會陰撕裂技術介紹

會陰撕裂技術介紹第一頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第1頁，共62頁。第二頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第2頁，共62頁。目的討論會陰撕裂的分類。描述Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因。進行修復技術操作的演示。對Ⅲ和Ⅳ度撕裂的并發(fā)癥進行討論第三頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第3頁，共62頁。History會陰撕裂修復可追溯至希波克拉底年代在過去的100年，會陰撕裂的發(fā)生率增加與會陰側切術使用同步增加在過去50年，會陰撕裂修補技術僅有很少改變

第四頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第4頁，共62頁。相關因素I常規(guī)側切正中切開＞旁正中側切腳蹬位分娩產(chǎn)床，截石位手術助娩產(chǎn)鉗＞吸引器醫(yī)生處理分娩經(jīng)驗第五頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第5頁，共62頁。相關因素Ⅱ第Ⅱ產(chǎn)程延長

初產(chǎn)

枕橫或枕后位

麻醉：局部或硬膜外

孕婦年輕使用催產(chǎn)素第六頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第6頁，共62頁。第七頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第7頁，共62頁。球海綿體肌、會陰深橫肌會陰淺橫肌肛提肌內(nèi)側肌纖維（切口過大過深時）

會陰切開損傷肌肉第八頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第8頁，共62頁。會陰陰道裂傷修復術第九頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第9頁，共62頁。會陰裂傷第十頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第10頁，共62頁。撕裂的分類撕裂分度

描述Ⅰ度會陰體或陰道粘膜淺表撕裂Ⅱ度陰道粘膜或會陰皮膚及深粘膜下組織撕裂Ⅲ度不全Ⅱ撕裂伴肛門擴約肌部分撕裂完全肛門擴約肌完全斷裂Ⅳ度完全性Ⅲ度撕裂伴直腸粘膜撕裂第十一頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第11頁，共62頁。I度裂傷會陰部皮膚及陰道黏膜撕裂，未達肌層，出血不多II度裂傷會陰撕裂深達會陰體肌層，累及陰道后壁，常沿兩側陰道溝向上延伸，重者達陰道穹窿，導致陰道后壁呈舌狀撕裂，解剖結構模糊，出血較多。III度裂傷會陰陰道撕裂累及肛門括約肌。肛門括約肌包膜及部分（不是全部）肛門括約肌撕裂為III度不完全裂傷，肛門括約肌完全撕裂為III度完全裂傷。IV度裂傷會陰陰道裂傷累及陰道直腸隔及直腸前壁，導致直腸黏膜撕裂。會陰陰道裂傷分類第十二頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第12頁，共62頁。會陰撕裂四度新分類I度：僅陰道粘膜上皮損傷13第十三頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第13頁，共62頁。會陰撕裂四度新分類I度：僅陰道粘膜上皮損傷14第十四頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第14頁，共62頁。會陰撕裂四度新分類III度：會陰損傷累及肛門括約肌復合體肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌IIIa：

<50%肛門外括約肌撕裂15第十五頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第15頁，共62頁。會陰撕裂四度新分類III度：會陰損傷累及肛門括約肌復合體肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌IIIb：

>50%肛門外括約肌撕裂

16第十六頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第16頁，共62頁。會陰撕裂四度新分類III度：會陰損傷累及肛門括約肌復合體肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌IIIc：肛門內(nèi)括約肌撕裂17第十七頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第17頁，共62頁。會陰撕裂四度新分類IV度：損傷累及肛門括約肌復合體以及肛門直腸上皮肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌18第十八頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第18頁，共62頁。OASIS涉及Ⅲ、Ⅳ度會陰撕裂可導致臨床癥狀---會陰痛、性交痛以及糞失禁等

IIIaIIIbIIIcIV肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌III、IV度會陰撕裂示意圖

19第十九頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第19頁，共62頁。2-0可吸收線間斷縫合止血，恢復組織結構3-0可吸收線行會陰皮膚皮內(nèi)縫合I度會陰陰道裂傷修復術第二十頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第20頁，共62頁。陰道紗條填塞陰道后穹窿、陰道上段，上推子宮，暴露會陰陰道裂傷部位。2-0可吸收線間斷縫合撕裂的會陰體肌層。2-0可吸收線縫合撕裂的陰道壁黏膜，縫合部位應超過裂口頂端0.5cm；縫合會陰皮下組織。3-0可吸收線行會陰皮膚皮內(nèi)縫合。取出陰道紗條，常規(guī)行直腸指檢。II度會陰陰道裂傷修復術第二十一頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第21頁，共62頁。會陰III/IV撕裂新修補術方法介紹肛門外括約肌修補方法（2種）：端-端縫合修補：將撕裂的兩斷端點對點縫合沒有重疊全層重疊縫合修補：將撕裂的兩斷端部分重疊再縫合（推薦）推薦：IV度---手術室施術；局部麻醉或全身麻醉；預防性應用頭孢類抗生素IIIa度---可端端縫合IIIb度---可端端縫合或全層重疊縫合肛門內(nèi)括約肌---端端縫合單股PDS縫線

修補前后進行肛門指診，術后放置Foley尿管12h，術后口服乳果糖15mLb.i.d.至術后7-10d，術后臨床隨診2-3月。22第二十二頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第22頁，共62頁。會陰III撕裂新修補術方法介紹

III度撕裂：肛門外括約肌修補方法（2種）：

端-端縫合修補：

將撕裂的兩斷端點對點重疊縫合沒有

全層重疊縫合修補：（推薦）將撕裂的兩斷端部分重疊（overlap)再縫合23第二十三頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第23頁，共62頁。會陰Ⅲ度裂傷修補術后抗生素預防感染；留置尿管5天；高熱流食1天，無渣半流食3天，普食1天；術后5整天拆線，拆線前一晚口服石蠟油30ml，排便后拆線。第二十四頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第24頁，共62頁。充分暴露撕裂部位，清潔沖洗撕裂創(chuàng)面縫合直腸前壁裂口內(nèi)松松塞入一條無菌紗布，用細圓針和3-0可吸收線間斷內(nèi)翻縫合撕裂的直腸黏膜下及肌層組織，注意不要穿過直腸黏膜層，但要使黏膜對合，邊縫邊退出紗布；再間斷內(nèi)翻縫合直腸肌層（避免穿透直腸黏膜）及筋膜加固。III-IV度會陰陰道裂傷修復術第二十五頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第25頁，共62頁。會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟解剖肛管三層結構直腸粘膜肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌直腸粘膜26第二十六頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第26頁，共62頁。會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟3-0薇喬線間斷縫合直腸粘膜3-5針

注意：直腸內(nèi)打結肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌直腸粘膜

縫合直腸粘膜27第二十七頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第27頁，共62頁。會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟3-0PDS線端端褥式縫合肛門內(nèi)括約肌3-4針

直腸粘膜肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌28第二十八頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第28頁，共62頁。會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟3-0PDS線全層重疊縫合肛門外括約肌，入針處距A端0.5cm，距B端1cm（overlap）

重疊肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌0.5cm（A端）1cm（B端）29第二十九頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第29頁，共62頁。會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟B端邊緣間斷加固縫合于A端2-3針肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌肛門外括約肌重疊邊緣加固縫合B端30第三十頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第30頁，共62頁。會陰Ⅳ度撕裂的新修補術的效果前瞻性對照研究顯示，采用全層重疊縫合的方法比端-端縫合更有利于術后便失禁的改善

----FernandoRJetal.BJOG:IntJofobandgy,2004;111:1151.手術時機與效果---分娩后立即修補與分娩后8-12h修補無顯著性差別，但無正當理由修補術不應延至分娩后第二日，分娩后72h內(nèi)的修補與14d內(nèi)的修補亦無顯著性差別

----NordenstamJ,MellgrenA,AltmanD,etal.

BJOG,2008Jun;115(7):85731第三十一頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第31頁，共62頁。會陰Ⅲ、Ⅳ度撕裂后處理流程圖醫(yī)院隨診經(jīng)肛門超聲及肛門內(nèi)測壓無癥狀者癥狀嚴重大缺損/低壓力癥狀中等避免損傷性分娩再次陰道分娩有經(jīng)驗者操作預防性會陰側切如產(chǎn)程中可能發(fā)生損傷性分娩巨大兒枕后位產(chǎn)程進展遲滯再次括約肌修補建議剖宮產(chǎn)保守處理飲食指導便秘因素（藥物預防）物理治療和盆底肌肉生物反饋治療32第三十二頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第32頁，共62頁。修復時清潔創(chuàng)面，仔細止血，不留死腔。對合組織結構以及修復術后保持局部清潔消毒控制大便稀軟通暢。II度以上會陰陰道裂傷及時應用抗菌藥物預防感染等術后及時鍛煉盆底肌肉對恢復盆底功能具有積極意義并發(fā)癥防治第三十三頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第33頁，共62頁。充分暴露、正確識別和評價會陰陰道裂傷分度是修復的基礎。裂傷創(chuàng)面的清潔處理，0.5%甲硝唑液、1%聚維酮碘液沖洗創(chuàng)面止血是修復的第一要務。組織結構對合是修復的重點。直腸為高壓腔，要防止糞瘺發(fā)生：直腸壁修復縫合要密實，針距0.5cm。內(nèi)翻對合，黏膜下層進、出針出針盡量靠撕裂緣，漿肌層進、出針距撕裂緣0.5cm。手術難點第三十四頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第34頁，共62頁。術后應書寫完整的手術記錄。包括：撕裂的詳細描述和相應的分度；修復的簡單步驟；修復術后完整檢查結論，陰道黏膜及處女膜對合良好，無活動性出血或血腫，肛門括約肌張力存在，收縮力良好，直腸壁無缺損、無縫線暴露。撕裂修復失敗或超過12小時未修復，組織水腫或有明顯感染征象，3個月后再行修補術，也可嘗試在水腫消退后（72小時），以促進功能康復為目的的恢復解剖結構。手術相關問題第三十五頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第35頁，共62頁。預防避免助娩必要時用吸引器

避免側切在分娩過程中保護會陰會陰隨時間變化而變薄會陰熱敷或使用油性物質按摩會陰

第三十六頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第36頁，共62頁。修補前對撕裂進行評估器械準備儀器縫線通知助手進行適當麻醉

第三十七頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第37頁，共62頁。器械海綿陰道紗條灌洗愛利斯鉗（二只）持針器鋒利帶齒組織鉗縫合：以3/0人工合成可吸收線縫合，2/0人工合成可吸收線縫合局部麻醉第三十八頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第38頁，共62頁。麻醉進行會陰部中央麻醉局麻或會陰部阻滯或吸入麻醉藥物利多卡因

布比卡因氯普魯卡因

第三十九頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第39頁，共62頁。髂腹股溝和生殖股神經(jīng)

陰部神經(jīng)

陰蒂背部神經(jīng)

陰唇神經(jīng)

直腸下部神經(jīng)

股后部皮下神經(jīng)會陰分支

尾骨和末端骶神經(jīng)分支

第四十頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第40頁，共62頁。髂腹股溝N

生殖股神經(jīng)的生殖支

股后部皮下神經(jīng)會陰分支

陰蒂背部神經(jīng)

陰唇神經(jīng)坐骨棘

會陰神經(jīng)

痔下神經(jīng)

骶骨棘韌帶

會陰阻滯

第四十一頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第41頁，共62頁。直腸粘膜確定傷口的頂端自傷口頂端開始縫合以3/0人工合成可吸收線連續(xù)或間斷縫合避免縫合到直腸粘膜

第四十二頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第42頁，共62頁。膈自后部縫合直腸陰道筋膜以2/0人工合成可吸收線連續(xù)縫合

目的是減少死腔，加強陰道直腸膈避免縫進直腸腔

第四十三頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第43頁，共62頁。括約肌確定括約肌的末端以艾利斯鉗鉗夾以2/0人工合成可吸收線縫合至少4點不要牽拉過緊第四十四頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第44頁，共62頁。陰道自陰道頂端上開始使用人工合成可吸收線縫合

關閉處女膜環(huán)

第四十五頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第45頁，共62頁。會陰體新法縫合或陰道連續(xù)縫合對缺損進行評估關閉1或2層進行“冠狀縫合”或完全縫合

第四十六頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第46頁，共62頁。先看第一張，可以看見肛門前側括約肌缺損，會陰體缺如，陰道口和肛門距離非常近。病人大便控制能力下降，排便時直腸黏膜脫出，性生活滿意度下降。

第四十七頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第47頁，共62頁。第四十八頁，編輯于星期六：十一點四十五分。第48