第九節(jié)-新生兒黃疸(課件)

第九節(jié)----新生兒黃疸(課件)第一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第1頁(yè)，共49頁(yè)。內(nèi)容要點(diǎn)概述新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸的分類(lèi)新生兒黃疸的診斷新生兒黃疸的治療第二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第2頁(yè)，共49頁(yè)。新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥：

是由于新生兒時(shí)期血中膽紅素增高，而出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染。

血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸；新生兒有生理性黃疸和病理性黃疸。

第三頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第3頁(yè)，共49頁(yè)。一、概述特點(diǎn) 普遍性 復(fù)雜性 危害性

第四頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第4頁(yè)，共49頁(yè)。病理性黃疸重者可導(dǎo)致膽紅素腦病（核黃疸），常引起嚴(yán)重后遺癥。

第五頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第5頁(yè)，共49頁(yè)。

血紅素加氧酶75%25%血紅素血紅素

膽綠素膽綠素還原酶

(游離）間接膽紅素+血清白蛋白

直接膽紅素

?-葡萄糖醛苷酶間接膽紅素細(xì)菌糞膽原、糞膽素RBC破壞無(wú)效造血,含血紅素物質(zhì)(肌紅蛋白)Y,Z蛋白葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶第六頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第6頁(yè)，共49頁(yè)。新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力明顯不及成人，極易出現(xiàn)黃疸。1、膽紅素生成較多（1）胎兒在宮內(nèi)為低氧環(huán)境，紅細(xì)胞代償性增多，同時(shí)紅細(xì)胞壽命短，出生后血氧含量增高，過(guò)多的紅細(xì)胞迅速破壞。（2）旁路膽紅素來(lái)源增多。（3）血紅素加氧酶在生后7天內(nèi)含量高，產(chǎn)生膽紅素的潛力大。第七頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第7頁(yè)，共49頁(yè)。2、肝功能不成熟（1）肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z蛋白含量不足，使肝對(duì)膽紅素?cái)z入不足。（2）肝內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)移酶的量和活性不足，形成結(jié)合膽紅素的能力差。（3）肝臟對(duì)膽紅素的排泄能力不足第八頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第8頁(yè)，共49頁(yè)。3、腸肝循環(huán)特殊

（1）新生兒剛出生時(shí)腸道正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為尿膽元（糞膽元），使大便呈黃色。（2）新生兒腸道內(nèi)?葡萄糖醛酸苷酶活性較高，將腸道內(nèi)結(jié)合膽紅素水解成未結(jié)合膽紅素，被腸壁吸收，腸肝循環(huán)增加。第九頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第9頁(yè)，共49頁(yè)。4、聯(lián)結(jié)的膽紅素量少早產(chǎn)兒胎齡越小，白蛋白含量越低，其聯(lián)結(jié)膽紅素的能力越差。剛出生的新生兒有不同程度的酸中毒，也可以減少膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)。饑餓、缺氧、脫水、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)可出現(xiàn)或加重黃疸第十頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第10頁(yè)，共49頁(yè)。三、新生兒黃疸的分類(lèi)

生理性黃疸？病理性黃疸？(physiologicjaundice)(pathologicjaundice)

病理性黃疸常見(jiàn)的病因？第十一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第11頁(yè)，共49頁(yè)。1、生理性黃疸的特點(diǎn)大多數(shù)在生后2~3天出現(xiàn)黃疸，4~5天達(dá)到高峰，足月兒（5~7）7~14天消退，早產(chǎn)兒（7~9）3~4周消退。一般情況好，不需要治療。第十二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第12頁(yè)，共49頁(yè)。2、病理性黃疸的特點(diǎn)（1）黃疸出現(xiàn)過(guò)早在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。（2）黃疸程度重，足月兒>221μmol/L（12.9mg/dl），早產(chǎn)兒>257μmol/L（15mg/dl）。（3）黃疸進(jìn)展快每天膽紅素上升>85μmol/L（>

5mg/dl）。

（4）黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，黃疸退而復(fù)現(xiàn)，并進(jìn)行性加重。（5）血清結(jié)合膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）。第十三頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第13頁(yè)，共49頁(yè)。

生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2~3天生后24小時(shí)內(nèi)程度足月<221μmol/L早產(chǎn)<257μmol/L足月>221μmol/L早產(chǎn)>257μmol/L每日血清膽紅素升高<85μmol/L>85μmol/L持續(xù)時(shí)間足月兒≤2周早產(chǎn)兒≤3~4周足月兒>2周早產(chǎn)兒>4周結(jié)合膽紅素<34μmol/L>34μmol/L退而復(fù)現(xiàn)一般情況

無(wú)良好有相應(yīng)表現(xiàn)

新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的特點(diǎn)*第十四頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第14頁(yè)，共49頁(yè)。病理性黃疸常見(jiàn)病因*

新生兒肝炎感染性

新生兒敗血癥

新生兒溶血病 非感染性 先天性膽道畸形 其他：母乳性黃疸、

6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)缺陷

第十五頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第15頁(yè)，共49頁(yè)。病因1、感染性（1）新生兒肝炎（2）新生兒敗血癥（3）尿路感染第十六頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第16頁(yè)，共49頁(yè)。病原

“TORCH”

巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)、乙肝病毒

單純皰疹病毒(herpssimplexvirus)、風(fēng)疹病毒(rubellavirus)、弓形蟲(chóng)(toxoplasma)感染途徑大部分為宮內(nèi)感染機(jī)制肝臟膽紅素代謝障礙未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素特點(diǎn)生后黃疸不退、或退而復(fù)現(xiàn)，厭食、嘔吐，肝大，大便時(shí)黃時(shí)白肝功能異常病毒血清學(xué)檢查

感染性黃疸－新生兒肝炎（neonatalhepatitis）第十七頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第17頁(yè)，共49頁(yè)。感染性黃疸－新生兒敗血癥病原大腸桿菌 葡萄球菌感染途徑

產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后機(jī)制細(xì)菌毒素加速RBC破壞，抑制肝酶活性未結(jié)合膽紅素為主臨床表現(xiàn)

黃疸加重或退而復(fù)現(xiàn)伴局部感染灶及感染中毒表現(xiàn)確診

血培養(yǎng)陽(yáng)性第十八頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第18頁(yè)，共49頁(yè)。2、非感染性（1）新生兒溶血（2）膽道閉鎖（3）胎糞排出延遲（4）母乳性黃疸（5）遺傳性疾病（6）藥物性黃疸（7）其他第十九頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第19頁(yè)，共49頁(yè)。非感染性黃疸－新生兒溶血病

定義：因母子血型不合引起的同種免疫溶血，僅發(fā)生胎兒、新生兒期。機(jī)制：由父親遺傳而母親不具有的胎兒紅細(xì)胞血型抗原，通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體，刺激母親產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體。此抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)，胎兒紅細(xì)胞致敏，在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞，引起溶血。第二十頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第20頁(yè)，共49頁(yè)。新生兒溶血?。R床表現(xiàn)manifestation*

黃疸:出現(xiàn)早，進(jìn)展快，程度重貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重肝脾腫大膽紅素腦?。ê它S疸）bilirubinencephalopathy

第二十一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第21頁(yè)，共49頁(yè)。非感染性黃疸－膽道閉鎖

病因 宮內(nèi)感染致膽管炎，膽管纖維化和膽管閉鎖機(jī)制 膽汁排泄障礙結(jié)合膽紅素特點(diǎn)黃疸漸加重大便灰白色尿色深肝進(jìn)行性增大、3月后致肝硬化肝功能異常脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收障礙腹部B超第二十二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第22頁(yè)，共49頁(yè)。

非感染性黃疸－母乳性黃疸機(jī)制

β-葡萄糖醛酸苷酶腸肝循環(huán)增加未結(jié)合膽紅素增高特點(diǎn)母乳喂養(yǎng)，一般4~7天開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)1~4月；停母乳3~5天，膽紅素水平下降50%，排除其它原因，可診斷。是否繼續(xù)吃母乳?肯定。 血清膽紅素＜257μmol/L不需停母乳＞257μmol/L暫停母乳3天＞342μmol/L加光療第二十三頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第23頁(yè)，共49頁(yè)。非感染性黃疸－G-6-PD缺陷特點(diǎn)

不完全顯性伴性連鎖遺傳，遺傳家族史籍貫：兩廣，云貴川多見(jiàn)機(jī)制

膽紅素生成增多，未結(jié)合膽紅素↑表現(xiàn)黃疸、貧血確診

G-6-PD活性↓G-6-PD基因突變位點(diǎn)第二十四頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第24頁(yè)，共49頁(yè)。四、新生兒黃疸的診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第二十五頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第25頁(yè)，共49頁(yè)。詢問(wèn)病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時(shí)間時(shí)間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過(guò),黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥第二十六頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第26頁(yè)，共49頁(yè)。新生兒黃疸的診斷-體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）第二十七頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第27頁(yè)，共49頁(yè)。黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素的升高。確定有無(wú)貧血、出血點(diǎn)、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第二十八頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第28頁(yè)，共49頁(yè)。一般實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)高鐵血紅蛋白還原率G-6-PD活性測(cè)定

G-6-PD基因檢測(cè)新生兒黃疸的診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查第二十九頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第29頁(yè)，共49頁(yè)。血型抗體檢查新生兒溶血病肝功能檢查總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、血漿蛋白病原體檢測(cè) 新生兒肝炎敗血癥肝膽B(tài)超/CT先天畸形新生兒黃疸的診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查第三十頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第30頁(yè)，共49頁(yè)。診斷步驟正?；蚪档?/p>

總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門(mén)狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)

黃疸升高

RBC壓積

間接膽紅素升高

升高

直接膽紅素

陰性

陽(yáng)性

RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常

異常

足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸第三十一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第31頁(yè)，共49頁(yè)。新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病（核黃疸）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥:病理表現(xiàn)發(fā)生機(jī)理臨床分期影像學(xué)改變

第三十二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第32頁(yè)，共49頁(yè)。病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤(rùn)，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān)UCB對(duì)腦細(xì)胞的毒性作用，以對(duì)生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑第三十三頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第33頁(yè)，共49頁(yè)。發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度UCB濃度過(guò)高、白蛋白含量過(guò)低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點(diǎn)的競(jìng)爭(zhēng)物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過(guò)血-腦屏障作用,受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“屏障開(kāi)放”時(shí)，UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可）進(jìn)入腦組織新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天;膽紅素的細(xì)胞毒性神經(jīng)元的易感性第三十四頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第34頁(yè)，共49頁(yè)。病理：海馬、蒼白球、基底節(jié)被未結(jié)合的膽紅素黃染、引起神經(jīng)毒性作用嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥膽紅素腦病-病理第三十五頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第35頁(yè)，共49頁(yè)。臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥第三十六頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第36頁(yè)，共49頁(yè)。治療原則

1、病因治療2、降低血清膽紅素（1）藍(lán)光療法（2）酶誘導(dǎo)劑（3）中藥（4）提早開(kāi)奶、保持大便通常（5）輸入血清或白蛋白（6）換血療法3、保護(hù)肝臟不使用對(duì)肝臟有損害的藥物4、控制感染5、糾正酸中毒、缺氧、低血糖等。第三十七頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第37頁(yè)，共49頁(yè)。五、新生兒黃疸的治療*

對(duì)癥處理積極處理高膽紅素血癥、預(yù)防高膽紅素腦病

降低膽紅素含量減少游離膽紅素病因治療禁用某些藥物 磺胺異惡唑（SMZ）維生素K3，K4

，頭孢曲松糾正不利因素饑餓缺氧便秘失水第三十八頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第38頁(yè)，共49頁(yè)。光照療法（光療）是降低血清UCB簡(jiǎn)單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用藥物治療換血療法（見(jiàn)新生兒溶血?。┢渌委煼乐沟脱恰⒌腕w溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等第三十九頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第39頁(yè)，共49頁(yè)。光照療法

原理

光、氧4Z，15Z-膽紅素

4Z，15E+光紅素

(脂溶性)(水溶性)

膽汁、尿液排出

△需12~24h

血膽紅素才下降

第四十頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第40頁(yè)，共49頁(yè)。光照療法光源：波長(zhǎng)427~475nm藍(lán)光亮度160~320W指征：未結(jié)合膽紅素水平↑方法：持續(xù)，間隔副作用：腹瀉，皮疹，青銅癥等第四十一頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第41頁(yè)，共49頁(yè)。設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時(shí)，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，除會(huì)陰、肛門(mén)部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時(shí)間以不超過(guò)3天為宜。第四十二頁(yè)，編輯于星期日：點(diǎn)二十一分。第42頁(yè)，共49頁(yè)。指征血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有學(xué)者主張對(duì)ELBW生后即進(jìn)行預(yù)防性光療

※

應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素