病歷書寫時限的規(guī)定

住院病歷書寫錄相關(guān)限一、入記錄患者入院后24小時內(nèi)完成。二、首病程記錄患者入院后8小時內(nèi)完成。三、上醫(yī)師查房記1：患者入院時內(nèi)有主治醫(yī)師首次查房記錄﹙如果暫時無主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師代替主治醫(yī)師首次查房﹚2：患者入院72小時內(nèi)應(yīng)有科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。3：主治醫(yī)師每周不少2次上級醫(yī)師查房記錄，主任﹙副主任﹚醫(yī)師每周不少于1次。對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。四、日病程記錄1：對于手術(shù)患者，術(shù)1天須有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后當日有參加手術(shù)醫(yī)師術(shù)后即時完成的病程記錄，術(shù)后連續(xù)應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，所有患者出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病程記錄，自動出院患者應(yīng)有出院當天的病程記錄。2：病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化需要至少每天記1次，病情變化隨時記錄；病重患者，且病情穩(wěn)定者，至少天記錄1；普通患者，一般是三級護理且病情穩(wěn)定者，至少記錄1；新入院患者應(yīng)有連續(xù)3的病程記錄（首次病程記錄算在內(nèi)五、交班記錄1：交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成2：接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成六、轉(zhuǎn)記錄1：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成﹙緊急情況除外﹚。2：轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24時內(nèi)完成。七、階小結(jié)連續(xù)住院時間超過一個月時要有階段小結(jié)精選資料，歡迎下載

八、搶記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記九、會記錄常規(guī)會診24時內(nèi)完成，急會診鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。十、手記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成，危重患者即刻完成。十一、術(shù)清點記錄手術(shù)結(jié)束后即時完成。十二、院記錄出院后24小時內(nèi)完成。十三、亡記錄患者死亡后24小時內(nèi)完成。十四、亡病歷討論錄患者死亡一周內(nèi)或尸檢報告出來后進行十五、醉記錄麻醉實施中書寫十六、醉術(shù)前訪視錄麻醉實施前﹙術(shù)前﹚十七、醉術(shù)后訪視錄麻醉實施后﹙術(shù)后﹚十八、前小結(jié)手術(shù)前完成十九、前討論記錄手術(shù)前完成二十、難病例討論錄疑難病例討論結(jié)束后當天完成二十一出院病歷出院病歷7個工作日內(nèi)歸檔