臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集

病史采集答題公式一、現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分）（1）病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）（1分）（2）主要癥狀的特點（程度、類型、性狀、次數(shù)、緩解、顏色、部位、量、時間-------加重與緩解的因素）（4分）（3）伴隨癥狀（其他23種癥狀）（2分）2、診療經(jīng)過（2分）（2）治療用藥情況，療效如何?（1分）二、相關病史（3分）（1）藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史（1分）（2）相關病史（本系統(tǒng)其他疾病和并發(fā)癥）（2分）（3）全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài):飲食、睡眠、大便、小便、體重如何？（1分）注：問診技巧（2）（一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）2021/10/101簡要病史：男性，67歲。咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天。右胸痛2天門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容寫在答題紙上。診斷：右側(cè)肺炎一、問診內(nèi)容 13分 （一）現(xiàn)病史 10分 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、誤吸1分（2）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律。加重或緩解因素。1.5分（3）咳痰：痰的形狀和量，有無異味。1.5分（4）發(fā)熱：具體體溫，有無寒戰(zhàn)。1分（5）胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度，加重或緩解因素。1分（6）伴隨癥狀：有無咯血、呼吸困難，有無盜汗、乏力。1分2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、痰病原學檢查、胸部X線片（或胸部CT）1分（2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。1分（3）近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。1分（二）其他相關病史3分 1.有無藥物過敏史。0.5分2.與該病有關的其他病史：有無鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶，有無支氣管擴張、肺結(jié)核病史，有無長期臥床史，有無皮膚化膿性感染。有無煙酒嗜好。2.5分2021/10/102簡要病史：男性，17歲。發(fā)熱3天，咽痛1天門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容寫在答題紙上。診斷：上呼吸道感染一、問診內(nèi)容13分 （一）現(xiàn)病史 10分 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累。 1分（2）發(fā)熱：具體體溫，有無寒戰(zhàn)。 2分（3）咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關系）。 2分（4）伴隨癥狀：有無鼻塞、流涕、噴嚏，有無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，有無心悸、頭痛。2分2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)。 1分（2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。1分（3）近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 1分（二）其他相關病史3分 1.有無藥物過敏史。 0.5分2.與該病有關的其他病史：有無鼻炎、鼻竇炎及慢性肺部疾病史。有無傳染病患者接觸史。有無煙酒嗜好。 2.5分2021/10/103答題技巧1、答題時間要求11分鐘，但應在8分鐘內(nèi)答完2、嚴格按照格式答題:標題、序號、豎排。3、字跡工整4、出現(xiàn)多個主訴應分別詢問，不可遺漏。5、診斷不納入評分，但不能違背原則(如，呼吸系統(tǒng)癥狀診斷為泌尿系統(tǒng)疾病)，否則考官會扣印象分。6、考官印象分2分。7、注意與平時臨床實際問診和筆試答題的差異。再次強調(diào)格式-----八股文!2021/10/104病史采集答題技巧?。ㄒ唬┈F(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問①病因、誘因:(受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等)癥狀病因、誘因發(fā)熱有無受涼、勞累皮膚黏膜出血有無感染或外傷、有無進食魚、蝦及服用某些藥物頭痛有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。胸痛有無過度勞累，情緒激動、飽餐、用力排便腹痛有無進食油膩或不潔食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無劇烈運動關節(jié)痛有無外傷、手術、過度勞累，有無呼吸道感染腰背痛有無外傷、手術、過度勞累2021/10/105咳嗽與咳痰有無受涼、勞累、誤吸咯血有無受涼、勞累、上呼吸道感染呼吸困難有無勞累、情緒激動、感染心悸有無劇烈運動、勞累、精神緊張、飲酒、喝濃茶或咖啡水腫有無勞累、感染、服用藥物惡心與嘔吐有無進食油膩或不潔食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無劇烈運動嘔血與便血有無受涼、飲食不當（不潔飲食、進食刺激性食物）、飲酒、勞累、精神因素及服用藥物。腹瀉有無飲食不當（不潔飲食、進食刺激性食物）、勞累及精神因素，近期服藥情況。便秘有無感染或膳食纖維攝入不足黃疸有無不潔飲食、勞累、飲酒、服用藥物、進食特殊食物消瘦有無勞累、精神緊張、生活不規(guī)律，有無服用藥物2021/10/106無尿有無脫水或感染少尿有無脫水或感染多尿有無使用利尿劑、精神緊張尿頻、尿急與尿痛有飲食辛辣食物、受涼或憋尿，有無接受導尿、尿道器械檢查血尿有無感染、劇烈運動、外傷、泌尿道器械檢查、服用藥物或進食特殊食物抽搐與驚厥有無外傷、受涼、上呼吸道感染眩暈有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷意識障礙嗜睡、昏迷、狂躁、譫妄近期有無精神和行為異常，有無外傷及大量飲酒，有無接觸毒物及服用特殊藥物最后一招實在不會就耍流氓（寫上無明顯誘因）2021/10/107主要癥狀總結(jié)癥狀主要癥狀特點發(fā)熱發(fā)熱情況、具體體溫，有無寒戰(zhàn)皮膚黏膜出血顏色、數(shù)量，是否高出皮面，有無瘙癢。除XX外，其他部位皮膚有無類似情況。頭痛性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時間，與血壓的關系，加重或緩解因素胸痛性質(zhì)、程度，發(fā)作頻率及持續(xù)時間，有無放射、加重或緩解因素（與活動、體位及呼吸的關系）腹痛性質(zhì)、程度，有無放射及轉(zhuǎn)移，加重或緩解因素關節(jié)痛有無局部皮膚發(fā)紅和皮溫升高，有無腫脹，與關節(jié)活動的關系，發(fā)展情況，有無功能障礙，加重或緩解因素腰背痛具體部位、性質(zhì)、程度，起病緩急，發(fā)作頻率，有無放射，是否進行性加重，加重或緩解因素累2021/10/108咳嗽與咳痰咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律。加重或緩解因素?？忍担禾档男誀詈土?，有無異味?？┭抵袔а牧亢皖伾?。此次咯血的急緩、性狀和量。呼吸困難程度，是吸氣性還是呼氣性，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解因素（與活動、體位的關系）心悸發(fā)作方式、持續(xù)時間、頻率，加重或緩解因素水腫首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度，是否為凹陷性及對稱性，與體位變化及活動的關系惡心與嘔吐次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關系嘔血與便血嘔吐次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關系。次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關系腹瀉每日排便次數(shù)、糞便量及性狀（需詢問有無形狀改變、便血及膿液），有無里急后重。便秘多久排便1次、量、性狀，有無費力感、間斷或持續(xù)性，肛周情況。黃疸發(fā)生部位、顏色，有無鞏膜黃染、皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。消瘦體重下降的程度與速度2021/10/109無尿無尿的持續(xù)時間，尿量、尿色變化少尿排尿頻度，是否伴排尿困難，尿色，尿量，有無血尿、膿尿，有無尿頻、尿急、尿痛，有無下腹憋脹感。多尿排尿次數(shù)，夜尿量和日尿量的差別。（尿的顏色）：有無血尿、尿頻、尿急、尿痛。尿頻、尿急與尿痛尿頻：排尿頻率，每次排尿量。尿痛：性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間。加重或緩解因素。（必要時詢問尿的顏色有無血尿）血尿具體尿色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇性或持續(xù)性。抽搐與驚厥肢體抽動部位和抽動次數(shù)，持續(xù)時間，發(fā)作時有無意識障礙、大小便失禁、發(fā)紺眩暈頭暈：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)及持續(xù)時間，加重或緩解因素意識障礙嗜睡、昏迷、狂躁、譫妄意識障礙：程度、發(fā)生的經(jīng)過及變化情況。周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。最后一招實在不會就耍流氓（實在不會寫把所有癥狀都寫**的部位、性質(zhì)、程度、時間規(guī)律、加重與緩解因素。注意靈活運用）2021/10/1010伴隨癥狀伴隨癥狀與主、次要癥狀需有相關性，包括有臨床意義的陰性癥狀（鑒別診斷用）如腹痛問是否伴嘔吐、腹瀉、發(fā)熱（2分）——發(fā)揮思路想。（實在不會就耍流氓：其他的癥狀搬出三到五個即可，注意靈活掌握）診+療經(jīng)過2分