神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范

神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第一頁(yè)，共135頁(yè)。近幾年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛數(shù)量劇增、性質(zhì)惡化、索賠額暴漲。出現(xiàn)了患者、家屬?zèng)_擊醫(yī)療工作場(chǎng)所，甚至殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常工作秩序，威脅醫(yī)護(hù)人員生命財(cái)產(chǎn)安全，造成了極為惡劣的影響。2第二頁(yè)，共135頁(yè)。廣州男童入院3小時(shí)死亡，600親屬圍醫(yī)院3第三頁(yè)，共135頁(yè)。100人去搶醫(yī)院食堂的飯第四頁(yè)，共135頁(yè)。昆明5第五頁(yè)，共135頁(yè)。2006年，深圳一家民營(yíng)醫(yī)院因醫(yī)療糾紛全院醫(yī)護(hù)人員頭戴鋼盔上班。6第六頁(yè)，共135頁(yè)。7第七頁(yè)，共135頁(yè)。8第八頁(yè)，共135頁(yè)。9第九頁(yè)，共135頁(yè)。2006年河北廊坊有一醫(yī)院，患者因疑多收費(fèi)將一女醫(yī)生的左手砍掉，同時(shí)將其右眼打失明。10第十頁(yè)，共135頁(yè)。2008年武漢有一醫(yī)院，患者因腦血栓死亡，其子為向醫(yī)院索賠，劫持一名護(hù)士為人質(zhì)。11第十一頁(yè)，共135頁(yè)。12第十二頁(yè)，共135頁(yè)。2006年5月23日，因醫(yī)患糾紛，病患家屬糾集60多人，在臨沂市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院尋釁滋事，30余人圍追并群毆一名醫(yī)院行政辦公人員，圍堵醫(yī)院辦公樓，砸碎窗玻璃。5月24日凌晨，臨沂市公安局蘭山分局金雀山派出所在抓獲的尋釁滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。13第十三頁(yè)，共135頁(yè)。14第十四頁(yè)，共135頁(yè)。15第十五頁(yè)，共135頁(yè)。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因1醫(yī)方的原因。2患方的因素3其他因素第十六頁(yè)，共135頁(yè)。一、醫(yī)方的原因。1以人為本的服務(wù)意識(shí)差。2業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限。3法律意識(shí)淡薄。4醫(yī)患缺乏溝通。第十七頁(yè)，共135頁(yè)。5對(duì)患者病情觀察不細(xì)。6醫(yī)療文書記錄不完善、不及時(shí)。7違規(guī)收治、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。第十八頁(yè)，共135頁(yè)。

1、以人為本的服務(wù)意識(shí)差。患者越來越重視自身就醫(yī)的權(quán)利，而醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念、技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)步相對(duì)滯后，

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從觀念到行為還不適應(yīng)這種變化，提供的服務(wù)不到位，有些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，語言生硬，19第十九頁(yè)，共135頁(yè)。甚至出言不遜，亂發(fā)議論，缺乏耐心、細(xì)心和熱心，醫(yī)德水平低、工作不負(fù)責(zé)任，不認(rèn)真詢問病史、查體、不嚴(yán)密觀察病情。患者產(chǎn)生不信任感，因此，當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)過高，治療效果不佳或發(fā)生正常的并發(fā)癥，便會(huì)成為糾紛的誘因。20第二十頁(yè)，共135頁(yè)。神經(jīng)外科的患者多伴有意識(shí)障礙或定向能力異常，意識(shí)障礙的患者如有躁動(dòng)，很容易從床上墜下，定向能力異常的患者則以為睡在自己家里的床上，起身活動(dòng)按照原先的習(xí)慣，沒有意識(shí)到環(huán)境的改變而導(dǎo)致墜床。21第二十一頁(yè)，共135頁(yè)。肢體功能障礙的患者如肢體偏癱，在翻身時(shí)由于肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)易發(fā)生墜床。對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安的患者加強(qiáng)重視，最好有專人陪護(hù)，使用床欄，并檢查床欄是否處于完好有效狀態(tài)。22第二十二頁(yè)，共135頁(yè)。必要時(shí)使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性，使用約束帶時(shí)注意皮膚完整性的觀察和保持肢體的功能位，并定期放松肢體。肢體功能障礙者協(xié)助其翻身，采取安全舒適的臥位。23第二十三頁(yè)，共135頁(yè)。案例1.（墜床糾紛）患者,男，19歲，因騎摩托車摔傷頭部當(dāng)即昏迷，于2001年11月15日晚20時(shí)到某縣中醫(yī)院救治。查體：BP：14/10Kpa，淺昏迷，頭顱枕部有一包塊，無波動(dòng)感，雙眼眶周腫脹，左側(cè)瞳孔稍散大，直徑4mm，24第二十四頁(yè)，共135頁(yè)。光反射遲鈍，呼吸急促，頭顱CT片示：1、枕骨骨折；2、顱底骨折；3、左枕頂硬膜外血腫；4、右額葉腦挫裂傷；5、蛛網(wǎng)膜下腔出血。25第二十五頁(yè)，共135頁(yè)。入院診斷：1、枕骨骨折；2、顱底骨折3、左枕頂硬膜外血腫；4、右額葉腦挫裂傷；5、蛛網(wǎng)膜下腔出血。26第二十六頁(yè)，共135頁(yè)。因病人屬“三無病人”，在病人家屬不在院的情況下，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，于當(dāng)日晚21時(shí)行左頂枕部開顱血腫清除術(shù)，取出暗紅色血凝塊約50ml,手術(shù)順利?；夭》亢?，因病人煩躁不慎墜床。術(shù)后對(duì)癥治療。11月23日病人血壓增高22/12Kpa，顱內(nèi)壓升高，處于昏迷狀態(tài)，27第二十七頁(yè)，共135頁(yè)。于當(dāng)晚22時(shí)30分鐘在全麻下行額冠狀開顱去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中見雙額顳大腦皮層廣泛挫裂傷，多處破裂，腦膨出創(chuàng)口約4cm，仔細(xì)止血，去除骨瓣，勉強(qiáng)關(guān)顱，（手術(shù)3小時(shí)）。28第二十八頁(yè)，共135頁(yè)。于24日凌晨1點(diǎn)30分出手術(shù)室。術(shù)后病人一直處于危重狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，11月25日下午14時(shí)，心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因：腦疝，腦干繼發(fā)水腫，呼吸循環(huán)功能衰竭。29第二十九頁(yè)，共135頁(yè)。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定分析認(rèn)為：醫(yī)方在診斷、手術(shù)及治療搶救過程中時(shí)，無違反診療規(guī)范、常規(guī)?；颊咚劳鲈颍杭毙詮V泛性腦水腫，腦疝而導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)衰竭，30第三十頁(yè)，共135頁(yè)。其死亡是重型顱腦損傷的自然轉(zhuǎn)歸。與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。但醫(yī)方存在病程記錄不及時(shí)，不詳細(xì)和病人墜床的缺陷。結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。31第三十一頁(yè)，共135頁(yè)。案例2、（診治延誤引發(fā)的賠償案）患者，男，30歲，因“頭痛伴嘔吐3小時(shí)”于2002年7月24日入住某市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，急查CT提示為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”可疑。經(jīng)治療后，病情好轉(zhuǎn)。32第三十二頁(yè)，共135頁(yè)。同年8月26日，腦血管造影檢查診斷為“左前交通動(dòng)脈瘤”。8月29日，在全麻下為患者實(shí)施了“左前交通動(dòng)脈瘤GDC栓塞術(shù)。

8月30日凌晨，患者出現(xiàn)失語伴右側(cè)肢體無力，查體為“右上肢肌力為0級(jí)，右下肢肌力為2級(jí)”，33第三十三頁(yè)，共135頁(yè)。行頭顱CT檢查示：左額后部、頂前部缺血性改變，考慮為“血管痙攣”給予相應(yīng)治療，后診斷為“左額葉腦梗塞”?；颊唠m經(jīng)多方及長(zhǎng)期治療，仍遺留有嚴(yán)重的腦梗塞后遺癥。34第三十四頁(yè)，共135頁(yè)。2003年8月，患者以醫(yī)院手術(shù)操作存在過錯(cuò)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗塞，未能及時(shí)實(shí)施溶栓治療，延誤治療為由，將該院訴至某區(qū)人民法院，索賠30余萬元。35第三十五頁(yè)，共135頁(yè)。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定組分析認(rèn)為：醫(yī)方診斷明確，有動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的指征，手術(shù)方式選擇及操作無違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。36第三十六頁(yè)，共135頁(yè)。省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論：1、根據(jù)病史、體征及CT檢查，證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，后經(jīng)DSA證實(shí)為左前交通動(dòng)脈瘤，經(jīng)內(nèi)科保守治療后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進(jìn)行血管內(nèi)治療。診斷明確，血管內(nèi)治療指征適當(dāng)，診治過程符合診療規(guī)范。37第三十七頁(yè)，共135頁(yè)。2、病人術(shù)后左額葉出現(xiàn)梗死灶，其原因考慮為微栓脫落所致，屬于手術(shù)并發(fā)癥。3、醫(yī)方病歷中有某些地方記錄不夠完整，但與病人目前狀況無因果關(guān)系。結(jié)論為“不屬于醫(yī)療事故”。38第三十八頁(yè)，共135頁(yè)。一審法院審理認(rèn)為：患者未提供足以推翻兩級(jí)鑒定結(jié)論的證據(jù)，也未提供能夠證明兩院方醫(yī)療行為存在過錯(cuò)的其他證據(jù)為，駁回患者的訴訟請(qǐng)求。39第三十九頁(yè)，共135頁(yè)。一審判決后，患者不服，向市中級(jí)人民法院提起上訴，并再次要求委托異地司法鑒定。鑒定結(jié)論為：栓塞術(shù)后至次日6時(shí)，醫(yī)院手術(shù)記錄、病程記錄與特別護(hù)理記錄關(guān)于患者術(shù)后麻醉清醒與否的記載內(nèi)容相互矛盾。40第四十頁(yè)，共135頁(yè)。因此上述有關(guān)病歷記載資料，不能證明醫(yī)院對(duì)患者的病情變化盡到了合理的觀察及注意義務(wù)，存在延誤治療的可能。且不能排除該行為與延誤梗塞治療導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果擴(kuò)大之間存在因果關(guān)系的可能性。41第四十一頁(yè)，共135頁(yè)。司法鑒定結(jié)論作出后，在二審法院的主持下，經(jīng)過多輪協(xié)商，醫(yī)患雙方最終達(dá)成一次性調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院一次性賠償患者醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)7.5萬元，司法鑒定費(fèi)以及二審訴訟費(fèi)均由醫(yī)院承擔(dān)。42第四十二頁(yè)，共135頁(yè)。2、業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限有些醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平不熟練，專業(yè)技術(shù)水平低或?yàn)E用藥物，盲目蠻干。不及時(shí)會(huì)診及處理，誤診、誤治或延誤搶救時(shí)機(jī)。對(duì)診療過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn)備不充分而引發(fā)糾紛。43第四十三頁(yè)，共135頁(yè)。案例3、（未及時(shí)復(fù)查）某患者，女，20歲。因“外傷后意識(shí)不清2小時(shí)”，于2005年2月26日21時(shí)入某區(qū)醫(yī)院住院治療。查體：患者呈深昏迷狀態(tài)，左頂部頭皮血腫約5×4×2cm，左側(cè)外耳道血性液體溢出，44第四十四頁(yè)，共135頁(yè)。雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍。雙側(cè)鼻腔有血跡，口腔有嘔吐物跡樣。雙肺呼吸音粗，右肺可聞及干羅音，心率84次/分，律規(guī)整。顱腦CT片示：

1、左側(cè)顳骨骨折并少量顱內(nèi)積氣；

2、右側(cè)顳葉區(qū)局限性挫裂傷或顱外血

3、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。45第四十五頁(yè)，共135頁(yè)。

入院診斷：特重型顱腦損傷

(1)、原發(fā)性腦干損傷；

(2)、左側(cè)顱中凹骨折；

(3)、腦挫裂傷；

(4)、頭皮血腫）。46第四十六頁(yè)，共135頁(yè)。給予脫水、止血、抗生素、吸氧等治療?；颊哂?月27日5時(shí)40分呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定組分析認(rèn)為：醫(yī)方在診療過程中未嚴(yán)格按特重型顱腦損傷處理，47第四十七頁(yè)，共135頁(yè)。患者病情變化時(shí)未及時(shí)復(fù)查CT，違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。醫(yī)方存在無急診入院病歷、無病情變化記錄、無病危醫(yī)囑及病危通知單的缺陷?；颊咚劳鲈颍禾刂匦惋B腦損傷致呼吸循環(huán)衰竭死亡。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系。48第四十八頁(yè)，共135頁(yè)。特重型顱腦損傷的死亡率很高?；颊叩乃劳鲋饕且虿∏槲Ｖ卦斐傻?，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起次要作用，結(jié)論：本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。49第四十九頁(yè)，共135頁(yè)。案例4、（處理不及時(shí)）某患者，男，40歲，因外傷后頭疼、嘔吐、右耳流血1小時(shí)，于2006年5月15日5時(shí)40分，到某縣醫(yī)院住院治療。查體：T:36℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：160/100mmHg。50第五十頁(yè)，共135頁(yè)。嗜睡狀態(tài)，右耳見血性不凝液流出，余正常。CT片示：右側(cè)顳骨骨折并蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫。初步診斷：1、左額急性硬膜下血腫；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、顱骨骨折（右顳骨；4、顱底骨折（右）。給予對(duì)癥治療。51第五十一頁(yè)，共135頁(yè)。當(dāng)日第二次CT片示：雙額葉腦組織挫裂傷及水腫加重。5月17日0：30，患者病情加重，中度昏迷，1時(shí)，在氣管插管全麻下行雙額開顱血腫清除、去骨板減壓術(shù)。手術(shù)順利，安返病房。5月19日患者病危，當(dāng)日下午死亡。52第五十二頁(yè)，共135頁(yè)。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定組分析認(rèn)為：患者第二次CT片顯示：腦挫裂傷水腫較前加重，醫(yī)方未及時(shí)做相應(yīng)的處理，違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。且存在病程記錄不全的醫(yī)療缺陷。患者死亡原因：繼發(fā)腦干損傷中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。53第五十三頁(yè)，共135頁(yè)。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系，患者的死亡絕大部分是原發(fā)傷所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起輕微作用，結(jié)論：本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。54第五十四頁(yè)，共135頁(yè)。案例5、（顱腦復(fù)合傷合并漏診）某患者男，16歲，因車禍傷及頭部，于2001年11月26日早8時(shí)到某縣醫(yī)院急診科救治，查體：昏迷狀態(tài)，平臥位查體不合作，，面部多處擦傷，顱腦CT示：腦挫裂傷，硬腦膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭皮血腫。55第五十五頁(yè)，共135頁(yè)。給予對(duì)癥處理。約5小時(shí)病情惡化，患者出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍，左上肢呈屈曲狀態(tài)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，巴氏征（+），有手術(shù)指征，于當(dāng)日下午1時(shí)30分在全麻下行右額顳部去骨瓣減壓術(shù)+硬膜下血腫清除術(shù)+顱骨瓣膜部皮下埋置術(shù)。56第五十六頁(yè)，共135頁(yè)。術(shù)后繼續(xù)對(duì)癥處理，于12月2日好轉(zhuǎn)出院，2002年2月17日患者再次入院，擬行顱骨成行術(shù)。查體：左下肢略外翻，較右側(cè)短約3cm，肌力Ⅳ級(jí)，CT片示：左股骨頸骨折（陳舊性）。2月20日在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)。住院22天出院。57第五十七頁(yè)，共135頁(yè)。醫(yī)方經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定分析認(rèn)為：對(duì)患者查體不細(xì)，左股骨頸骨折漏診，延誤了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致左下肢畸形。違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。58第五十八頁(yè)，共135頁(yè)。患者左左下肢畸形髖關(guān)節(jié)功能障礙與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系。重度顱腦損傷早期意識(shí)障礙，對(duì)股骨頸骨折可能有掩蓋。結(jié)論：本病例屬于三級(jí)乙等醫(yī)療事故。醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。59第五十九頁(yè)，共135頁(yè)。3、法律意識(shí)淡薄。醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。對(duì)診療過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn)備不充分。擅離崗位，不按規(guī)定交接班。診療、護(hù)理技術(shù)操作失誤。輔助科室檢查報(bào)告錯(cuò)誤，導(dǎo)致誤診、誤治。60第六十頁(yè)，共135頁(yè)。受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，濫用藥物、過度輔助檢查，甚至開大處方，執(zhí)業(yè)范圍外行醫(yī)。個(gè)別的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德低劣，利是圖，以醫(yī)謀私。為勒索患者錢財(cái)推諉拖延，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者造成損害甚致命；61第六十一頁(yè)，共135頁(yè)。62第六十二頁(yè)，共135頁(yè)。63第六十三頁(yè)，共135頁(yè)。64第六十四頁(yè)，共135頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對(duì)手術(shù)科室不能依據(jù)法規(guī)、制度嚴(yán)格管理，對(duì)手術(shù)科室工作人員不能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度的現(xiàn)象，放任自流，甚至對(duì)當(dāng)事科室或當(dāng)事人遷就姑息，65第六十五頁(yè)，共135頁(yè)。放松對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量的管理和控制。強(qiáng)調(diào)患者的特殊性，強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，忽視和違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。依法執(zhí)業(yè)、依法維權(quán)、依法處理醫(yī)療糾紛的意識(shí)淡薄。66第六十六頁(yè)，共135頁(yè)。案例6、（急性硬膜下血腫死亡）某患者，男，48歲，某日9時(shí)在家掃地突然摔倒，遂即昏迷不醒，“120”急救車10時(shí)30分拉到某縣醫(yī)院。11時(shí)15分行顱腦CT檢查示：硬腦膜下血腫。67第六十七頁(yè)，共135頁(yè)。查體：深昏迷，對(duì)刺激無反應(yīng)，呼吸深快，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，頭顱無外傷。病理反射未引出。12時(shí)患者發(fā)燒，護(hù)士說這樣的病人都發(fā)燒，并讓其妻子到院外去買酒做物理降溫用。68第六十八頁(yè)，共135頁(yè)。1時(shí)50分，副主任醫(yī)師看過病人，告知家屬做手術(shù)還有一線希望。于是家屬當(dāng)即同意手術(shù)。3時(shí)30分做術(shù)前準(zhǔn)備，在備皮剃頭時(shí)病情惡化，立即行氣管插管、輔助呼吸、胸外心臟按壓等搶救無效，于3時(shí)40分死亡。69第六十九頁(yè)，共135頁(yè)?；颊咚劳龊?，其家屬到醫(yī)生辦公室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生正在寫病歷的有關(guān)記錄隨即將病歷搶去。家屬要求醫(yī)療事故鑒定。本例的教訓(xùn)：1、“120”車隨診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病情危重，應(yīng)及時(shí)與急救中心聯(lián)系，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。70第七十頁(yè)，共135頁(yè)。2、將患者送到CT室，應(yīng)安排急診患者優(yōu)先。3、CT示硬膜下血腫，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診和手術(shù)治療。血腫位于天幕上，根據(jù)CT測(cè)量血腫出血量約40mi，大腦中線明顯移位，腳間池、鞍上池明顯受壓以表現(xiàn)出腦干功能受損。71第七十一頁(yè)，共135頁(yè)。4、發(fā)生在交接班時(shí)的急診病人應(yīng)提供全天候的綠色生命通道，（午休、夜間、節(jié)假日）。5、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，對(duì)急危重患者及時(shí)匯報(bào)、會(huì)診、及時(shí)書寫醫(yī)療文書。72第七十二頁(yè)，共135頁(yè)。6、本例入院時(shí)已危重，知請(qǐng)告知不到位，患者家屬期盼很高。接診醫(yī)生說：“這個(gè)血腫位置淺，手術(shù)好做，”醫(yī)生告知手術(shù)還有一線希望。7、備皮不應(yīng)叫清潔工，尤其是已發(fā)生腦疝的病人對(duì)頭部位置有一定的要求。8、物理降溫不應(yīng)叫家屬買酒。73第七十三頁(yè)，共135頁(yè)。4、醫(yī)患缺乏溝通一些醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者及其家屬的溝通，對(duì)檢查、診斷、用藥、治療或術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，病情變化及病危，出現(xiàn)難以預(yù)料的問題，74第七十四頁(yè)，共135頁(yè)。75第七十五頁(yè)，共135頁(yè)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平不能認(rèn)識(shí)，無法解決的問題，未盡告知義務(wù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)是手術(shù)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者、及其家屬共同承擔(dān)的。所以，醫(yī)務(wù)人員必須盡到告知義務(wù)。76第七十六頁(yè)，共135頁(yè)。如果患者一方對(duì)手術(shù)效果期望過高或者手術(shù)者過于自信，兩者或其中一方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識(shí)都易導(dǎo)致醫(yī)療事故爭(zhēng)議。尤其是患者一方，在對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性沒有認(rèn)識(shí)，毫無心理準(zhǔn)備時(shí)發(fā)生手術(shù)結(jié)果違背愿望的情況，忽視了病人的知情權(quán)、同意權(quán)。患方不理解。就可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。77第七十七頁(yè)，共135頁(yè)。案例7、（腦外傷死亡）某患者，女，42歲。因腦外傷1小時(shí)于某日17時(shí)到某縣醫(yī)院救治。因患者煩躁不安去CT室檢查未成功，直接到病房，擬診顱內(nèi)血腫給予立止血、20%甘露醇等治療，19時(shí)請(qǐng)腦外科專家會(huì)診，無明顯陽(yáng)性體征。78第七十八頁(yè)，共135頁(yè)。22時(shí)患者發(fā)燒39.6℃、昏迷、痰多，給予物理降溫、吸痰，安痛定肌肉注射等處理。0時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患者呼吸不好，口唇紫紺，醫(yī)生告訴家屬，患者是氣管里的痰位置太深，無法抽出。次日1時(shí)患者呼吸心跳停止兩瞳孔散大，搶救無效死亡。79第七十九頁(yè)，共135頁(yè)。本案例提示：患者入院時(shí)僅有煩躁而無其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。入院后8小時(shí)之久，既沒有及時(shí)進(jìn)行必要的檢查，有沒有施行切實(shí)有效的救治措施，以致貽誤診斷和手術(shù)時(shí)機(jī)。80第八十頁(yè)，共135頁(yè)?；颊叩奶刀喽际瞧浼覍侔l(fā)現(xiàn)的，去找醫(yī)務(wù)人員，才做一些處理，醫(yī)方是被動(dòng)的。說明醫(yī)務(wù)人員沒有認(rèn)真觀察病情，醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為。81第八十一頁(yè)，共135頁(yè)。5、醫(yī)療文書記錄不完善、不及時(shí)。缺少必要的常規(guī)檢查，缺項(xiàng)、漏項(xiàng),診斷依據(jù)不足，病史采集不全面，各種特殊檢查和特殊治療缺少知情同意書。醫(yī)療文書涂改、偽造、或丟失。82第八十二頁(yè)，共135頁(yè)。6、對(duì)患者病情觀察不細(xì)。出現(xiàn)異常變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，對(duì)疾病本質(zhì)判斷錯(cuò)誤，特別患方提出疑問時(shí)，不詳細(xì)檢查患者，造成漏診、誤診，延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良后果的發(fā)生。83第八十三頁(yè)，共135頁(yè)。案例8、（觀察不細(xì)、延誤治療）患者，男，24歲，因“突發(fā)性腹部脹痛不適2小時(shí)”，于2005年2月23日23時(shí)45分入醫(yī)方住院治療。查體：腹平坦，腹肌軟，全腹壓痛，無明顯反跳痛，以上腹部為重，叩診鼓音，84第八十四頁(yè)，共135頁(yè)。未見腸型，肝脾肋下未及，腹水征（－），腸鳴音弱。腹透見數(shù)個(gè)氣液平面。初步診斷：腸梗阻。給予對(duì)癥保守治療。2月24日7時(shí)30分腹腔穿刺：抽出不凝血，醫(yī)方擬診腸扭轉(zhuǎn)，腸壞死？85第八十五頁(yè)，共135頁(yè)。24日9時(shí)40分在全麻下為患者行剖腹探查，術(shù)中見空回腸及盲腸部分升結(jié)腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)720度，小腸呈暗紅色伴惡臭味，闌尾充血水腫，腹腔內(nèi)有血性液體約1500ml，給予扭轉(zhuǎn)腸管復(fù)位、壞死腸管切除、腸吻合及闌尾切除術(shù)。術(shù)后發(fā)燒，體溫最高39℃。醫(yī)方給予抗生素及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。86第八十六頁(yè)，共135頁(yè)。3月10日患者回當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院治療。3月16日又轉(zhuǎn)至市醫(yī)院治療，診斷：1、腹腔內(nèi)感染；2、不全性腸梗阻；3、腸切除術(shù)后。經(jīng)抗感染等治療11天好轉(zhuǎn)出院。2005年4月18日患者入南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院治療，入院診斷：1、重度營(yíng)養(yǎng)不良；2、多臟器功能障礙綜合征；87第八十七頁(yè)，共135頁(yè)。3、腸扭轉(zhuǎn)腸壞死切除吻合術(shù)后。給予糾正內(nèi)穩(wěn)定失衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者出現(xiàn)呼吸困難，心率加快，因全身器官功能漸漸出現(xiàn)衰竭征象，家屬要求出院，患者于2005年4月24日出院當(dāng)日死亡。88第八十八頁(yè)，共135頁(yè)。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方對(duì)患者病情觀察不細(xì)，入院后近8個(gè)小時(shí)無病情記錄，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者大范圍小腸壞死，行腸切除吻合術(shù)后并發(fā)短腸綜合征、腹腔感染、重度營(yíng)養(yǎng)不良、多臟器功能障礙綜合征。89第八十九頁(yè)，共135頁(yè)。違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為?；颊咚劳鲈颍耗c扭轉(zhuǎn)腸壞死切除吻合術(shù)后并發(fā)短腸綜合征、腹腔感染、重度營(yíng)養(yǎng)不良、多臟器功能衰竭。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失一定的因果關(guān)系。結(jié)論：本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。90第九十頁(yè)，共135頁(yè)。7、違規(guī)收治、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。超執(zhí)業(yè)范圍收治病人，遇到疑難危重病人，不請(qǐng)求會(huì)診盲目轉(zhuǎn)院造成不良后果。1986年9月18日衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急診搶救工作的補(bǔ)充規(guī)定》第三條：搶救急、危、重病人，在病情穩(wěn)定以前不許轉(zhuǎn)院。91第九十一頁(yè)，共135頁(yè)。因首診醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要轉(zhuǎn)院而病情又允許轉(zhuǎn)院的患者，必須由首診醫(yī)院同有關(guān)方面聯(lián)系獲允，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等，都要做好交待和妥善安排。92第九十二頁(yè)，共135頁(yè)。腦橋中央髓鞘溶解癥的糾紛這個(gè)病是原因不明的以腦橋基底部對(duì)稱性脫髓鞘為病理特征的可致死性病癥。臨床過快糾正低納血癥，給脫水患者過量補(bǔ)液均可導(dǎo)致該病發(fā)生；93第九十三頁(yè)，共135頁(yè)。治療：目前，仍以支持及對(duì)癥治療為主，積極處理原發(fā)病。糾正低納血癥應(yīng)采取慢速，不使用高滲鹽水，并限制液體入量；急性期給予甘露醇、速尿等脫水劑治療腦水腫；早期使用大劑量激素沖擊療法有可能抑制本病的發(fā)展；也可試用高壓氧和血漿置換治療。94第九十四頁(yè)，共135頁(yè)。二、患方的原因。如患方不在手術(shù)協(xié)議書簽字、隱瞞病情、偽造病史、拒絕手術(shù)、對(duì)手術(shù)提出違背科學(xué)或無法滿足的要求，不執(zhí)行醫(yī)囑，不配合應(yīng)能配合的操作。95第九十五頁(yè)，共135頁(yè)。患者首診時(shí)無人陪同，身份不明，酗酒、滋事者騷擾，病情危重，在明確診斷前、在接受輔助檢查過程中、或在搶救過程中，患者死亡。2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志軍因?yàn)榫芙^簽字做剖腹產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致22歲的妻兒雙亡，在全社會(huì)引起巨大反響，（死者李麗云原是長(zhǎng)沙電影學(xué)院的女大學(xué)生）。96第九十六頁(yè)，共135頁(yè)。孕婦入院時(shí)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺炎已經(jīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦的心肺功能嚴(yán)重下降，必須馬上進(jìn)行剖腹產(chǎn)。起先孕婦不同意手術(shù)，病情加重陷入昏迷后，無法自主表達(dá)。此時(shí)，其丈夫肖志軍拒絕簽署手術(shù)單。醫(yī)院已經(jīng)免費(fèi)讓孕婦住院，但肖仍不同意簽字。第九十七頁(yè)，共135頁(yè)。醫(yī)生只能用藥物急救，不敢“違法”進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)。21日晚上7點(diǎn)20分，22歲的孕婦因?yàn)閲?yán)重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。第九十八頁(yè)，共135頁(yè)。

醫(yī)患雙方要共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減少和預(yù)防醫(yī)療糾紛，需要加強(qiáng)醫(yī)患共同承擔(dān)醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性風(fēng)險(xiǎn)的宣傳，要讓大家都認(rèn)識(shí)到，醫(yī)患雙方要共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由于人類對(duì)自身的認(rèn)識(shí)還非常有限，客觀上醫(yī)學(xué)界還有很多的疾病無法診斷，有很多的領(lǐng)域是未知數(shù)。第九十九頁(yè)，共135頁(yè)。三、其他因素

新技術(shù)、新產(chǎn)品、新藥物的開發(fā)和使用，因受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身?yè)p害。有雙目失明的、耳聾的、致殘或死亡。我國(guó)每年死于藥品不良反應(yīng)近20萬人。100第一百頁(yè)，共135頁(yè)。醫(yī)療糾紛的防范措施101第一百零一頁(yè)，共135頁(yè)。1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德。2提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。3重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。4嚴(yán)格病歷書寫與管理。5健全落實(shí)規(guī)章制度，認(rèn)真履行職責(zé)。6加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)。第一百零二頁(yè)，共135頁(yè)。1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的職業(yè)道德?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》總則第三條：醫(yī)師應(yīng)具備道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十二條：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：103第一百零三頁(yè)，共135頁(yè)。⑴遵守法律、法規(guī)、遵守技術(shù)操作規(guī)范；⑵樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。第二十七條：醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者謀取其它不正當(dāng)利益。104第一百零四頁(yè)，共135頁(yè)。⑶關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；⑷努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平；⑸宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。105第一百零五頁(yè)，共135頁(yè)。1988年12月15日衛(wèi)生部又發(fā)布了《醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范及實(shí)施辦法》。認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《道德規(guī)范》，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，規(guī)范個(gè)人醫(yī)療行為，做一名醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)工作者。106第一百零六頁(yè)，共135頁(yè)。2

、提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平加強(qiáng)三基訓(xùn)練，熟練掌握疾病診療常規(guī)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，奮發(fā)進(jìn)取，不斷更新知識(shí)，學(xué)習(xí)先進(jìn)理論和技術(shù)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，對(duì)技術(shù)精益求精。加強(qiáng)科室之間的協(xié)作與密切配合。107第一百零七頁(yè)，共135頁(yè)。108第一百零八頁(yè)，共135頁(yè)。加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理。手術(shù)前管理正確及時(shí)診斷，避免誤診、漏診。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，切忌盲目手術(shù)。109第一百零九頁(yè)，共135頁(yè)。把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，避免延誤。全面細(xì)致做好術(shù)前準(zhǔn)備（包括患者、手術(shù)者、相關(guān)科室的協(xié)作等）。認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，包括診斷病情評(píng)估、適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方法、110第一百一十頁(yè)，共135頁(yè)。術(shù)中分工協(xié)作，術(shù)中可能發(fā)生的問題及處理。大手術(shù)、新開展手術(shù)、按規(guī)定需要報(bào)批的手術(shù)應(yīng)及時(shí)報(bào)批。做好手術(shù)安排，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍、責(zé)任、要求。111第一百一十一頁(yè)，共135頁(yè)。術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。輸血、輸液、用藥的準(zhǔn)備。手術(shù)器材、急救器材的準(zhǔn)備，手術(shù)室設(shè)施（包括水、電、暖）各項(xiàng)后勤準(zhǔn)備。112第一百一十二頁(yè)，共135頁(yè)。認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前簽訂麻醉知情同意書和手術(shù)知情同意書。手術(shù)中管理以手術(shù)者為主，嚴(yán)格分工密切協(xié)作，解剖層次分明，止血完善，113第一百一十三頁(yè)，共135頁(yè)。做到準(zhǔn)、穩(wěn)、輕、巧、快。在緊急狀態(tài)或預(yù)料之外的情況發(fā)生時(shí)，沉著果斷、應(yīng)變自如，助手、麻醉師、護(hù)士要緊密配合，全力搶救。114第一百一十四頁(yè)，共135頁(yè)。手術(shù)者和參加人員在手術(shù)全過程必須保持心理平衡、情緒穩(wěn)定、精力充沛的健康狀態(tài)，不能因心理、情緒、健康狀況影響手術(shù)安全。手術(shù)者和參加人員，必須嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，不可別出心裁，標(biāo)新立異而造成不良后果。手術(shù)中發(fā)生急危情況，必須及時(shí)正確處理，竭盡全力，不可輕易放棄。115第一百一十五頁(yè)，共135頁(yè)。術(shù)中需改變手術(shù)方案時(shí)，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，不可拖延或一意孤行，并告知患方簽知情同意書。嚴(yán)格執(zhí)行器械、物品查對(duì)制度。嚴(yán)格遵守手術(shù)的一切規(guī)章制度。116第一百一十六頁(yè)，共135頁(yè)。手術(shù)后管理手術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，并及時(shí)做好記錄，做好醫(yī)患之間及時(shí)溝通。117第一百一十七頁(yè)，共135頁(yè)。3.重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，其核心是以人為本，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是以病人為中心；二是看病時(shí)不能見病不見人；三是醫(yī)院管理中不能見物不見人。118第一百一十八頁(yè)，共135頁(yè)。千方百計(jì)為患者解除病痛，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，文明用語，事先告知，認(rèn)真簽訂各種知情同意書，尊重患者的人格與權(quán)利。119第一百一十九頁(yè)，共135頁(yè)。另外，醫(yī)學(xué)自身也越來越注重人文精神的建設(shè)，朝著人文化方向發(fā)展。這種形勢(shì)使醫(yī)學(xué)科學(xué)群正在發(fā)生著巨大變化，人文社會(huì)科學(xué)與醫(yī)學(xué)廣泛地融合滲透，120第一百二十頁(yè)，共135頁(yè)。一批新的學(xué)說和學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生?！搬t(yī)患溝通”作為一門學(xué)科，正在被國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)界逐漸認(rèn)識(shí)，待進(jìn)一步研究和探索。據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2006年的一項(xiàng)調(diào)查