VTE防治護理手冊

VTE防治護理工作手冊一、VTE的預(yù)防措施警示標識：中高危患者在床邊醒目位置放置VTE警示標識。環(huán)境：保持病室安靜、整潔，空氣清新，使患者保持良好的精神狀態(tài)?；A(chǔ)預(yù)防：1、術(shù)中和術(shù)后適度補液、飲水、避免脫水；2、避免久站久坐，禁止胭窩及小腿下單獨墊枕；3、改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂；4、規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液；5、早期活動，盡早下床；（1）被動運動對于因疾病原因或手術(shù)要求等雙下肢不能自主活動的患者，為患者行被動踝泵運動（2）主動運動臥床、清醒后或麻醉作用消失后，指導(dǎo)患者主動踝泵運動物理預(yù)防：遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置，以加速血液回流，防止血液瘀滯。1、梯度壓力襪（1）準確測量腿部尺寸。步驟如下：腳后跟到臀彎的長度、小腿肚圍長、腳后跟到膝蓋彎的長度（膝長型）、大腿根圍長。（2）根據(jù)尺寸選擇對應(yīng)型號的梯度壓力襪。（3）可以24小時連續(xù)使用，能有效增加靜脈回流，減少血流在小腿的瘀滯，是一種非常安全、方便、非侵入性的預(yù)防方案。護士應(yīng)注意根據(jù)患者情況注意查看梯度壓力襪穿戴是否正確，肢體血運情況。2、間歇性充氣加壓裝置從足、小腿、大腿序貫加壓，使血流增加200%-240%,臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵，頻率為30分鐘／次，1~2次／日。物理預(yù)防的禁忌癥：充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴重水腫、下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎、肺栓塞、下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴重動脈硬化、其他缺血性血管病變及下肢嚴重畸形。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，加強用藥護理。對有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險的利弊。健康宣教：1、基本宣教：戒煙戒酒，適當飲水，保證充足的液體入量；衣服、鞋襪不要太緊，防止患者血栓凝聚。2、飲食指導(dǎo)：飲食宜清淡，忌食油膩、肥甘、辛辣等食物。指導(dǎo)患者多食富含膳食纖維的新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。3、活動指導(dǎo)：加強肢體被動活動，對偏癱和自主活動不便的病人，行足踝關(guān)節(jié)屈伸被動運動。手術(shù)病人術(shù)前充分評估，做好患者的健康宣教，術(shù)后按照基礎(chǔ)預(yù)防內(nèi)容指導(dǎo)患者進行預(yù)防鍛煉。4、用藥指導(dǎo)：用藥前了解患者有無出血性疾病，指導(dǎo)患者正確服藥；服用抗血栓藥物的患者，指導(dǎo)其刷牙時動作要輕柔，避免摳鼻，防止跌倒等，以避免出血情況的發(fā)生。告知遵醫(yī)囑服藥的重要性，不要擅自增加或停用藥物，以免形成血栓或繼發(fā)出血。5、心理指導(dǎo)：潛在的VTE風(fēng)險使患者焦慮，物理預(yù)防、藥物預(yù)防產(chǎn)生的治療費用使其急躁，針對不同患者的心理需求，采用心理疏導(dǎo)等方法，消除其不良心理，詳細介紹DVT病因、治療方案、預(yù)后及注意事項，有條件時組織病友會提供現(xiàn)場交流，減輕患者心理壓力。6、出院指導(dǎo)：告知患者出院后3~6個月門診復(fù)查，若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛或出血現(xiàn)象，請盡快就醫(yī)。7、隨訪管理：對出院的VTE患者以及出院時VTE風(fēng)險高?；颊叱鲈汉?個月、6個月、12個月進行隨訪。二、VTE的護理措施一般護理1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于疾病的康復(fù)。2、為防止出血，減少穿剌次數(shù)，穿剌后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿剌后壓迫10?15分鐘。3、注意觀察患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑（髕骨上緣上15cm髕骨下緣下10cm跟上5cm）,并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。用藥護理1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制劑均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用止血帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。硫酸鎂濕敷的處理50%硫酸鎂溶液為高滲溶液，局部濕敷可產(chǎn)生高滲透壓，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的。適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。1、保持硫酸鎂配置濃度正確，以保證硫酸鎂的滲透作用。2、硫酸鎂用量要足量，以保證有效接觸面積。3、硫酸鎂外敷過程中，應(yīng)嚴密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點周徑測量，以髕骨上緣上15cm髕骨下緣下10cm測周長，以觀察外敷效果。4、加強皮膚護理，濕敷完畢后，及時清洗局部皮膚，避免局部刺激。梯度壓力襪及彈力繃帶的使用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用梯度壓力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿梯度壓力襪應(yīng)在每日早晨起床前進行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體10分鐘,使靜脈血排空，彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除，應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。溶栓護理1、注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，盡量減少穿刺次數(shù)，拔針時局部壓迫5?10min。2、療效觀察：用藥后每2卜觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報。3、并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士，同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。4、溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑按要求滴注。5、觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。肺栓塞的觀察血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1?2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1?2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。深靜脈血栓應(yīng)急處理流程&現(xiàn)病情，評估患者血栓情況患者出現(xiàn)呼吸困難、

咳血、休克、低血壓

言，懷疑PE形成,患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等懷疑DVT形成D二聚體，肺部CT等

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