）省本級(jí)及4地市共5臺(tái)Genechip無4個(gè)省4個(gè)地市

4臺(tái)1個(gè)省1個(gè)地市

3臺(tái)省本級(jí)及4地市共6臺(tái)GeneXpert30個(gè)省89個(gè)地市865個(gè)縣區(qū)934臺(tái)2個(gè)省3個(gè)地市

4個(gè)縣區(qū)尚未采購省級(jí)及全球基金項(xiàng)目縣共39臺(tái)新型檢測技術(shù)應(yīng)用情況-1設(shè)備配備情況第十九頁，共54頁。設(shè)備配備情況其他達(dá)米恩項(xiàng)目：為貴州貴陽、青海西寧地市級(jí)及所轄縣區(qū)配備LED熒光顯微鏡梅里埃項(xiàng)目：為廣西柳州、新疆喀什地市級(jí)及所轄縣區(qū)配備LED熒光顯微鏡省級(jí)經(jīng)費(fèi)：液體培養(yǎng)自動(dòng)化檢測系統(tǒng)：北京、上海、河南、浙江等LED熒光顯微鏡：湖北、山東、浙江等基因芯片：湖北新型檢測技術(shù)應(yīng)用情況-2第二十頁，共54頁。中蓋項(xiàng)目試點(diǎn)地區(qū)新診斷技術(shù)組合模式鎮(zhèn)江市Hain組合方案：縣級(jí)采用LED+胸片+臨床檢查的方案進(jìn)行診斷，并對涂陰患者做培養(yǎng)；地市級(jí)對涂陽的痰標(biāo)本或涂陰培陽的菌株開展Hain耐藥快速檢測；經(jīng)耐藥快速檢測診斷為利福平耐藥的患者進(jìn)一步開展二線抗結(jié)核藥物傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)，檢測其廣泛耐藥性。宜昌市Genechip組合方案：縣級(jí)采用LED+胸片+臨床檢查的方案進(jìn)行診斷，并對涂陰患者做培養(yǎng)；地市級(jí)對涂陽的痰標(biāo)本或涂陰培陽的菌株開展Genechip耐藥快速檢測；經(jīng)耐藥快速檢測診斷為利福平耐藥的患者進(jìn)一步開展二線抗結(jié)核藥物傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)，檢測其廣泛耐藥性。漢中市Hain組合方案：縣級(jí)采用LED+胸片+臨床檢查的方案進(jìn)行診斷；地市級(jí)對涂陽的痰標(biāo)本開展Hain耐藥快速檢測；經(jīng)耐藥快速檢測診斷為利福平耐藥的患者進(jìn)一步開展二線抗結(jié)核藥物傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)，檢測其廣泛耐藥性。新型檢測技術(shù)應(yīng)用情況-3第二十一頁，共54頁。關(guān)于Hain和基因芯片的建議適用于地區(qū)及以上級(jí)實(shí)驗(yàn)室僅適用于涂陽標(biāo)本和結(jié)核分枝桿菌陽性培養(yǎng)物的檢測操作需要至少有3個(gè)獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室以避免交叉污染僅能檢測MDR，XDR的檢測仍需要依靠傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)可以獨(dú)立作為MDR的診斷工具對于MDR病人，仍需要傳統(tǒng)的培養(yǎng)（固體或液體培養(yǎng)）檢測治療效果（培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)）臨床報(bào)告必須取得省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心頒發(fā)的《臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室》許可證建議的覆蓋面:每50－100萬人口至少需要1個(gè)LPA實(shí)驗(yàn)室或基因芯片實(shí)驗(yàn)室，就我國目前實(shí)際情況100萬人口地市的級(jí)建立一個(gè)相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室是可行的第二十二頁，共54頁。XpertMTB/RIF檢測結(jié)核分枝桿菌檢測利福平耐藥直接標(biāo)本檢測100分鐘可獲得結(jié)果第二十三頁，共54頁。WHO關(guān)于XpertMTB/RIF的建議XpertMTB/RIF應(yīng)該用于懷疑MDR-TB的病人、以及HIV合并結(jié)核的病人的最初診斷（強(qiáng)烈推薦）XpertMTB/RIF在MDR或HIV問題不十分嚴(yán)重的地區(qū)，可以考慮作為顯微鏡檢查基礎(chǔ)之上的后續(xù)檢測，特別是用于涂陰標(biāo)本的進(jìn)一步檢測（根據(jù)具體情況推薦，需考慮當(dāng)?shù)氐馁Y源）第二十四頁，共54頁。說明WHO在“2011年全球結(jié)核病控制報(bào)告”中對該試劑的評估結(jié)論為：單次XpertMTB／RIF檢測可檢出99％的涂片陽性(簡稱涂陽)和>80％的涂片陰性(簡稱涂陰)肺結(jié)核病患者。但有文獻(xiàn)報(bào)道，單次XpertMTB／RIF檢測涂陰培陽樣本的檢出率分別為72．5％和76．9％。由于涂陰患者包括涂陰培陽、涂陰和培養(yǎng)陰性(簡稱培陰)兩種類型，而涂陰培陰患者的檢出率必然低于涂陰培陽患者，因此，該報(bào)告中XpeftMTB／RIF的MTB涂片陰性患者陽性檢出率較實(shí)際值偏高第二十五頁，共54頁。說明涂陰特別是涂陰培陰患者的診斷有進(jìn)一步探討的必要，根據(jù)該檢測試劑公開發(fā)表的數(shù)據(jù)，該試劑的敏感度研究均以培養(yǎng)或涂片陽性作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。涂陽培陽樣本檢出率為99．8％，培陽樣本的檢出率也高達(dá)90％，具有高敏感度。根據(jù)我國第5次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，以我國痰菌陽性(簡稱菌陽)患者占患者總數(shù)26．4％進(jìn)行推算，該試劑的理論檢出率僅為23．7％；我國結(jié)核病涂陰培陰患者占患者總數(shù)的73．6％第二十六頁，共54頁。說明

XpertMTB/RIF適用于痰標(biāo)本（包括去污染后的痰標(biāo)本），肺外標(biāo)本應(yīng)用XpertMTB/RIF的研究十分有限。增加檢測次數(shù)可能會(huì)增加XpertMTB/RIF的敏感性，但是需要考慮資源情況上述建議也適用于兒童不能取代傳統(tǒng)的涂片檢查、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)（治療監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查、其他一線藥物以及二線藥物的藥敏試驗(yàn)）在MDR低風(fēng)險(xiǎn)組（如新病人）XpertMTB/RIF檢測結(jié)果為利福平耐藥者，建議用傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)或LPA進(jìn)行確認(rèn)第二十七頁，共54頁。第二十八頁，共54頁。新檢測技術(shù)驗(yàn)證評估與應(yīng)用完成評估國產(chǎn)環(huán)介導(dǎo)核酸等溫?cái)U(kuò)增試劑盒新型檢測檢術(shù)應(yīng)用情況-4第二十九頁，共54頁。其他正在開發(fā)或評估的新技術(shù)方法商品檢測目的流體芯片法MDR-TB檢測熒光定量PCR溶解曲線法檢測MDR-TB/XDR-TBMODS（顯微鏡觀察藥敏實(shí)驗(yàn)）無商品化試劑盒檢測分枝桿菌的藥物敏感性噬菌體生物擴(kuò)增法診斷結(jié)核感染及藥物敏感性新的固體藥敏方法硝酸鹽還原試驗(yàn)（無商品化試劑盒）診斷菌株對異煙肼和利福平的敏感性薄層瓊脂培養(yǎng)法（無商品化試劑盒）診斷結(jié)核感染以及對異煙肼和利福平的敏感性顏色指示方法刃天青法（無商品化試劑盒）檢測菌株對利福平和異煙肼的敏感性第三十頁，共54頁。分子水平線性探針雜交（LiPA）基因芯片法（Genechip）多重連接再擴(kuò)增（MLPA）變性高效液相色譜（DHPLC）質(zhì)譜（MALDI-TOFMS）焦磷酸測序（Pyrosequencing）實(shí)時(shí)PCR（Real-timePCR）

線性探針（V2)

多色巢式熒光定量(GenXpert)分子診斷技術(shù)第三十一頁，共54頁。免疫學(xué)診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)：用于流調(diào)、卡介苗接種、篩查、臨床診斷與鑒別診斷，但PPD有多種分枝桿菌的蛋白成分，因而特異性差，且結(jié)果觀察不便結(jié)核抗體測定：結(jié)核抗原測定：能早期檢測，技術(shù)簡便快捷，但難以獲得高特異性的抗體，目前尚缺乏結(jié)核抗原檢測試劑細(xì)胞因子檢測：第三十二頁，共54頁。免疫學(xué)診斷結(jié)核抗體測定:結(jié)核分枝桿菌感染機(jī)體，患者或有特異性IgG、IgM、IgA形成，聯(lián)合檢測可提高靈敏性優(yōu)點(diǎn)：簡便快速，有一定的敏感性和特異性，對結(jié)核病的診斷與鑒別診斷有參考價(jià)值缺點(diǎn)：假陽性較高，沒有單一抗原被所有患者識(shí)別第三十三頁，共54頁。

總的來說，結(jié)核病患者的抗體反應(yīng)是不完全相同的，要求設(shè)計(jì)一個(gè)由多種抗原組成的雞尾酒式的結(jié)核病血清學(xué)診斷試驗(yàn)。具有靈敏度高和特異性強(qiáng)的結(jié)核病血清學(xué)診斷試劑要求由多種抗原的混合體構(gòu)成

因此以后的研究方向是篩選各種特異性強(qiáng)、靈敏度高的抗原組成混合抗原，研制結(jié)核病血清學(xué)診斷試劑。有很多研究者已經(jīng)進(jìn)行或正在進(jìn)行這方面的研究，相信在不久的將來這種研究成果可以應(yīng)用于臨床，服務(wù)于結(jié)核患者免疫學(xué)診斷第三十四頁，共54頁。1個(gè)決定性因素-抗原特異性/靈敏度潛伏/感染初期活動(dòng)性肺結(jié)核脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）抗原敏感性63%；特異性92.4%作為屬特異性抗原的脂阿拉伯甘露聚糖是分枝桿菌細(xì)胞壁的重要組成，擁有較強(qiáng)免疫原性與免疫調(diào)價(jià)的功能，能刺激機(jī)體促進(jìn)相應(yīng)抗體產(chǎn)生，故可作為為結(jié)核病血清學(xué)診斷抗原，應(yīng)用較廣泛。對活動(dòng)性肺結(jié)核患者的檢測敏感性為63.0%特異性達(dá)92.4%，提示LAM抗體檢測不失為一項(xiàng)結(jié)核病輔助診斷的有效方法U1蛋白-早期/特異性U1蛋白（UrineProtein1)為Mukherjee等收集結(jié)核分枝桿菌H37Rv株靜脈感染C57BL/6小鼠早期（10-14天）尿液中分離得到的結(jié)核抗原，經(jīng)氨基酸測序鑒定后，克隆表達(dá)獲得可溶性重組蛋白，分子量約為16.8KDa。以ELISA法檢測肺結(jié)核患者血清中U1抗體，顯示其敏感性為60%對合并HIV感染的結(jié)核病患者進(jìn)行檢測的敏感性為87%，正常人血清則不與U1蛋白產(chǎn)生反應(yīng)。38KDa與16KDa敏感性提高11.1%聯(lián)合檢測可提高11.1%的敏感性。結(jié)核分枝桿菌抗原多而復(fù)雜，在宿主體內(nèi)表達(dá)的數(shù)量、種類或時(shí)機(jī)可能隨病人的個(gè)體免疫背景和病程而異，表現(xiàn)出不同的抗原抗體譜。檢測時(shí)有的抗原不表達(dá)，未檢測出相應(yīng)的抗體；有的抗體含量高，有的則低。產(chǎn)品核心優(yōu)勢關(guān)于4種抗原的學(xué)術(shù)研究進(jìn)展是a-晶狀小分子熱休克蛋白家族的成員。該蛋白攜帶有結(jié)核桿菌特異性的B細(xì)胞表位，用單克隆抗體檢測發(fā)現(xiàn)其至少存在四種不同的抗原決定簇，能誘導(dǎo)特異的體液免疫應(yīng)答。14KDa蛋白在感染初期就具有明顯的免疫原性14KDa蛋白-感染初期第三十五頁，共54頁。免疫學(xué)診斷細(xì)胞因子檢測細(xì)胞因子:是由細(xì)胞分泌，影響細(xì)胞生物學(xué)行為、調(diào)節(jié)免疫功能和對炎癥反應(yīng)的一類物質(zhì)，被廣泛研究的有TNF-α（腫瘤壞死因子-α）、白細(xì)胞介素和干擾素等腫瘤壞死因子-α參與了結(jié)核病的發(fā)病過程，與結(jié)核病產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)程度有關(guān)，為重要的前炎癥因子和免疫調(diào)節(jié)因子。國內(nèi)研究表明，結(jié)核病活動(dòng)期患者血清TNF-α水平較健康對照組明顯升高第三十六頁，共54頁。免疫學(xué)診斷γ-干擾素釋放試驗(yàn)：目前研究認(rèn)為：一、特異性高，不受卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌的干擾，同時(shí)也不受能導(dǎo)致類結(jié)核癥狀的其他病原的影響二、敏感性好，特別是對菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核有90%以上的檢出率三、非人體試驗(yàn)，不隨訪，結(jié)果判斷客觀四、檢測到γ-干擾素濃度的高低認(rèn)為與體內(nèi)感染結(jié)核桿菌的載量多少相關(guān)五、無法區(qū)分是否活動(dòng)性結(jié)核，在高流行地區(qū)，檢測陰性結(jié)果排除結(jié)核的意義更大六、價(jià)格高，廣泛應(yīng)用有一定的難度第三十七頁，共54頁。四實(shí)驗(yàn)室存在的問題1、結(jié)核病防治體系的變革，為結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)建設(shè)提出了新課題疾控中心結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室能力出現(xiàn)弱化現(xiàn)象：職能定位不清，責(zé)、權(quán)、利不明，人員減少，設(shè)施、設(shè)備缺乏，無日常工作，熟練度不能保證，新技術(shù)推廣無經(jīng)費(fèi)及基礎(chǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室工作處于初始階段，醫(yī)院對實(shí)驗(yàn)室定位不清，資質(zhì)不完備，實(shí)驗(yàn)條件不夠，人員不夠、能力欠缺，相關(guān)檢測項(xiàng)目收費(fèi)局限，開展檢測項(xiàng)目意愿不高，質(zhì)量意識(shí)薄弱第三十八頁，共54頁。存在的問題2、實(shí)驗(yàn)室生物安全問題：根據(jù)我國《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》和《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》的規(guī)定，衛(wèi)生部印發(fā)的《人間傳染的病原微生物名錄》的要求，對于結(jié)核分枝桿菌大量活菌操作須在符合生物安全三級(jí)(BsL_3)的環(huán)境中進(jìn)行，而對于樣本檢測：包括樣本的病原菌分離純化、藥物敏感性試驗(yàn)、生化鑒定、免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)、PcR核酸提取、涂片、顯微觀察等初步檢測活動(dòng)，可以在符合生物安全二級(jí)(BsL_2)的環(huán)境中進(jìn)行，許多實(shí)驗(yàn)室不能達(dá)到生物安全的要求第三十九頁，共54頁。存在的問題3、合格實(shí)驗(yàn)標(biāo)本的采集4、實(shí)驗(yàn)室人員結(jié)構(gòu)和能力建設(shè)5、適應(yīng)現(xiàn)在需要的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程、規(guī)范的編印出版及推廣應(yīng)用不夠，造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性和互認(rèn)程度不高第四十頁，共54頁。

6、新技術(shù)的評估、選擇和應(yīng)用新技術(shù)評估，對照標(biāo)準(zhǔn)選擇的科學(xué)性存在偏差新技術(shù)應(yīng)用存在某些限制因素硬件設(shè)施的要求、資質(zhì)的要求、人員能力費(fèi)用較高與傳統(tǒng)技術(shù)相結(jié)合

7、整體應(yīng)急能力較弱缺乏快速、準(zhǔn)確的儲(chǔ)備技術(shù)存在的問題第四十一頁，共54頁。

8、質(zhì)量保證體系的建立和完善傳統(tǒng)方法質(zhì)量保證體系還有待進(jìn)一步完善和在疾控及醫(yī)療系統(tǒng)的推廣及應(yīng)用的分子生物學(xué)等新技術(shù)、新方法的質(zhì)量保證體系尚待建立新技術(shù)設(shè)備/試劑，評估，推廣應(yīng)用后迫切需要有效的質(zhì)量保證體系9、整體科研能力有待于提升基礎(chǔ)性研究實(shí)施性研究存在的問題第四十二頁，共54頁。五結(jié)核實(shí)驗(yàn)室診斷的主要難題1涂陰肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室診斷、潛伏感染(LatentTBinfection，LTBI)的診斷、沒有簡便、準(zhǔn)確、可靠、單一的方法2、結(jié)核合并HIV感染患者診斷困難，結(jié)核病是ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者最常見的感染性疾病，也是ＨＩＶ／ＡＩＤＳ最常見的死亡原因。ＨＩＶ可促使結(jié)核病發(fā)病，ＴＢ感染后易迅速發(fā)展，播散，死亡率極高，同時(shí)由于患者免疫功能缺陷，實(shí)驗(yàn)室診斷效率較低3、MDR—TB和XDR—TB的產(chǎn)生與流行，凸顯出對結(jié)核病進(jìn)行快速、有效診斷和治療的重要性第四十三頁，共54頁。主要難題4、小兒結(jié)核與老年結(jié)核病診斷困難小兒結(jié)核的一個(gè)最大特點(diǎn)是帶菌量少，細(xì)菌學(xué)檢測方法不易檢出，３０％～４０％的小兒結(jié)核患者細(xì)菌學(xué)檢查呈陰性，若合并感染ＨＩＶ，則診斷更難；老年結(jié)核診斷難的主要原因是臨床表現(xiàn)不典型，常合并其他嚴(yán)重疾病而掩蓋了結(jié)核病情，同時(shí)免疫功能低下也使實(shí)驗(yàn)室診斷方法（如ＴＳＴ）應(yīng)用于老年結(jié)核診斷時(shí)，檢測靈敏度一般都較低第四十四頁，共54頁。主要難題5肺外結(jié)核診斷困難肺外結(jié)核病發(fā)生在肺部以外各部位，如不及時(shí)診斷治療會(huì)造成臟器功能受損，甚至危及生命。其診斷困難的原因有：①患者的病情往往被其他病癥所掩蓋，就診時(shí)極易誤診，如腦結(jié)核易誤診為腦膜炎等；②病灶取材不方便，難以獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)；③相當(dāng)大一部分肺外結(jié)核患者免疫功能低下或缺陷，很多實(shí)驗(yàn)室診斷方法使用時(shí)靈敏度較低6突破性的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷新技術(shù)第四十五頁，共54頁。六、十二五結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃目的

建立健全全國結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，提高各級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室服務(wù)質(zhì)量和水平,提高結(jié)核病的早期、快速診斷能力第四十六頁，共54頁。十二五結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室總體目標(biāo)1、100%的省級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室具備分子生物學(xué)診斷和快速菌種鑒定能力2、100％的地（市）級(jí)實(shí)驗(yàn)室具備藥物敏感性試驗(yàn)?zāi)芰?、80％的區(qū)（縣）級(jí)實(shí)驗(yàn)室具備分枝桿菌培養(yǎng)能力4、縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室納入網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，建立全國結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)平臺(tái)第四十七頁，共54頁。結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室主要工作指標(biāo)1．結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室