冠心病之心絞痛護(hù)理查房

冠心病之心絞痛護(hù)理查房

2021/10/101一、什么是心絞痛

心絞痛是一時(shí)性冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌暫時(shí)性缺血、缺氧引起的發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2021/10/102（1）誘因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、迎風(fēng)、受寒等（2）部位胸骨中、上段后方心前區(qū)，常放射至左肩、左肩尺側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，少數(shù)可達(dá)咽喉、頸、背、上腹部等（3）性質(zhì)為壓迫性不適或?yàn)榫o縮、壓榨、堵塞、窒息感等（4）持續(xù)時(shí)間

多為1~5min，最多不超過(guò)15min（5）緩解因素舌下含服硝酸甘油可在幾分鐘內(nèi)緩解（6）體征心絞痛發(fā)作時(shí)，病人面色蒼白、出冷汗、心率增快，可有血壓升高二、典型心絞痛特點(diǎn)2021/10/103三、心絞痛的分型穩(wěn)定型心絞痛：多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病，有明顯誘因（過(guò)勞、激烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛?？蓪?dǎo)致心肌梗死或猝死。發(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊改變，冠A張力增加和血栓形成有關(guān)?？芍饾u恢復(fù)為穩(wěn)定型。2021/10/104四、心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，如步行、登樓，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒數(shù)小時(shí)后步行或登樓、步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山均引發(fā)

心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1~2街區(qū)、登樓一層均引發(fā)Ⅳ級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)就可發(fā)生2021/10/105治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血液供給，減少心肌的耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。五、心絞痛的治療（一）1.一般治療

消除或避免誘發(fā)因素，如過(guò)重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等，積極治療及預(yù)防高血壓、高血脂、過(guò)度肥胖等2021/10/1062.控制發(fā)作（1）立即就地休息（2）藥物治療硝酸甘油片0.3~0.6mg舌下含服；硝酸異山梨酯5~10mg舌下含服；對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛可用硝酸甘油5~10mg或欣康20mg加入250~500ml液中緩慢靜脈滴注，QD五、心絞痛的治療（二）2021/10/107五、心絞痛的治療（三）3.預(yù)防發(fā)作（1）硝酸酯類(lèi)消心痛、欣康等（2）β受體阻滯劑倍他樂(lè)克、阿替洛爾等。但是：支氣管哮喘、重度心功能不全、顯著心動(dòng)過(guò)緩者不宜用（3）鈣離子拮抗劑拜新同、合心爽（4）抑制血小板聚集藥物如拜阿司匹林，阿司匹林等2021/10/1084.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（1）PTCA（2）冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（3）外科手術(shù)主要是施行主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），即冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)五、心絞痛的治療（四）2021/10/109六、心絞痛的護(hù)理（一）1.胸痛的護(hù)理（1）觀察胸痛的誘因、疼痛發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作時(shí)和發(fā)作后的生命體征、心電圖的變化（2）安置病人在安靜舒適的環(huán)境中臥床休息；囑病人應(yīng)攝入低熱量、低脂、低鹽飲食，少量多餐（3）疼痛發(fā)生時(shí)給予氣2~4L/min吸入（4）發(fā)作時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物，告之舌下含服及藥物的副作用（5）穩(wěn)定病人的情緒，多巡視病人，慰問(wèn)、關(guān)心他們，使他們舒心2021/10/1010六、心絞痛的護(hù)理（二）2.活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理（1）注意監(jiān)測(cè)病人的生命體征以及心率心律病人對(duì)活動(dòng)的感受，有無(wú)不適反應(yīng)（2）提供安靜整潔舒適的休養(yǎng)環(huán)境，溫度濕度適宜。給予高蛋白、高維生素、易消化飲食（3）根據(jù)病人身體狀況和活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)，確定活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間和頻率。指導(dǎo)患者在活動(dòng)中如有不適，應(yīng)停止活動(dòng)并休息，立即告知醫(yī)護(hù)人員（4）指導(dǎo)病人堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，以增加心肌的側(cè)支循環(huán)和防止血栓性靜脈炎等（5）在病人活動(dòng)耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人盡可能自理，說(shuō)服其家屬給予理解和支持2021/10/1011六、心絞痛的護(hù)理（三）3.知識(shí)缺乏的護(hù)理（1）觀察病人活動(dòng)與休息、心理及飲食狀況（2）保持病室安靜、整潔、空氣流通、溫度與濕度適宜，囑病人不適應(yīng)該臥床休息，給予低熱量、低脂、低鹽飲食、避免過(guò)飽（3）向病人解釋治療、休息、勞累、情緒變化及飲食對(duì)本病的預(yù)后關(guān)系2021/10/1012六、心絞痛的護(hù)理（四）4.焦慮的護(hù)理（1）了解別人的需要，幫助病人解決問(wèn)題；多與病人進(jìn)行簡(jiǎn)單直接的溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以評(píng)估和記錄焦慮的程度和因素（2）鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的心理感受，給予情感支持，使其保持良好的樂(lè)觀情緒（3）鼓勵(lì)家屬多與病人交談，告知其情緒變化對(duì)疾病的不良影響；要配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理（4）在進(jìn)行治療護(hù)理或檢查時(shí)，應(yīng)多詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)不適或需求；并將檢查結(jié)果以適當(dāng)?shù)姆绞礁嬖V病人

2021/10/1013六、心絞痛的護(hù)理（五）5.潛在并發(fā)癥：心肌梗死的護(hù)理（1）密切觀察病人病情變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有胸痛時(shí)，遵醫(yī)囑持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，觀察心電圖變化；定期抽查監(jiān)測(cè)心肌酶和肌鈣蛋白變化（2）迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢，及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用藥物。用藥后注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、出血等副作用及藥物的療效（3）穩(wěn)定病人的情緒（4）病人急性期臥床休息，病情穩(wěn)定后有計(jì)劃地進(jìn)行活動(dòng)，告之活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)2021/10/1014病例介紹2021/10/1015病人基本資料姓名：王化龍性別：男年齡：62歲民族：漢籍貫：湖北羅田文化程度：高中婚否：已婚入院方式：步行入院時(shí)間：2010—06—14主訴：陣發(fā)性胸痛一月2021/10/1016現(xiàn)病史

患者一月來(lái)每于清晨無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)絞痛，伴心慌、胸悶、頭昏、黑朦、乏力、惡心、嘔吐，無(wú)呼吸困難、左臂放射痛，持續(xù)1分鐘左右，服用擴(kuò)管藥（具體不詳），癥狀可緩解，患者于昨晚再發(fā)2小時(shí)，性質(zhì)與之前相似，目前患者為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門(mén)診擬“胸痛待查:CHD?”收入院。起病來(lái)，患者精神睡眠食欲可，小便正常，大便感里急后重，體力體重?zé)o明顯改變。2021/10/1017既往史

既往有慢性支氣管、胃病、高血脂、膽囊炎、頸椎病史，有吸飲酒煙時(shí)20余年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、藥物過(guò)敏、外傷、手術(shù)史和遺傳史。2021/10/1018食欲：可排便：小便正常，大便感里急后重皮膚黏膜：未見(jiàn)出血點(diǎn)，無(wú)黃染活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)：體力無(wú)明顯改變認(rèn)知與感知：正常護(hù)理評(píng)估（一）2021/10/1019

護(hù)理評(píng)估（二）營(yíng)養(yǎng)與代謝：正常自我概念：良好角色與關(guān)系：家庭和睦，社交正常價(jià)值與信念：無(wú)宗教信仰對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：部分認(rèn)識(shí)對(duì)健康的需求：有需求2021/10/1020Bp:120/80mmHgR:20次/分

P:63次/分T:36.5°C患者神志清楚，全身皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干啰音，心率63bpm，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。生命體征與一般情況2021/10/1021血常規(guī)：陰性大小二便：陰性生化常規(guī)：陰性心梗三項(xiàng)：陰性凝血功能：活動(dòng)度（PT-act）147.4↑心臟彩超：陰性心電圖：陰性HOLTER示：竇性心律，偶有室上性早搏、室早。輔助檢查2021/10/10222021/10/1023口服藥：拜阿司匹林0.1gqd波立維75mgqd雅施達(dá)4mgqd來(lái)適可40mgqn萬(wàn)爽力20mgtid倍他樂(lè)克25mgbid合心爽30mgbid依姆多60mgqd(自備）

治療（一）2021/10/1024靜脈藥:豐海能250ml+諾新康40mgivdripqd0.9%NaCl250ml+青霉素800萬(wàn)Uivdripqd欣維寧100mliv5ml/h泵入治療（二）2021/10/1025護(hù)理診斷（一）

胸痛（6月14日11AM）

——與心肌缺血有關(guān)2021/10/1026觀察和詢(xún)問(wèn)胸痛的誘因、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、以及胸痛前后脈搏、呼吸、血壓和心電圖的變化助病人平臥休息，保持病室的安靜指導(dǎo)家屬給予患者清淡飲食，少量多餐發(fā)作時(shí)遵醫(yī)囑給予硝酸甘油1mg舌下含服穩(wěn)定病人情緒，耐心講解其病情，引導(dǎo)、平息其焦慮的情緒健康宣教：口服藥、靜脈藥的作用和不良反應(yīng)，以及病人相關(guān)檢查結(jié)果的意義護(hù)理措施（一）2021/10/1027護(hù)理評(píng)價(jià)（一）6月19日9AM患者未訴胸痛2021/10/10282021/10/1029護(hù)理診斷（二）知識(shí)缺乏（6月15日11AM）

——病人不能合理安排休息與活動(dòng)，情緒與飲食不當(dāng)，不了解疾病過(guò)程與治療的關(guān)系2021/10/1030護(hù)理措施（二）觀察病人活動(dòng)與休息、心理及飲食狀況囑病人不適應(yīng)臥床休息，告知患者日常生活中應(yīng)攝入低熱量低脂低鹽飲食、避免過(guò)飽向病人講解體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒等均是心絞痛的誘因，生活中應(yīng)避免向病人解釋治療、休息、勞累、情緒變化及飲食對(duì)本病的預(yù)后關(guān)系2021/10/1031護(hù)理評(píng)價(jià)（二）6月16日9AM患者初步了解心絞痛及活動(dòng)、飲食和情緒的注意事項(xiàng)，配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理2021/10/1032護(hù)理診斷（三）有出血及并發(fā)癥的危險(xiǎn)（6月17日10:10AM）

——與介入手術(shù)有關(guān)2021/10/1033護(hù)理措施（三）介紹支架手術(shù)的注意事項(xiàng)，建議其與同種經(jīng)歷的病友交流遵醫(yī)囑行心電血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察神志、視力、心率、心律、體溫、血壓變化及傷口有無(wú)滲血，出血及皮下腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，二便的顏色術(shù)后平臥72小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，術(shù)側(cè)手腕壓迫

6小時(shí)，Q2小時(shí)減壓術(shù)后鼓勵(lì)病人飲水500ml左右；攝入低鹽低脂，易消化，不含高VitK的食物，如綠茶、西蘭花、菠菜、牛肝、包心菜術(shù)前術(shù)后均使用靜脈留置針，囑病人不用硬物或尖物剔牙、挖鼻孔、挖耳道；用軟毛牙刷刷牙；不要擦傷、劃傷等2021/10/10346月22日9AM患者無(wú)出血和冠脈急性閉塞、再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)（三）2021/10/1035護(hù)理診斷（四）有感染的危險(xiǎn)（6月17日10:10AM)

——與介入手術(shù)有關(guān)2021/10/1036護(hù)理措施（四）Q4h測(cè)量體溫一次，準(zhǔn)確繪制體溫曲線術(shù)后第一天觀察傷口有無(wú)滲血，外敷料是否干燥，為病人消毒傷口，更換傷口敷貼。告知患者保持敷貼的干燥，若有滲血及時(shí)告之醫(yī)護(hù)人員遵醫(yī)囑給予0.9%NaCl250ml+青霉素800萬(wàn)Uivdripqd2021/10/10376月22日9AM患者無(wú)感染發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)（四）2021/10/1038護(hù)理診斷（五）有異常排便的可能（6月14日10:30AM)

——病人大便感里急后重2021/10/1039護(hù)理措施（五）了解患者的心理狀態(tài)和排便習(xí)慣，耐心指導(dǎo)和解釋囑患者多攝入蔬菜、水果、粗糧等高纖維素食物，多飲水指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，不隨意使用緩瀉劑及灌腸等方法根據(jù)個(gè)人胸痛情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，增加腹肌力量，促進(jìn)排便2021/10/10406月20日9AM患者排便正常護(hù)理評(píng)價(jià)（五）2021/10/1041健康指導(dǎo)（一）1.告訴病人引起心絞痛的可能誘因，改變個(gè)性，克服不良情緒；合理安排休息與鍛煉，避免勞累，保證充足睡眠，節(jié)制一些不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如快步登樓、迎風(fēng)行走、追趕車(chē)船2.注意保暖，避免寒冷刺激；預(yù)防感冒，積極預(yù)防并控制感染3.積極防治高血脂癥2021/10/1042健康指導(dǎo)（二）4.規(guī)律進(jìn)食，少量多餐，避免暴