三級(jí)醫(yī)院評(píng)審之患者安全

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審之患者安全第一頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第1頁，共44頁?；颊甙踩竽繕?biāo)

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第三章為患者安全，提出患者安全十大目標(biāo)，確保患者安全。第二頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第2頁，共44頁。章節(jié)條款核心（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)636合計(jì)7337863648三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）

核心條款是指最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，不管是評(píng)審甲等還是乙等醫(yī)院，核心條款作為一票否決的指標(biāo)必須全部達(dá)標(biāo)。第三頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第3頁，共44頁。遵循PDCA循環(huán)原理，采用A、B、C、D、E五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有效果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無“E”檔為衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)或同意不設(shè)置的項(xiàng)目評(píng)審結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)第四頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第4頁，共44頁。項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章至第六章評(píng)審結(jié)果乙等較比甲等，比例各降低10%，除過核心條款必須100%C級(jí)以外。評(píng)審結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)第五頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第5頁，共44頁。第三章患者安全共分為10節(jié)25條26款，其中核心條款4條。第六頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第6頁，共44頁。4．2．4．2【C】落實(shí)患者安全目標(biāo)1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。【B】符合'C',并主管部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋,有改進(jìn)措施。【A】符合'B',并1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí),醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。評(píng)審規(guī)定第七頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第7頁，共44頁?；颊甙踩竽繕?biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。(腕帶、交接、確認(rèn))2、提高用藥安全。(藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點(diǎn)藥品觀察、高危藥品警示)3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓶)4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。（危急值、登記報(bào)告）5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（體表標(biāo)示、四方確認(rèn)、手術(shù)暫停、安全核對(duì)）6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。（六步洗手、無菌操作、醫(yī)療廢棄）7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護(hù)比、警示標(biāo)記、報(bào)告評(píng)定）9、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。第八頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第8頁，共44頁。身份溝通核部位，洗手用藥驗(yàn)危機(jī)。別倒別壓不良報(bào)，鼓勵(lì)病安與管理。第九頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第9頁，共44頁。目標(biāo)一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份2003年11月-2005年7月英國(guó)國(guó)家患者安全機(jī)構(gòu)報(bào)告了236例腕帶事故。男→女A患者→B患者少數(shù)民族→漢族第十頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第10頁，共44頁。查對(duì)制度3、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1、對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理。4、使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。2、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡或腕帶兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。4條4款，其中核心條款1款目標(biāo)一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份第十一頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第11頁，共44頁。1、患者標(biāo)識(shí)及腕帶管理——《醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別制度》、《醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別流程》和《醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別管理制度》2、查對(duì)制度★——《醫(yī)院查對(duì)制度》3、交接登記——《醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接等級(jí)制度及流程》目標(biāo)一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份第十二頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第12頁，共44頁。要求達(dá)到——識(shí)別代碼的唯一性和驗(yàn)證身份的多樣性相結(jié)合診治前確認(rèn)身份的原則鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全（結(jié)合目標(biāo)十）和尊重患者隱私相結(jié)合病歷化驗(yàn)單貼錯(cuò)與病歷書寫?zhàn)べN錯(cuò)誤信息系統(tǒng)與監(jiān)管第十三頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第13頁，共44頁。目標(biāo)二確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1995-2006向美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告的警訓(xùn)事件的主要根本原因是：無效溝通。澳大利亞：2.5-3萬例導(dǎo)致終身殘疾的本可避免的不良事件中11%是由于溝通問題。一次院內(nèi)會(huì)診急診科的敲門聲第十四頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第14頁，共44頁。3、接獲非書面的患者“危急值”或其他重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息，檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息。復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。1、在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。。2、在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。目標(biāo)二確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟【3條3款】第十五頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第15頁，共44頁。1、規(guī)范醫(yī)囑2、臨時(shí)醫(yī)囑3、危機(jī)值確認(rèn)要求達(dá)到——溝通的內(nèi)容和方式標(biāo)準(zhǔn)化第十六頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第16頁，共44頁。目標(biāo)三確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯(cuò)患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生2005年向美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告手術(shù)部位錯(cuò)誤共88例。某大型醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院事故手術(shù)部位：探查術(shù)，開關(guān)手術(shù)術(shù)式：腔鏡→開腹談話醫(yī)師非手術(shù)者；手術(shù)會(huì)診第十七頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第17頁，共44頁。

1、擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

2、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，在患者送達(dá)手術(shù)室前已標(biāo)記手術(shù)部位?！啊?/p>

3、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。實(shí)施三方核對(duì)和“三步安全核查”。目標(biāo)三確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯(cuò)患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生3條3款，其中核心條款1款第十八頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第18頁，共44頁。三方核對(duì)和“三步安全核查”三方核對(duì)三步安全核查第一步：麻醉實(shí)施前：由麻醉師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)生主持，三方共同核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。麻醉師手術(shù)醫(yī)生手術(shù)室護(hù)士第三步：患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持，三方共同核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。第十九頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第19頁，共44頁。1、擇期手術(shù)醫(yī)囑前評(píng)估2、部位識(shí)別3、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第二十頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第20頁，共44頁。目標(biāo)四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)源性感染（HAI）發(fā)生率5-10%，資源貧乏環(huán)境可超過20%。美國(guó)每135名患者中就有1名因院內(nèi)感染導(dǎo)致病情嚴(yán)重，相當(dāng)于每年200萬例，45-57億美元的額外花費(fèi)，以及9萬人的死亡。手衛(wèi)生是確?；颊甙踩幕拘袨?。第二十一頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第21頁，共44頁。2條2款1、硬件監(jiān)管要達(dá)標(biāo)。2、六步洗手法。目標(biāo)四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求第二十二頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第22頁，共44頁。1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）手衛(wèi)生：是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱目標(biāo)四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求第二十三頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第23頁，共44頁?？谠E內(nèi)外夾弓大立腕第二十四頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第24頁，共44頁。WHO（世界衛(wèi)生組織）推薦：洗手的五個(gè)重要時(shí)刻(兩前三后)1.接觸患者前2.進(jìn)行無菌操作前3.體液暴露后4.接觸患者后5.接觸患者周圍環(huán)境后第二十五頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第25頁，共44頁。①采樣方法：被檢人五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。手消毒方法和效果監(jiān)測(cè)②手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2b)外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2第二十六頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第26頁，共44頁。目標(biāo)五特殊藥物的管理，提高用藥安全67%的患者用藥史有缺陷。美國(guó)年用藥錯(cuò)誤受害人群150萬人，死亡數(shù)千例，經(jīng)濟(jì)損失35億美元。

2條3款1、特殊藥物、高濃度電解質(zhì)和易混淆藥物嚴(yán)格管理。2、醫(yī)囑核對(duì)。第二十七頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第27頁，共44頁。目標(biāo)五：特殊藥物的管理，提高用藥安全2、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。1、對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第二十八頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第28頁，共44頁。目標(biāo)六臨床危機(jī)值報(bào)告制度

2條2款，其中核心條款1款1、確定項(xiàng)目，建立制度。2、報(bào)告制度與流程?！锏诙彭摚庉嬘谛瞧诹菏c(diǎn)九分。第29頁，共44頁。目標(biāo)六：

臨床“危急值”報(bào)告制度二、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。一、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確立“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。1、醫(yī)技部門（檢驗(yàn)科、影像科、病理、電生理、內(nèi)窺鏡室、血藥濃度檢測(cè)等）相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2、接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息.按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后,及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告并做好記錄。3、醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。第三十頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第30頁，共44頁。危急值的定義

是指當(dāng)這種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)或檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。第三十一頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第31頁，共44頁。住院患者“危急值”報(bào)告程序

醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)住院患者“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)護(hù)士站“危急值”結(jié)果，病區(qū)接電話者及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生及本科室負(fù)責(zé)人，并做好“危急值”詳細(xì)登記。臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢。結(jié)果超出許可范圍內(nèi)，檢查（驗(yàn)）科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“己復(fù)查”。并及時(shí)將報(bào)告臨床科室。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。值班醫(yī)生或主管醫(yī)生需4-6小時(shí)內(nèi)，在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施（醫(yī)囑上有記錄）。護(hù)士站接電話者負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。第三十二頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第32頁，共44頁。目標(biāo)七防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生糾紛時(shí)有發(fā)生。

2條2款1、評(píng)估與告知。2、報(bào)告、預(yù)案與流程。第三十三頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第33頁，共44頁。1、對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。

2、有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。

目標(biāo)七防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生第三十四頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第34頁，共44頁。目標(biāo)八防范與減少患者壓瘡發(fā)生告知→患者、轉(zhuǎn)科交接

2條2款1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度+診療規(guī)范。2、有效措施。第三十五頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第35頁，共44頁。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生

1、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。2、實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。第三十六頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第36頁，共44頁。目標(biāo)九妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

3條3款，其中核心條款1款1、報(bào)告制度與流程。2、激勵(lì)機(jī)制。3、分析改進(jìn)。第三十七頁，編輯于星期六：十點(diǎn)九分。第37頁，共44頁。目標(biāo)九：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件一、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。1、有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度