支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用分解

支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用分解第一頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第1頁，共35頁。目錄支氣管舒張劑簡(jiǎn)介1在慢阻肺中的應(yīng)用22第二頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第2頁，共35頁。支氣管舒張劑分類β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤類藥物支氣管舒張劑3第三頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第3頁，共35頁。支氣管舒張劑分類長(zhǎng)效（LABA）沙美特羅福莫特羅短效（SABA）沙丁胺醇特布他林β2受體激動(dòng)劑超長(zhǎng)效茚達(dá)特羅4第四頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第4頁，共35頁。沙丁胺醇?xì)忪F劑用法5第五頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第5頁，共35頁。布地奈德福莫特羅粉吸入劑用法6第六頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第6頁，共35頁。沙美特羅替卡松粉吸入劑用法7第七頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第7頁，共35頁。名稱沙丁胺醇福莫特羅起效時(shí)間數(shù)分鐘1~3min藥效持續(xù)時(shí)間4~6h（親水性）12h以上（親水親脂）用法按需使用2次/日劑型氣霧劑、片劑、注射劑干粉劑不良反應(yīng)肌肉震顫、心動(dòng)過速在COPD中的應(yīng)用常作為“救急”藥物，按需使用規(guī)律使用SABAvsLABA8第八頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第8頁，共35頁。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用SABA時(shí)容易出現(xiàn)β2受體下調(diào)。SABA無抗炎作用，長(zhǎng)期使用會(huì)因緩解癥狀而忽視氣道炎癥的治療，這是很危險(xiǎn)的。LABA的抗炎作用還存在爭(zhēng)論，也不主張單獨(dú)使用，常與糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合。能增加心肌氧耗、升高血壓，增加心律失常和低血鉀的發(fā)生率，因此老年患者尤其有心血管并發(fā)癥者，應(yīng)充分注意，盡可能選擇吸入制劑而非口服劑型。9第九頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第9頁，共35頁。問題1

布地奈德福莫特羅(信必可)與沙美特羅替卡松(舒利迭)哪個(gè)更好？VS10第十頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第10頁，共35頁。信必可vs舒利迭舒利迭組和信必可組在哮喘控制和生活質(zhì)量的改善及不良反應(yīng)方面并沒有顯著的差異。然而信必可在取得較好療效的前提下既可以作為長(zhǎng)期控制用藥，也可以作為應(yīng)急的緩解用藥,ICS和LABA的劑量更小，更值得臨床推廣。11第十一頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第11頁，共35頁。支氣管舒張劑分類長(zhǎng)效（LAMA）噻托溴銨（思力華）短效（SAMA）異丙托溴銨抗膽堿藥12第十二頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第12頁，共35頁。噻托溴銨吸入劑用法13第十三頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第13頁，共35頁。SAMAVSLAMA異丙托溴銨噻托溴銨非選擇性M受體拮抗劑選擇性M受體拮抗劑，強(qiáng)10倍起效快，15~30min起效相對(duì)緩慢，30min達(dá)峰時(shí)間，60~90min達(dá)峰時(shí)間，120min藥效持續(xù)時(shí)間，4~6h藥效持續(xù)時(shí)間，超過24h肺功能改善減輕呼吸困難癥狀減少COPD急性加重的發(fā)作改善生活質(zhì)量顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量14第十四頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第14頁，共35頁。問題2

TIO(噻托溴銨)+LABA+ICS

是否更有效？？2+1>3?15第十五頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第15頁，共35頁。噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅或沙美特羅/氟替卡松對(duì)照研究隨機(jī)，雙盲、安慰劑對(duì)照，多中心時(shí)間：2003年10月至2006年1月對(duì)象：499例中重度COPD病人Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:00070-00152-E-4516第十六頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第16頁，共35頁。Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:00070-00152-E-45聯(lián)合治療不能降低AECOPD發(fā)生Theunadjustedhazardratiowas1.02(95%CI,0.77to1.37)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterol(P

=0.87)and0.80(CI,0.60to1.08)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterol(P

=0.15).17第十七頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第17頁，共35頁。Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:00070-00152-E-45可以改善生活質(zhì)量ScoresontheSt.George'sRespiratoryQuestionnaire(SGRQ).Lowerscoresindicateimprovementsinqualityoflife.P

=0.02fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterolat52weeks;P

=0.01fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterolat52weeks.18第十八頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第18頁，共35頁。結(jié)論

噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅/氟替卡松雖然不能進(jìn)一步降低AECOPD的發(fā)生，但較單用噻托溴銨能進(jìn)一步改善生活質(zhì)量，提高肺功能，并能減少住院。19第十九頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第19頁，共35頁?？偨Y(jié)：長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑與GOLD目標(biāo)Chest.2006;125:249-259預(yù)防疾病進(jìn)展

緩解癥狀提高活動(dòng)耐量減少急性發(fā)作降低死亡率Salmeterol++-+/--Formoterol++-+？Tiotropium-++++

+-研究2：與安慰劑相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54研究1:TIO延緩肺功能下降速率的作用不明顯TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54.研究3：丙酸氟替卡松、沙美特羅吸入干粉劑聯(lián)合或單獨(dú)治療對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影響20第二十頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第20頁，共35頁。支氣管舒張劑分類長(zhǎng)效劑型茶堿緩釋片短效劑型氨茶堿甲基黃嘌呤類21第二十一頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第21頁，共35頁。氨茶堿甲基黃嘌呤類氨茶堿是茶堿和乙二胺的一個(gè)復(fù)鹽，發(fā)揮藥理作用的是茶堿，乙二胺增加其水溶性。強(qiáng)堿性，胃腸道刺激大。22第二十二頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第22頁，共35頁。缺點(diǎn)：“治療窗窄”，有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用較多，以及治療功效相對(duì)低，舒張支氣管的作用較β2受體激動(dòng)劑弱，因此在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。優(yōu)點(diǎn)：抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用緩釋、控釋劑型甲基黃嘌呤類作用機(jī)制：過去認(rèn)為是通過抑制磷酸二脂酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量升高所致。近來實(shí)驗(yàn)認(rèn)為茶堿的支氣管舒張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結(jié)果，此外，茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對(duì)抗腺嘌呤對(duì)呼吸道的收縮作用?！辈鑹A說明書23第二十三頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第23頁，共35頁。血藥濃度在10μg/ml范圍內(nèi)治療有效，20μg/ml以上為中毒濃度。不同病情、病期的患者,其有效劑量亦存在很大的差異,而且臨床上同時(shí)有許多改變茶堿清除率的影響因素存在。一般于靜脈給藥后36h和口服1～2周后則應(yīng)開始。危重患者必需每日或隔日監(jiān)測(cè)1次,門診患者每周復(fù)診時(shí)監(jiān)測(cè)1次。血藥濃度監(jiān)測(cè)的重要性24第二十四頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第24頁，共35頁。影響茶堿清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年齡1～16歲；吸煙；低碳水化合物、高蛋白飲食,肝藥酶誘導(dǎo)劑(苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥、卡馬西平等)。(2)使清除率降低的因素:吸煙，飲酒，肝硬化,COPD,低氧血癥,高碳酸血癥,心、腎功能不全,病毒感染,老年或新生兒,肝藥酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類藥物（不包括莫西）。甲基黃嘌呤類25第二十五頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第25頁，共35頁。COPD常用的支氣管舒張劑作用時(shí)間(h)起效時(shí)間給藥頻次藥物類型不定,可達(dá)24快氨茶堿甲基黃嘌呤不定,可達(dá)24慢1-2/日茶堿12＋20min2/日舒利迭50/250沙美特羅12＋3min2/日信必可160/4.5福莫特羅4－53-4/日博利康尼250-500特布他林4－53-5min4/日萬托林100－200沙丁胺醇β2-激動(dòng)劑2430min1/日思力華18噻托溴胺4－63-5min4/日可必特40－80＋沙丁胺醇4－615min3-4/日愛全樂40－80異丙托溴胺抗膽堿能類5min1-2/日吸入（μg）26第二十六頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第26頁，共35頁。目錄支氣管舒張劑簡(jiǎn)介1在慢阻肺中的應(yīng)用227第二十七頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第27頁，共35頁。COPD回顧定義：持續(xù)的氣流受限臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶發(fā)病機(jī)制：尚不明了病理改變：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管慢性炎癥反應(yīng)診斷：吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。28第二十八頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第28頁，共35頁。COPD回顧肺功能分級(jí)

治療：支氣管舒張藥、止咳祛痰藥、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑表1、氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)29第二十九頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第29頁，共35頁。病程分期COPD病程分期急性加重期穩(wěn)定期短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)30第三十頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第30頁，共35頁。慢阻肺的評(píng)估31第三十一頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第31頁，共35頁。穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案32第三十二頁，編輯于星期六：十九點(diǎn)二十四分。第32頁，共35頁。急性加重期院外治療適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度如沙丁胺醇2500μg、異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加用異丙托溴銨250-500μg，每日2～4次。較大劑量霧化治療吸入SABA或SABA+SAMA可用激素聯(lián)合