中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-咳嗽

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)咳嗽2021/10/101一.概述1.定義：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆，以咳嗽或咳吐痰液的一種肺系病證?？人允欠蜗导膊〉摹Ｓ新暉o(wú)痰稱(chēng)為咳，有痰無(wú)聲稱(chēng)為嗽，有痰有聲稱(chēng)為咳嗽。臨床上多聲痰并見(jiàn)，通稱(chēng)咳嗽。

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2.歷史沿革

（1）

命名：《素問(wèn)·咳論》臟腑命名肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳《諸病源候論·咳嗽候》十咳，除五臟咳外，風(fēng)咳、寒咳、久咳、膽咳、厥陰咳

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病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”明代張景岳，《景岳全書(shū)·咳嗽》“咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”?？人詺w納為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)。2021/10/1043.與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系上呼吸道感染，急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等疾病所見(jiàn)的咳嗽，均可參照本病辨證論治。2021/10/105二.病因與病機(jī)病因：1.外感六淫,尤以風(fēng)、寒、燥、熱為主。2.內(nèi)邪干肺2021/10/106病位：肺，與肝、脾、腎關(guān)系最為密切病機(jī)：肺失宣降，肺氣上逆病性：外感、內(nèi)傷外感咳嗽—風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪內(nèi)傷咳嗽—病理因素主要為“痰”“火”，痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分2021/10/107三.診斷要點(diǎn)1.癥狀：咳嗽，或伴有咳痰。2.病史：外感咳嗽多起病急，病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證；內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，常伴其他臟腑失調(diào)的癥狀。3.體查：聽(tīng)診可聞及兩肺呼吸音增粗，或伴有干濕啰音4．血常規(guī)化驗(yàn)，胸部x線(xiàn)檢查等，有助于診斷。2021/10/108四.鑒別診斷1.感冒：感冒表證明顯，咳嗽較輕，咳嗽則咳嗽較重，表證輕。2.肺癆：咳嗽，咳血，潮熱，盜汗，身體逐漸消瘦等，由于體質(zhì)虛弱、氣血不足、癆蟲(chóng)侵肺所致，具有傳染性的慢性虛損疾患?？山Y(jié)合痰涂片，血沉，結(jié)核菌素試驗(yàn)及X片鑒別。3.肺脹:咳嗽，胸部膨滿(mǎn)，喘咳上氣，煩躁心慌，甚則肢體浮腫，面色晦暗等,脾腎功能失調(diào)，痰濁、水飲與瘀血互結(jié)。肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)遷延而致，2021/10/109五.辨證施治(一)辨證要點(diǎn):1.辨外感與內(nèi)傷:外感：起病急，病程短，伴有惡寒發(fā)熱等表證；內(nèi)傷：起病緩，病程長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，可伴有臟腑功能失調(diào)。2021/10/10102.辯痰：（1）痰量：痰多者，屬濕痰少者，屬燥、陰虛2021/10/1011（2）痰色：痰白者，屬風(fēng)、屬寒、屬濕痰黃者，屬熱痰灰者，屬痰濁痰白帶血者，屬虛寒痰黃帶血者，屬肺熱2021/10/1012（3）痰質(zhì)：痰液稀薄屬風(fēng)寒、虛寒痰液濁厚屬濕熱痰粘稠屬熱、燥、陰虛（4）痰味：有熱腥氣或腥臭氣為痰熱味甜屬脾，味苦屬肝，味咸屬腎2021/10/10132.

分清寒熱虛實(shí)惡寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多屬寒惡風(fēng)，咯痰，鼻涕稠枯而黃，多屬熱病勢(shì)急，病程短，咳聲洪亮有力屬實(shí)病勢(shì)緩，病程長(zhǎng)，咳聲低弱，氣怯，乏力屬虛2021/10/1014(二）治療原則外感咳嗽多新病，屬邪實(shí)，治宣肺散邪。內(nèi)傷咳嗽多宿病，屬邪實(shí)正虛，治祛邪扶正?？人缘闹委?，除治肺外，還應(yīng)治脾、治肝、治腎?？人匀站茫钚爸箍?，挾正補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧?！人猿跗谝话慵蓴繚粜?，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，肺氣宣暢則咳嗽自止。2021/10/1015(三)分證論治：外感咳嗽:

1.風(fēng)寒襲肺

主癥：咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄，色白。

兼癥：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗。舌象：舌苔薄白。

脈象：浮或浮緊。病機(jī)：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。審證要點(diǎn)：咳嗽、咳痰清稀色白伴風(fēng)寒表證

治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。

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三拗湯—麻黃、杏仁、甘草重在宣肺散寒，適用：風(fēng)寒閉肺初起

2021/10/1017止嗽散—荊芥疏風(fēng)解表；桔梗、白前升降肺氣；紫宛、百部潤(rùn)肺止咳；桔梗、甘草、陳皮宣肺化痰利咽，適用：外感咳嗽遷延不愈，表邪未凈，或愈而復(fù)發(fā)，喉癢而咯痰不暢者。2021/10/1018止嗽散止嗽散用百部菀，白前桔草荊陳研，宣肺疏風(fēng)止咳痰，姜湯調(diào)服不必煎。2021/10/1019加減：1.夾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩者—半夏、厚樸、茯苓以燥濕化痰；2.若風(fēng)寒外束，肺熱內(nèi)郁，俗稱(chēng)“寒包火證”，而見(jiàn)咳嗽音啞，氣急似喘，痰液粘稠，口渴，心煩，或有身熱者，生石膏、桑白皮、黃芩以解表清里，或用麻杏石甘湯。3.若素有寒飲伏肺，見(jiàn)證除風(fēng)寒束表外，兼見(jiàn)咳嗽上氣，痰液清稀，胸悶氣急，舌質(zhì)淡紅，苔白而滑，脈浮緊或弦滑者，治以疏風(fēng)散寒、溫化寒飲，常用小青龍湯加減。2021/10/10202.風(fēng)熱犯肺

主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲音啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘或稠黃。兼癥：咳時(shí)汗出，鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風(fēng)，身熱。舌象：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃。脈象：浮數(shù)或浮滑。病機(jī)：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅審證要點(diǎn)：咳嗽痰黃伴風(fēng)熱表證治法：疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。方藥：桑菊飲加減。

2021/10/1021桑菊飲——

桑葉、菊花、薄荷辛涼解表，宣透風(fēng)熱；連翹、蘆根---清熱生津；杏仁、桔梗、甘草---宣肺祛痰止咳；亦可加前胡、牛蒡子以增強(qiáng)宣肺之力。2021/10/1022桑菊飲桑菊飲中桔杏翹，蘆根甘草薄荷饒，清疏肺衛(wèi)輕宣劑，風(fēng)溫咳嗽服之消。

2021/10/1023加減：咳甚---金銀花、浙貝、枇杷葉宣肺清熱止咳；肺熱甚---黃芩、魚(yú)腥草清泄肺熱；咽痛---

射干、青果清熱利咽；熱傷肺津，咽燥口干，舌紅---

沙參、天花粉清熱生津；若夏令兼挾暑濕，證見(jiàn)咳嗽胸悶，心煩口渴，尿赤，舌質(zhì)紅，苔薄，脈濡數(shù)—鮮荷葉、鮮藿香、六一散疏風(fēng)解暑。2021/10/10243．風(fēng)燥傷肺

主癥：干咳，連聲作嗆，無(wú)痰或有少量粘痰，不易咯出。兼癥：喉癢，唇鼻干燥，咳甚則胸痛，或痰中帶有血絲，口干，咽干而痛，或鼻塞，頭痛，微寒，身熱。舌象：舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，干而少津。脈象：浮數(shù)或小數(shù)。病機(jī)：風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)。審證要點(diǎn)：干咳少痰及干燥少津治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。方藥：桑杏湯加減。杏蘇散加減。

2021/10/1025桑杏湯——桑葉、豆豉—疏風(fēng)解表；杏仁、象貝母—化痰止咳；南沙參、梨皮—生津潤(rùn)燥；山梔—清熱。桑葉輕宣燥熱，杏仁宣降肺氣，共為君藥；豆豉宣透胸中郁熱，梔子輕，清上焦肺熱，同為臣藥；沙參、梨皮、浙貝生津潤(rùn)肺，止咳化痰，均為佐使藥。2021/10/1026杏蘇散——蘇葉、杏仁、前胡--辛以宣散紫菀、款冬花、百部、甘草--溫肺止咳

2021/10/1027桑杏湯、杏蘇散桑杏湯中象貝宜，沙參梔豉與梨皮，身熱咽干咳痰少，辛涼甘潤(rùn)燥能醫(yī)。杏蘇散內(nèi)陳夏前，枳桔苓草棗姜研，清宣溫潤(rùn)治涼燥，咳止痰化病自痊。2021/10/1028加減：若津傷較甚---

麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰；熱重---

生石膏、知母清肺泄熱；痰中夾血---

生地、白茅根清熱止血。若痰多難咯---貝母、瓜蔞潤(rùn)肺化痰；2021/10/1029內(nèi)傷咳嗽1.痰濕蘊(yùn)肺主癥：咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白粘膩或稠厚或稀薄，每于晨間咳痰尤甚，因疾而嗽，痰出則咳緩。兼癥：胸悶，脘痞，嘔惡，納差，腹脹，大便時(shí)溏。舌象：舌苔白膩。脈象：濡滑。病機(jī)：痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣降。治法：健脾燥濕，化痰止咳。方藥：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。

2021/10/1030二陳平胃散——

半夏、茯苓-、蒼術(shù)--燥濕化痰；厚樸、陳皮、甘草---理氣和中。三子養(yǎng)親湯——

白芥子---溫肺利氣化痰；蘇子、萊菔子---降氣化痰消食；2021/10/1031二陳平胃散平胃散用樸陳皮,蒼術(shù)甘草姜棗齊,燥濕運(yùn)脾除脹滿(mǎn),調(diào)味和中此方宜。二陳湯用半夏陳，益以茯苓甘草成，理氣和中兼燥濕，一切痰飲此方珍。消積寬中，化痰止咳。主治食積咳嗽2021/10/1032三子養(yǎng)親湯三子養(yǎng)親用紫蘇,配伍白芥與萊菔，老人痰多飲食少,咳喘胸悶一并除。2021/10/1033加減：寒痰較重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、細(xì)辛溫肺化痰；久病脾虛，酌加黨參、白術(shù)益氣健脾。

2021/10/10342.痰熱郁肺

主癥：咳嗽氣息粗促，痰多、質(zhì)粘厚或稠黃或有熱腥味。兼癥：胸肋脹滿(mǎn)，咳時(shí)引痛，面赤，身熱，口干欲飲。舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃膩。脈象：滑數(shù)。病機(jī)：痰熱壅肺，肺失清肅。審證要點(diǎn)：咳嗽痰黃及肺熱證。治法：清熱化痰，肅肺止咳。方藥：清金化痰湯加減。

2021/10/1035清金化痰湯——

桑白皮、黃芩、山梔、知母---清泄肺熱；貝母、瓜簍、桔梗---清熱化痰止咳；茯苓、甘草、橘紅---健脾理氣化痰；知母、麥冬---清肺養(yǎng)陰。2021/10/1036清金化痰湯清金化痰用芩梔，桑皮二母麥冬施，蔞桔陳苓甘草入，肺熱痰稠可服之。2021/10/1037加減：

痰熱甚者，可加竹瀝水、天竺黃、竹茹清熱化痰痰黃如膿或腥臭，酌加魚(yú)腥草、金養(yǎng)麥根、薏苡仁、冬瓜子清熱化痰解毒；胸滿(mǎn)咳逆，痰盛，便秘配葶藶子、大黃瀉肺逐痰；痰熱傷津，酌加南沙參、天冬、天花粉養(yǎng)陰生津。2021/10/10383.肝火犯肺

主癥：氣逆作咳陣發(fā)，面紅目赤，胸痛，隨情緒波動(dòng)兼癥：煩熱咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，口干口苦，胸脅脹痛。舌象：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃少津。脈象：弦數(shù)。病機(jī)：肝失條達(dá)，化火侮肺，肺失肅降。審證要點(diǎn)：咳嗽氣逆，胸脅引痛，性急易怒。治法：清肺瀉肝，化痰止咳。方藥：黛蛤散合瀉白散。

2021/10/1039黛蛤散合瀉白散——

青黛、蛤殼---清肝化痰桑白皮、地骨皮、黃芩---清肺瀉火甘草、粳米---化痰止咳

2021/10/1040瀉白散瀉白桑皮地骨皮,甘草粳米四般宜,參茯知芩皆可入,肺熱咳喘此方先。2021/10/1041加減：

火熱較盛，咳嗽頻作，痰黃者，可加山梔、丹皮貝母、枇杷葉以增清熱止咳化痰之力；胸悶氣逆，加枳殼、旋覆花利肺降逆；胸痛配郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)；痰粘難咯，酌加海浮石、貝母、竹茹、瓜蔞清熱化痰降氣；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津。2021/10/10424.肺陰虧耗

主癥：干咳，咳聲短促，痰少粘白，或夾血，或聲啞。兼癥：午后潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，口干咽燥，起病緩慢，日漸消瘦，神疲。舌象：舌質(zhì)紅，少苔。脈象：細(xì)數(shù)。分析：肺陰虧虛，肺失滋潤(rùn)，肺氣上逆。審證要點(diǎn)：干咳少痰及陰虛內(nèi)熱證。治法：滋陰清熱，潤(rùn)肺止咳。方藥：沙參麥冬湯加減。2021/10/1043沙參麥冬湯——

沙參、麥冬、花粉、玉竹---滋養(yǎng)肺陰，潤(rùn)肺止咳；桑葉---清散肺熱；扁豆、甘草---甘緩和中。2021/10/1044沙參麥冬湯沙參麥冬扁豆桑，甘草玉粉合成方，秋燥耗津傷肺胃，苔光干咳最堪嘗。2021/10/1045加減：

干咳少痰，加川貝母、甜杏仁澗肺化痰；痰中帶血加丹皮、白茅根、仙鶴草、藕節(jié)清熱止血；潮熱加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連清虛熱；盜汗加烏梅、生牡蠣、浮小麥?zhǔn)諗恐節(jié)?；咯吐黃痰加海蛤粉、知母、黃芩清熱化痰；手足心熱，夢(mèng)遺加知母、黃柏、女貞子、旱蓮草、五味子滋腎斂肺。

2021/10/10465.肺氣虧虛病機(jī)：肺氣虧虛，肅降無(wú)權(quán)。審證要點(diǎn)：咳聲低弱及氣虛證。治法：補(bǔ)肺益氣，止咳化痰。方藥：補(bǔ)肺湯加減。2021/10/1047補(bǔ)肺湯補(bǔ)肺要緊好參芪，紫菀五味桑白皮，妙在一味黑熟地，金水相生病自離。2021/10/1048補(bǔ)肺湯——

人參、黃芪---補(bǔ)肺、益氣、健脾熟地、五味子---收斂肺氣紫菀、桑白皮---降氣、止咳2021/10/1049

六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

外感咳嗽易治，若失治、誤治，反復(fù)發(fā)作，內(nèi)傷咳嗽。燥與濕較為纏綿，濕邪困脾，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷痰濕咳嗽；燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內(nèi)傷陰虛肺燥之咳嗽。內(nèi)傷咳嗽慢性反復(fù)發(fā)作，治療難取速效。痰濕咳嗽日久反復(fù)，肺脾兩傷，可發(fā)展成為痰飲；內(nèi)傷咳嗽日久不愈，由肺及脾及腎，痰凝、血瘀、水停而演變成喘證、哮證、肺脹、虛勞等，則病程趨于纏綿，臨床遷延難愈。2021/10/10501.注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，尤其在氣候反常時(shí)更要注意調(diào)攝。2.咳嗽痰多，飲食不宜肥甘厚味，以免蘊(yùn)濕生痰。不易食辛辣香燥之品及飲酒，以免傷陰化燥助熱。戒煙酒等不良習(xí)慣。3.痰多者應(yīng)盡量鼓勵(lì)其將痰排出?？榷鵁o(wú)力者，翻身拍背助痰排出，必要時(shí)吸痰。4.適當(dāng)參加體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。2021/10/1051病案鄒秋月女78歲咳嗽2015-5-20