ICU鎮(zhèn)靜-安全最重要解析

ICU鎮(zhèn)靜——安全最重要解析第一頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第1頁(yè)，共31頁(yè)。安全——ICU鎮(zhèn)靜藥物選擇的首要因素2008年期間對(duì)全國(guó)1030名ICU醫(yī)生進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)研結(jié)果第二頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第2頁(yè)，共31頁(yè)。提綱

鎮(zhèn)靜安全——遠(yuǎn)離PRIS咪唑安定在ICU的應(yīng)用更安全3第三頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第3頁(yè)，共31頁(yè)。PRIS定義1998年Bray第一次用PRIS來(lái)描述與丙泊酚輸注有關(guān)的兒童患者的臨床狀態(tài)，將PRIS定義為：急性頑固性心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的心跳停止，伴隨1項(xiàng)或多項(xiàng)以下臨床表現(xiàn)：代酸，橫紋肌溶解肌紅蛋白尿，高脂血癥，尸檢發(fā)現(xiàn)肝大或脂肪肝Crème在2001年提出了成人PRIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~55歲進(jìn)行性心衰和心律失常，代酸、高鉀和肌細(xì)胞破壞證據(jù)三者中至少2項(xiàng)；并排除其他原因?qū)е碌男乃?、膿毒癥、多器官功能衰竭或橫紋肌溶解的證據(jù)PRIS的定義和臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，難以識(shí)別和診斷BrayRJ.PaedAnaesth.1998;8:491–9

CremerOL,etal.Lancet.2001;357:117–84第四頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第4頁(yè)，共31頁(yè)。PRIS流行病學(xué)資料一前瞻性研究首次對(duì)大樣本（1017例）、長(zhǎng)期丙泊酚輸注的ICU成年患者進(jìn)行評(píng)估，確定了PRIS的發(fā)生率是1.1%另一前瞻性研究對(duì)461例接受丙泊酚治療的普通ICU患者進(jìn)行評(píng)估，PRIS的發(fā)生率是3.7%；Medline檢索（1989-2005年）：1139例PRIS的報(bào)道成人NICU的回顧性研究提示接受丙泊酚輸注的顱腦外傷患者PRIS的發(fā)生率為10.4%（7/67），死亡率為100%

RobertsR,etal.CritCareMed2008;36:A180.CritCareMed2008Vol.36,No.8

RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.CremerOL,etal.Lancet.2001;357:117-8第五頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第5頁(yè)，共31頁(yè)。PRIS易感因素ICU中的重癥患者外源性糖皮質(zhì)激素或兒茶酚胺的注入丙泊酚使用量＞4mg/kg/h+輸注時(shí)間＞48h低齡（<16y）嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸源性的疾病碳水化合物攝入不足亞臨床狀態(tài)的線粒體疾病VasileB,etal.IntensiveCareMedicine2003;29:1417–25.6第六頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第6頁(yè)，共31頁(yè)。PRIS發(fā)生人群KamPC,etal.Anaesthesia.2007,62:690-701第七頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第7頁(yè)，共31頁(yè)。

低劑量、短期輸注丙泊酚即可發(fā)生PRIS

24歲男性，因脊髓損傷入院，丙泊酚最大輸注速率為2.6mg/kg.h-1，持續(xù)輸注僅15h后，患者出現(xiàn)代酸、肌鈣蛋白和CPK增高，之后急性腎衰、高血鉀、心動(dòng)過(guò)緩，最終死亡45歲男性患者，丙泊酚TIVA下行肺V射頻消蝕術(shù)，丙泊酚平均劑量2.6mg/kg.h-1，持續(xù)輸注僅8h，患者出現(xiàn)代酸、室速、心衰KumarMA,etal.NeurocriticalCare.2005;3:257-9PRIS的發(fā)生特點(diǎn)8第八頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第8頁(yè)，共31頁(yè)。

低劑量、短期輸注丙泊酚即可發(fā)生PRIS

一行心臟外科手術(shù)的12歲患兒，用丙泊酚麻醉及術(shù)后PICU鎮(zhèn)靜。丙泊酚輸注劑量<3mg/(kg.h)，時(shí)間15h。隨著丙泊酚輸注時(shí)間的推移，丙泊酚劑量與血漿乳酸濃度升高相關(guān)。停止輸注丙泊酚后，患兒代謝酸改善血漿乳酸水平恢復(fù)正常PRIS的發(fā)生特點(diǎn)9第九頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第9頁(yè)，共31頁(yè)。大劑量、短期輸注丙泊酚，發(fā)生PRIS的危險(xiǎn)增高64歲男性患者，丙泊酚TIVA下行腹腔鏡下根治性手術(shù)，丙泊酚平均劑量為7.8mg/kg.h-1，持續(xù)輸注僅4.5h，患者即出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、代酸等癥狀更多研究報(bào)道了短時(shí)間大劑量輸注丙泊酚的患者，盡管未發(fā)生嚴(yán)重的致死性疾病，但存在難以解釋的代酸DavisR,etal.PediatricCriticalCareMedicine.2005;6:629PRIS的發(fā)生特點(diǎn)10第十頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第10頁(yè)，共31頁(yè)。長(zhǎng)時(shí)間輸注丙泊酚，發(fā)生PRIS的危險(xiǎn)更大因頑固性癲癇接受丙泊酚（8.8~17.5mg/kg/h）輸注的患者出現(xiàn)代謝性酸中毒、低血壓、橫紋肌溶解，隨之出現(xiàn)了復(fù)雜的難治性心動(dòng)過(guò)速，直至不能復(fù)蘇的心臟停搏PRIS的發(fā)生特點(diǎn)HannaJP,etal.Neurology.1998;50:301-3第十一頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第11頁(yè)，共31頁(yè)。PRIS發(fā)病機(jī)制丙泊酚直接抑制CPTI，阻止長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體丙泊酚損傷呼吸鏈復(fù)合體II，導(dǎo)致β氧化中斷，造成中短鏈脂肪酸不能代謝CPTI：肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶IPapaioannouV,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2008;59(2):79-86.

核心機(jī)制：丙泊酚損傷線粒體功能引起脂肪酸氧化代謝障礙第十二頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第12頁(yè)，共31頁(yè)。PRIS主要臨床特征在已發(fā)表的83篇PRIS病例報(bào)道中最常見(jiàn)的PRIS首發(fā)癥狀：代謝性酸中毒86%心功能不全88%橫紋肌溶解45%腎功能衰竭37%高酯血癥15%RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169PRIS特性兒童成人死亡率66%92%心衰、心律不齊、心動(dòng)過(guò)緩等86%56%代謝性酸中毒71%38%低血壓62%36%橫紋肌溶解52%24%腎衰竭/ARDS——29%第十三頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第13頁(yè)，共31頁(yè)。PRIS主要臨床特征

——顱腦損傷患者早期征象乳酸性酸中毒：血乳酸異增高（>5mmol/l）,PH<7.2）高脂血癥

Brugada樣心電圖異常aVernooyK,etal.HeartRhythm.2006;3:131-714第十四頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第14頁(yè)，共31頁(yè)。PRIS主要臨床特征

——顱腦損傷患者晚期征象橫紋肌溶解高鉀血癥腎功能衰竭心衰、心律失常/心臟傳導(dǎo)阻滯VernooyK,etal.HeartRhythm.2006;3:131-7橫紋肌溶解引起尿液顏色的顯著變化15第十五頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第15頁(yè)，共31頁(yè)。新發(fā)PRIS臨床表現(xiàn)的發(fā)生率PapadakosPJetal.SedationpracticeforthepatientsintheICU.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.PapadakosPJetal.SedationpracticeforthepatientsintheICU.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.PapadakosPJetal.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.第十六頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第16頁(yè)，共31頁(yè)。新發(fā)心腎相關(guān)PRIS臨床表現(xiàn)的發(fā)生率PapadakosPJetal.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.17第十七頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第17頁(yè)，共31頁(yè)。PRIS臨床癥狀和人口因素對(duì)存活的影響

——除性別外對(duì)存活均有影響第十八頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第18頁(yè)，共31頁(yè)。PRIS的防治預(yù)防為主：間斷停藥輸注時(shí)間>48h時(shí)，劑量<4mg/kg/h

與咪達(dá)唑侖交替使用嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：3歲以下兒童不用丙泊酚鎮(zhèn)靜，成人長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜慎用丙泊酚密切監(jiān)測(cè)：不可解釋的酸中毒突發(fā)廣泛的心肌缺血性改變及時(shí)處理：停止輸入丙泊酚能量合劑，心肺功能支持、CRRT等第十九頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第19頁(yè)，共31頁(yè)。美國(guó)食品和藥品管理局發(fā)布了一項(xiàng)警告，禁止在兒科患者中實(shí)施丙泊酚長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜2004年，澳大利亞藥物副作用委員會(huì)簽署了一項(xiàng)警告，在成人I

CU應(yīng)慎用丙泊酚實(shí)施鎮(zhèn)靜丙泊酚輸注綜合征死亡率高，藥劑師、危重癥醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生都應(yīng)對(duì)這一嚴(yán)重的綜合征有所了解PRIS應(yīng)引起高度重視FelmetK,etal.Pediatrics2003;112:1002–3.JoseOrsini,etal.AmJHealth-SystPharm.2009;66:908-915Anonymous.AustralianAdverseDrugReactionsBulletin.2004;23:23–4.第二十頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第20頁(yè)，共31頁(yè)。小結(jié)最新前瞻性、多中心研究提示PRIS的發(fā)生率為1.1%PRIS的定義和臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，難以識(shí)別和診斷用藥時(shí)間長(zhǎng)/短，使用劑量高低都有發(fā)生PRIS的報(bào)道，成人、兒童均可發(fā)生PRIS雖偶發(fā),但卻經(jīng)常是致死性的；目前無(wú)有效治療措施，以預(yù)防為主各類醫(yī)學(xué)人員均應(yīng)對(duì)PRIS有所了解第二十一頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第21頁(yè)，共31頁(yè)。提綱

鎮(zhèn)靜安全——遠(yuǎn)離PRIS咪唑安定在ICU的應(yīng)用更安全22第二十二頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第22頁(yè)，共31頁(yè)。RobertsR,etal,[Abstract699].CritCareMed2008;36:A180.咪達(dá)唑侖替換丙泊酚，PRIS癥狀明顯改善第二十三頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第23頁(yè)，共31頁(yè)。咪唑安定循環(huán)更穩(wěn)定

——低血壓發(fā)生率更低國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.01第二十四頁(yè)，編輯于星期六：八點(diǎn)分。第24頁(yè)，共31頁(yè)。咪唑安定對(duì)血壓影響小于丙泊酚鎮(zhèn)靜時(shí)間(h)平均收縮壓(mmHg)JClinNurs2008,17:1510-7咪唑安定循環(huán)更穩(wěn)定

——平均收縮壓影響更小第二十五頁(yè)，編輯于星期六