發(fā)熱待查shiyu講訴

發(fā)熱待查shiyu講訴第一頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第1頁，共40頁。人體正常體溫范圍19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：

平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高發(fā)熱的定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃收治的發(fā)熱待查病人是否真正發(fā)熱？

發(fā)熱定義第二頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第2頁，共40頁。調(diào)定點理論：人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關有致熱原性發(fā)熱內(nèi)源性致熱源：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等外源性致熱源：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等無致熱原性發(fā)熱體溫中樞、產(chǎn)熱過多、散熱過少、植物神經(jīng)紊亂發(fā)熱機制第三頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第3頁，共40頁?；魺幔簜哒顐?、大葉性肺炎等弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等熱型第四頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第4頁，共40頁。急性發(fā)熱

指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)熱度與熱程第五頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第5頁，共40頁。長期低熱（慢性微熱）：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上熱度和熱程第六頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第6頁，共40頁。一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險起病緩急第七頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第7頁，共40頁。原因不明發(fā)熱（

FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）國外：發(fā)熱持續(xù)3周以上體溫（肛溫）超過38.3℃

入院1周仍不能明確診斷者國內(nèi)：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經(jīng)過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病1999年全國發(fā)熱性疾病學術研討會上制定經(jīng)典FUO第八頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第8頁，共40頁。HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3℃超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數(shù)小于500×106/L,體溫大于38.3℃超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上老年患者：除為老年人外，其他標準同經(jīng)典FUO住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者兒童FUO的診斷標準仍不統(tǒng)一特殊人群FUO第九頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第9頁，共40頁。FUO病因構成感染性發(fā)熱病毒及支原體、衣原體感染疾病一般細菌、真菌感染疾病結核菌及結核分支桿菌感染疾病螺旋體、原蟲、蠕蟲等感染疾病注意慢性病灶感染——近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例第十頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第10頁，共40頁。FUO病因構成非感染性發(fā)熱變態(tài)反應結締組織性疾病血液系統(tǒng)性疾病腫瘤各系統(tǒng)疾病第十一頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第11頁，共40頁。FUO病因構成40%30%20%10%感染性疾病結締組織－血管性疾病腫瘤性疾病原因不明第十二頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第12頁，共40頁。北京兒童醫(yī)院2000年回顧性分析：1993年1月1日～1998年12月31日符合發(fā)熱待查診斷標準的住院患兒744例（中華兒科雜志）＜3歲組96例,其中感染性疾病50例（52%）（呼吸道感染21例,22%）；先天性疾病14例(15%)；惡性腫瘤9例(9%)，未明確診斷17例(18%)3～7歲組192例,感染性疾病115例(59.9%)（呼吸道感染38例,19.8%）；結締組織病28例(14.6%)；惡性腫瘤11例(5.7%)，原因不明28例（14.6%）＞7歲組456例，感染性疾病305例(66.9%)（呼吸道感染102例,22.4%）；結締組織病69例(15.1%)；惡性腫瘤15例(3.3%)，未明確診斷52例(11.4%)兒童FUO病因構成？第十三頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第13頁，共40頁。FUO的病因構成與年齡有關，隨年齡增長，所占比例增高感染性疾病、結締組織病、惡性腫瘤是兒童發(fā)熱待查主要病因嬰幼兒與學齡前期、學齡期兒童相比第二位病因不同在這三組患兒中，呼吸道感染均在感染性疾病中占第一位FUO病因構成與兒童年齡第十四頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第14頁，共40頁。疾病種類發(fā)熱時間(周)2～44～8＞8合計感染性疾病29910467470*結締組織病162363102惡性腫瘤1314835其他7151840不明原因24413297合計359197188744疾病種類與發(fā)熱時間的關系(例數(shù))第十五頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第15頁，共40頁。FUO與發(fā)熱時間FUO患兒特別是病程在4周以內(nèi)的應首先考慮感染性疾病,盡量尋找感染灶對于病程＞8周,而除外感染、腫瘤等因素所致發(fā)熱,應根據(jù)患兒的伴隨癥狀做風濕病相關性檢查

如抗核抗體、類風濕因子等第十六頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第16頁，共40頁。仔細詢問病史：

詳細的病史，用藥史，動物及傳染病、疫水等接觸史，既往史，個人史，家族史——提供重要線索全面、反復體檢：注意伴隨癥狀及重要體征觀察熱型

動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助

體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥詳盡的臨床檢查與FUO第十七頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第17頁，共40頁。寒戰(zhàn)：以某些細菌感染和瘧疾最為常見面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等伴隨癥狀及體征第十八頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第18頁，共40頁。淋巴結：

全身性淋巴結腫大可見于

傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等其他伴隨癥狀和體征對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)

伴隨癥狀及體征第十九頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第19頁，共40頁。常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、CRP等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本—周蛋白等輔助檢查及化驗

第二十頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第20頁，共40頁。297例(39.9%)依靠臨床表現(xiàn)(包括仔細詢問病史，全面、反復體檢，觀察熱型等)及常規(guī)實驗室檢查(包括血、尿、糞便常規(guī)及培養(yǎng)、ESR、CRP、抗鏈“O”、X線檢查、結核菌素實驗)做出診斷B超、CT、MRI、骨髓穿刺、組織活檢檢查例數(shù)分別為292、109、6、272、38,依此確診例數(shù)分別為10、4、0、23、27,確診率分別為3.4%、3.7%、0%、8.5%、71%（病理學陽性率較高）輔助檢查及化驗第二十一頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第21頁，共40頁。6例做了MRI檢查,無1例依靠此項檢查確診,但其中2例下丘腦綜合征患兒依MRI結果除外顱內(nèi)占位病變及退行性變等因素所致發(fā)熱,依其臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌學檢查確診骨髓檢查確診的23例患兒中，18例惡性腫瘤依骨髓形態(tài)學檢查、2例沙門菌屬感染依骨髓培養(yǎng)確診輔助檢查及化驗第二十二頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第22頁，共40頁。血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化

輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥物熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病血培養(yǎng)標本

應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血采血量應在8ml以上（成人），兼顧厭氧菌及L-型細菌已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率血檢第二十三頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第23頁，共40頁。疾病種類輕度增快

(＜25)中度增快

(25～50)重度增快

(＞50)合計感染性疾病209495209結締組織病1166178其他73874116合計28145230403ESR檢測第二十四頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第24頁，共40頁。疾病種類ESR、CRP均陽性ESR陽性CRP陽性ESR、CRP均陰性合計感染性疾病10810115131355結締組織病591940082惡性腫瘤16133133其他5532636129合計23816528168599CRP、ESR檢測第二十五頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第25頁，共40頁。CRP、ESR檢測感染性疾病血沉多有中、重度增高,而結締組織病、惡性腫瘤血沉表現(xiàn)為重度增高Mouaket等提出：如果ESR＞100mm/h往往提示嚴重疾?。▊盒阅[瘤、JAR等）ESR、CRP同時增高對結締組織病診斷尤為重要第二十六頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第26頁，共40頁。抗生素：選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所，懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素肺炎鏈球菌——利奈唑胺綠膿桿菌——頭孢他定、亞胺培南支原體、衣原體等——紅霉素、阿奇霉素等結核病——異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇瘧疾——氯喹阿米巴肝膿腫——氯喹、甲硝唑

發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴重治療第二十七頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第27頁，共40頁。濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟上的巨大浪費

使用抗生素將使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降

使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見

治療第二十八頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第28頁，共40頁。退熱劑的應用

退熱劑會改變熱型，影響診斷與預后的判斷退熱劑降溫應審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時，可導致虛脫或休克物理降溫治療第二十九頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第29頁，共40頁。糖皮質激素發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴重激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)——延誤診斷長期應用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療一般情況下不主張在病因未明的發(fā)熱病人中使用激素

治療第三十頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第30頁，共40頁。當病因一時難以查明時，通過治療印證未能證實的假設診斷患者病情嚴重,不能延誤治療診斷性治療應選用特異性強、療效確切及安全性大的治療藥物就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大診斷性治療

第三十一頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第31頁，共40頁。臨床常見部分病人在患某些急性感染?。ㄈ缂毦⒉《炯捌渌≡⑸锏雀腥荆┲斡?，或某些手術后病例刀口雖已愈合，仍遺留以低熱為主要表現(xiàn)的一組癥狀，其低熱持續(xù)時問長，實驗室檢查多無陽性體征，抗生素治療不能奏效與體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚未恢復有關一般預后良好中醫(yī)辨證論治？感染后低熱第三十二頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第32頁，共40頁。常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等臨床特征：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關

藥物熱第三十三頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第33頁，共40頁。中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱.在臨床上確定中樞性發(fā)熱時,應首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱引起中樞性發(fā)熱的疾病以腦血管病、腦外傷及腦部手術后較常見，也可見于腦部腫瘤、癲癇、酒精戒斷