陜中醫(yī)大西醫(yī)外科學(xué)教案14急腹癥-6腸梗阻

PAGEPAGE8授課教案（首頁）課程名稱：《西醫(yī)外科學(xué)》任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學(xué)院

教研室：外科學(xué)教研室授課對象：10級中醫(yī)學(xué)專業(yè)授課時間：2013-2014學(xué)年第二學(xué)期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十四章第六節(jié)腸梗阻基本教材：西醫(yī)外科學(xué)（新世紀(jì)（第二版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材）李乃卿主編，中國中醫(yī)藥出版社出版。自學(xué)資源：1、《外科學(xué)》第8版人民衛(wèi)生出版社2、《胃腸外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目標(biāo)：（一）知識目標(biāo)：1.掌握腸梗阻臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.熟悉不同病因腸梗阻的臨床特征、診斷和治療原則。3.了解腸梗阻病因、分類。（二）能力目標(biāo)：要求學(xué)生通過本章節(jié)的學(xué)習(xí)，初步具備正確診斷和治療腸梗阻的能力。情感目標(biāo)通過本節(jié)課的學(xué)習(xí),學(xué)生了解腸梗阻的基本知識,能對腸梗阻患者有更多的理解和關(guān)愛,培養(yǎng)對急性腹痛患者正確的臨床思維能力和處置策略。學(xué)生特點分析：學(xué)習(xí)《西醫(yī)外科學(xué)》的學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了《中醫(yī)外科學(xué)》、《診斷學(xué)》等基礎(chǔ)課和橋梁課，并且已經(jīng)多次到醫(yī)院見習(xí)。中醫(yī)基本功已經(jīng)扎實，但西醫(yī)基礎(chǔ)較為薄弱，雖有初步的臨床能力，仍需加強(qiáng)西醫(yī)思維訓(xùn)練。教學(xué)重點：1.腸梗阻臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2.腸梗阻的病理生理。教學(xué)難點：1.腸梗阻的病理生理。2.單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的鑒別診斷。解決方法和處理措施：1.通過病案舉例、圖片、X線片等講解腸梗阻的診斷和治療。2.通過對比分析講解單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的鑒別，幫助學(xué)生理解。教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動：教學(xué)組織形式以教師講授為主，穿插學(xué)生討論。教學(xué)媒體的選擇和使用方法：理論教學(xué)采用多媒體和板書結(jié)合方法教學(xué)，用圖片展示的方法加深學(xué)生對各型腸梗阻的印象。通過案例教學(xué)使學(xué)生對腸梗阻的診斷和治療有一個感性的認(rèn)識，提高學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)反思與評價：該教學(xué)單元是臨床常見的急腹癥之一，有些同學(xué)生活中有所接觸，所以，同學(xué)好理解，并且實用。此次，教學(xué)采用板書和多媒體結(jié)合，形象生動真切，加入了病案分析、職業(yè)醫(yī)師考試、研究生考試試題，多層次吸引學(xué)生，提高學(xué)生的感性認(rèn)識，提高教學(xué)效果。板書設(shè)計和課件：教學(xué)課件為自己制作的PPT，包含該節(jié)課程教學(xué)重點、教學(xué)目標(biāo)，病案舉例，對比要點，典型X線片，本章節(jié)小結(jié)和復(fù)習(xí)思考題。教學(xué)改革：1.啟發(fā)式的教學(xué)方法：本節(jié)純理論教學(xué)，比較抽象，以教師講解為主，但應(yīng)融入啟發(fā)式教學(xué)方法，變獨白式教學(xué)為對話式教學(xué)，質(zhì)疑設(shè)問，引導(dǎo)學(xué)生回答。2.案例式教學(xué)：采取案例導(dǎo)入式教學(xué)法，提起學(xué)生進(jìn)一步鉆研的興趣。授課教案（續(xù)頁）時間分配教學(xué)重點、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點教學(xué)方法與手段5分鐘5分鐘5分鐘10分鐘10分鐘15分鐘15分鐘10分鐘10分鐘5分鐘5分鐘5分鐘第十四章急腹癥第六節(jié)腸梗阻重點內(nèi)容：腸梗阻的病因分類、臨床表現(xiàn)、治療原則單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的鑒別常見的幾類小腸梗阻特點病案導(dǎo)入

患者，男，３２歲，飽食后于６小時前感臍周不適，漸加重并感腹脹、腹痛，惡心，未吐。于街道診所診斷為急性胃腸炎后予口服氟哌酸（４粒）治療。３小時前腹痛加重，呈陣發(fā)性絞痛，否認(rèn)向它處放射。再于地段衛(wèi)生院診斷為急性單純性闌尾炎后予抗感染保守治療（具體治療措施及用藥不詳）。１小時前因癥狀無緩解遂轉(zhuǎn)至我院。自發(fā)病后患者未進(jìn)飲食，排小便１次，色黃，約１５０ｍｌ，未解大便亦無自肛門排氣。患者曾于５年前因急性闌尾炎住院治療（具體治療不詳），后又兩度因同一診斷住院，治療同前，否認(rèn)曾行闌尾切除術(shù)。查體：Ｔ：36.5。C，Ｐ：120次/分，R：22次/分，BP：80/60mmHg。平臥，自主體位，面色蒼白，唇干燥，胸式呼吸為主。腹膨隆，見腸形。無腹肌緊張，臍周偏右側(cè)廣泛輕壓痛，無反跳痛，墨菲氏癥陰性。臍周叩診廣泛鼓音，移動性濁音陽性。腸鳴音：８次／分，聞及氣過水聲。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞：5.5×1012／Ｌ，血紅蛋白：17ｇ／Ｌ，白細(xì)胞：8.0×109／Ｌ中性粒：0.78，淋巴：0.22。Ｘ線立位平片示：回腸末端多處氣液平面。1、診斷：2、詳述該患者第一診斷的診斷序列過程及診斷依據(jù)。3、簡述該患者治療要點。定義：腸內(nèi)容物不能正常運行，順利通過腸道，稱腸梗阻。解剖生理1.小腸解剖生理小腸長3－5米，包括十二指腸、空腸和回腸腸壁分為漿膜、肌層（外縱內(nèi)環(huán)）、粘膜腸粘膜表面有大量絨毛，絨毛為腸上皮細(xì)胞覆蓋包括柱狀、杯狀及內(nèi)分泌細(xì)胞小腸主要功能是消化、吸收和分泌激素2.結(jié)腸解剖生理病因分類：1、機(jī)械性腸梗阻（外壓、內(nèi)堵、腸壁病變）最常見2、動力性腸梗阻（麻痹性、痙攣性）無器質(zhì)性的腸腔狹窄，較機(jī)械性腸梗阻為少3、血運性腸梗阻腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運行4、高位（空腸上段）5、低位（回腸末段及結(jié)腸）6、單純性7、絞窄性（腸壁有血運障礙）8、完全性9、不完全性病理和病理生理：各類型的病理變化不完全一致1、腸管局部病理生理改變：單純性機(jī)械性腸梗阻：梗阻以上腸蠕動增多、腸管膨脹，梗阻以下腸管癟陷，膨脹和癟陷交界處為梗阻所在急性完全性腸梗阻：腸腔壓力升高→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動脈血運受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔慢性不完全性腸梗阻：梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚腹壁視診?？梢姅U(kuò)大的腸型和腸蠕動波。2、全身性病理生理改變:a.體液喪失b.感染和中毒c.休克d.呼吸和循環(huán)功能障礙臨床癥狀腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。注意：梗阻早期，尤其高位梗阻，可有排氣排便腸套疊：血性粘液樣糞便。體格檢查視診：可見到腸型和蠕動波、腹脹情況觸診：有無腹膜剌激征，有無包塊叩診：移動性濁音情況聽診：腸鳴音情況化驗檢查：血紅蛋白值↑血細(xì)胞比容↑尿化重↑白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑血氣分析、血電解質(zhì)、尿素氮肌酐、嘔吐物、糞便

X線檢查：立位或側(cè)臥位透視或拍片?？梢姸鄶?shù)液平面及氣脹腸袢無上述征象，也不能排除腸梗阻的可能。診斷1.是否腸梗阻2.是機(jī)械性還是動力性梗阻3.是單純性還是絞窄性4.是高位還是低位5.是完全性的還是不完全性的6.是什么原因引起的絞窄性腸梗阻？起病即為持續(xù)性，或陣發(fā)性間期出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐出現(xiàn)早、劇烈、頻繁病情進(jìn)展迅速，早期出現(xiàn)休克出現(xiàn)明顯腹膜刺激征不對稱性腹脹，局部隆起或觸及壓痛腫塊血性腹水或胃腸道液積極非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善腹部X線符合（巨大孤立、咖啡豆征等）治療基礎(chǔ)治療1.禁食、胃腸減壓2.糾正水電平衡3.防止感染和中毒4、對癥治療解除梗阻手術(shù)：絞窄、腫瘤、先天畸形、保守?zé)o效非手術(shù)治療：單純性、粘連性、麻痹性對導(dǎo)入的病案進(jìn)行討論

一、診斷分析：1、急性機(jī)械性低位單純性腸梗阻診斷依據(jù)：a、存在導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻的病因：既往腹腔感染病史；b、痛：無它處放射的陣發(fā)性絞痛；c、吐：惡心但未吐，可能為低位梗阻；d、脹，感腹脹；e、閉：停止自肛門排氣排便，高位梗阻可能性不大。f、望：腹膨隆，見腸型；g、觸：壓痛，但無腹膜刺激征，考慮不是絞窄性；h、叩：廣泛鼓音，移動性濁音陽性；i、聽：腸鳴音稍亢進(jìn)，有氣過水聲；j、攝片見氣液平面。2、低血容量性休克，等滲性缺水診斷依據(jù)：a、存在導(dǎo)致脫水病因：腸梗阻b、面色蒼白、唇干燥；c、Ｐ：120次/分，BP：80/60mmHg；d、血常規(guī)有血液濃縮表現(xiàn)；二、診斷序列：1、是否為腸梗阻：見診斷依據(jù)；2、機(jī)械性還是動力性：機(jī)械性。存在導(dǎo)致腸粘連病史——腹腔感染，腸鳴音稍亢進(jìn)，氣過水聲；3、單純性還是絞窄性：單純性。陣發(fā)性疼痛而非持續(xù)性，休克出現(xiàn)較慢且程度輕，無明顯腹膜刺激征和全身中毒癥狀。4、高位還是低位：低位。惡心但無嘔吐，完全性停止肛門排氣排便。5、完全性還是不完全性：完全性。完全停止肛門排氣排便。6、梗阻原因：既往闌尾炎病史并發(fā)腹腔內(nèi)感染導(dǎo)致的腸粘連。三、治療要點：1、禁飲食，胃腸減壓；2、糾正水電酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持治療；3、控制感染；4、對癥處理。幾種常見的腸梗阻一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率20-40%原因：手術(shù)：最多炎癥：腸粘連引起腸梗阻的條件①腸腔縮窄②粘連牽扯成角③粘連帶壓迫④腸袢套入粘連環(huán)⑤腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn)預(yù)防：①及時，正確治療腹腔炎癥②術(shù)中注意事項術(shù)后早期活動促進(jìn)腸蠕動及早恢復(fù)二、腸扭轉(zhuǎn)性質(zhì)：閉袢性腸梗阻絞窄性腸梗阻扭轉(zhuǎn)方向：順時針旋轉(zhuǎn)多見輕：360度以下重：2—3周多見于青壯年誘因：飽食后劇烈活動癥狀特點：①腹痛發(fā)作突然②牽涉腰背部③喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位④嘔吐頻繁、腹脹不顯著⑤易休克治療方法：及時手術(shù)方式：①扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)②腸切除術(shù)三、腸套疊小兒腸梗阻的常見病因，80%發(fā)生于2歲以下兒童，多為回腸末端套入結(jié)腸三大典型癥狀：腹痛、血便、腹部腫塊X線：氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀治療：早期：空氣鋇劑灌腸復(fù)位，療效>90%，壓力為60~80